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第天
上一本书《临床诊疗指南》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床技术操作规范》疼痛学分册。
第3章神经阻滞疗法
八、斜角肌肌间沟入路--臂丛神经阻滞术
(1)肩部及上臂手术麻醉。
(2)上肢外伤、骨折、肿瘤引起的疼痛、肩臂软组织痛、肩周炎、肩手综合征、血管性疾患、带状疱疹后遗神经痛的除痛治疗及术后镇痛。
(3)用于中枢性或末梢性上肢疼痛的鉴别诊断。
(1)穿刺部位畸形、感染或肿瘤。
(2)肺气肿或呼吸功能不全。
(1)体位：去枕仰卧位，头偏向对侧并略后仰，手臂放松半贴身旁。
(2)体表定位：先令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘可触摸到一条小肌肉即前斜角肌，在前斜角肌外缘还可摸到另一条小肌肉为中斜角肌，在两肌肉之间仔细触摸可触到一凹陷的问隙，既是前、中斜角肌肌间沟，当患者头部偏向对侧时该肌间沟的走向多与颈外静脉走向一致。
术者以左手示指沿肌间沟下移，直至触及锁骨下动脉搏动，同时向沟内重压，可诱发患者手臂麻木和异感，即证实定位准确。再从环状软骨水平（相当颈6水平）向后画一水平线，与肌间沟相交点，即为穿刺点。
(3)戴无菌手套，常规消毒皮肤，穿刺点做局麻皮丘。
(4)采用长5cm，7号穿刺针。
(5)术者右手持穿刺针，从穿刺点垂直刺人皮肤后，取向对侧脚跟方向（向内、向后、向下）进针，一般进针2cm左右常可引发异感出现，固定好针头，回抽无血、无液、无气后即可注药，注药时也可用手指压迫穿刺点上部的肌间沟以使药液向下方扩散，阻滞完全。如进针至3cm时或触及横突而仍无异感时，不可再进针，（除非病人过胖）应退针至皮下调整方向重新穿刺。
(6)采用神经定位刺激器进行穿刺时，（采用特制的绝缘穿刺针，仅针尖放电）当针尖接近臂丛神经时，可诱发肱二头肌收缩抽动（说明针尖抵达臂丛上干或外侧束部分附近）其抽动的强弱取决丁针尖与臂丛神经的远近，即针尖越接近臂丛神经，肱二头肌抽动越强，注药后阻滞效果越完全。该法无神经损伤之虑，使用安全，且客观指标明确，无需患者诉说异感出现与否，提高了穿刺的成功率。
(7)药物及用量：
①麻醉：2%利多卡因10ml+0.75%罗哌卡因10ml，不加肾上腺素，注射20ml左右即可。
②疼痛治疗：0.5%利多卡因10ml+维生素B～μg，急性期可加地塞米松5mg或曲安奈德10～20mg。
(1)该方法容易掌握，效果确实，可用较少的麻醉药获得满意的阻滞效果，比较安全，发生气胸机会较少。
(2)不宜双侧同时阻滞。
(3)该法可获得肩臂部和桡侧满意阻滞效果，但尺神经存在起效延迟或不完善的不足，有时需增加药液容量才能阻滞完全。
(4)穿刺时应注意迸针不要呈水平方向，不可垂直于椎体，进针亦不可过深，掌握深度不能超过横突深度。否则有误入硬膜外间隙、蛛网膜下腔、损伤椎动脉及误入椎动脉之危险，造成全脊麻、出血、血肿、局麻药中毒等并发症。
(5)膈神经阻滞，多见于肌间沟阻滞，一旦发生应及时给氧或辅助呼吸。
(6)喉返神经阻滞亦较常见，表现声音嘶哑、失音。多为用药量较大有关。
(7)星状神经节阻滞出现Horner’s征，一般无需处理。
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