本病例来医院
异物穿透引起的颅内损伤易继发血管损伤、感染、癫痫和脑脊液渗漏，导致高致残率及死亡率。大部分穿透性脑损伤（PBI）由锐性或钝性物体造成，从小刀、剪刀到筷子不等。然而，目前为止，螺丝刀导致PBI还鲜有报道。
螺丝刀导致的PBI往往病情危重，且易被忽视。首先，由于它们的长度和螺旋力，刚性螺丝刀的尖端穿透颅骨后以进入点为轴心转动，这种旋转力引起螺旋形的颅内损伤远比皮肤表面的损伤严重得多。第二，拔出螺丝刀后仅遗漏小的入口伤，严重的颅内损伤可能被忽视。因此，治疗由螺丝刀引起的贯穿伤是相对复杂的。
在本案例中，我们讨论了一例由螺丝刀引起的颅脑贯穿伤，经治疗后取得良好预后的病例。通过此案例，我们总结一些了针对PBI的术前检查、手术干预和术后管理的基本方法。
病史摘要：
一位54岁女性患者，在工地由于螺丝刀致伤头部伴意识丧失1小时被送来我院急诊。她同事解释了受伤经过，她在工厂工作时受到意外脱落的电动螺丝钉的伤害，螺丝钉从右颧骨穿入颅脑，伤后当场昏迷伴右耳道出血，无呕吐及肢体抽搐表现。来院时由于生命体征不平稳，在急诊室进行了气管插管。
检查
患者入院时格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）为3分，查体可见螺丝刀从右颧部一个1*1cm的伤口部分穿入颅脑，患者左侧瞳孔5mm，光反射消失，右侧瞳孔3mm，光反射迟钝，右耳道有出血，未见其他合并伤。CT扫描显示金属异物从右颧骨穿入，贯穿右侧颞骨、岩骨、中颅底、后颅窝及左侧枕骨。CT扫描同时也显示了左侧小脑挫伤及蛛网膜下腔出血。
治疗
患者被紧急送往手术室，术前给予广谱抗生素静滴。患者取仰卧位，以伤口为中心做6cm长的直切口，切开皮肤及皮下组织，暴露颧弓，略扩大刺入处骨孔，稍松动后取出刺入的螺丝刀，创道出血不多，予生理盐水反复冲洗后，严密止血后封闭伤口。再次进行脑CT扫描显示原螺丝刀穿刺道未见明显占位效应的血肿，左小脑挫伤伴出血，量约15ml，明显压迫第四脑室和脑干，脑室内积血。随后立即行右侧脑室额角穿刺引流脑脊液，术中测脑脊液压力为mm水柱，引出引流管并缝合头皮。重新摆体位至俯卧位行后颅窝血肿清除手术，沿中线做一长约16cm的手术切口，然后分离皮肤和肌瓣，暴露颅骨，从枕骨取约6cm×5cm的骨瓣，清除血肿及挫伤的脑组织，缝合硬脑膜。术后返回神经外科重症监护室（NICU）进行术后管理。
术后管理
术后第2天复查脑CT显示后颅窝残留部分血肿，未见明显占位效应。放置的脑室外引流管持续引流脑脊液，在降低颅内压的同时预防梗阻性脑积水。然而，患者持续性昏迷，GCS为4/15，并发肺部感染。遂进行气管切开术以畅通气道并帮助控制感染。同时，患者接受了持续2周的广谱抗生素治疗。应用丙戊酸钠预防创伤后癫痫发作。患者经抗感染、神经营养、维持内环境及其他对症支持治疗后未发生其他严重的并发症。
患者的GCS评分在术后第42天改善至12分。复查脑CT扫描提示血肿基本吸收，未见明显脑积水表现，预后良好。术后2个月患者出院。随访6个月未见明显神经功能障碍，生活自理，无癫痫发作。
讨论
由异物导致的PBI不如闭合性颅脑损伤普遍，但通常预后较差。到目前为止，没有针对这种损伤的标准化治疗，因为不同的损伤模式导致的颅脑损伤类型不同。然而，一些常规的治疗原则可以应用于大多数情况，进而改善患者的预后。
首先是术前检查。
颅脑CT是穿透性脑损伤最敏感的成像模式，可以确定骨和脑实质的损伤程度，制定手术方案。如怀疑颅内血管损伤，需要CTA评估血管条件，比如是否发生外伤性动脉瘤，这可能在PBI后短时间内出现。
其次是手术治疗。
在这个病例中，患者GCS评分低至3分，这归因于2点：1）由螺丝刀引起的PBI的本身的特点。2）患者在早期即出现后颅窝血肿，血肿压迫脑干，这导致了患者生命体征的紊乱。然而，及时有效的手术干预可能使患者有较好的预后。
通常，对于这种损伤外科手术干预的目的是：1）去除颅内异物及损伤部位周围伴随的坏死组织。建议将异物沿其轨迹以最小的创伤移除。2）尽量清除由损伤引起的有明显占位效应的血肿。3）确保硬脑膜缝合严密，并防止脑脊液漏。
第三是术后管理。
1）建议在第一周预防性使用抗生素和抗癫痫药物。在这例患者中，由于深层穿透和肺部感染，我们延长了抗生素的使用时间。
2）对于术后昏迷和肺部感染的重症PBI患者，及时的气管切开能畅通气道，有助于呼吸道的管理，预防慢性缺氧对脑组织的损伤。3）术后影像学复查和随访对于评估并发症的发生很重要，如肺部感染，迟发性颅内血肿、创伤后脑积水，尽量做到及时发现及时处理。
然而，在这个病例报告中仍然有一些不足。首先，该患者头部异物为金属，不能进行磁共振成像。同时，由于CT成像伪影明显，CTA和三维重建难以确定金属异物和颅内血管或颅骨之间的关系。其次，患者到达急诊时的GCS评分仅3分，生命体征不平稳，一侧瞳孔大，无光反射，出现脑疝表现。因此，需要立即手术减压，未能在术前完善全脑血管造影，进而无法明确颅内血管的损伤。第三，螺丝刀引起的贯穿道深而长，涉及多个脑叶，这使得彻底清创相对困难。因此，它可能导致异物碎片或坏死组织的残留增加感染风险。
总结
本例由螺丝刀引起的颅脑贯穿伤有它的特殊性。患者能取得相对良好的预后是神经创伤团队和多学科合作的结果，使得我们在这个具有挑战性的病例中获得了积极的治疗效果。
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