01
舟骨骨折
腕舟骨骨折在腕部骨折中最为常见，约占所有腕部骨折的60%,多见于年轻男性。由于早期漏诊、误诊导致的舟骨骨折骨不愈合占总数的40%。造成舟骨骨折的原因很多，最常见的是摔倒时手腕骨伸位着地。舟骨连接着远近排腕骨，周围有韧带固定。当跌倒时，腕关节极度背伸位着地，舟骨受远近排腕骨的挤压，成为应力集中点，背伸位时，舟骨近侧端被固定在桡骨关节面凹内，腕关节进一步向背伸运动，桡骨茎突的背侧缘撞击舟骨，身体的部位取决于腕骨伸后其桡偏的程度。腕关节越桡偏，骨折更趋向发生在舟骨近端，反之，侧骨折更趋向发生在舟骨远端。过度尺偏时，容易产生结节部撕脱。(一)临床表现与诊断一般都有明显的外伤史，骨折常见临床表现是腕关节活动疼痛，腕背伸和桡偏时尤为明显。腕关节活动范围受限，由于舟骨是关节内骨，腕关节韧带致密，故单纯的舟骨骨折不会出现明显的腕关节肿胀。查体时可见“鼻烟窝”肿胀，有压痛。一些舟骨骨折还可有舟骨结节处的压痛。有研究表明结合“鼻烟窝”压痛和舟骨结节压痛用于舟骨骨折诊断时敏感性较高。临床上大多数的患者多没有明显的拇指轴向叩击痛。舟骨骨折诊断通常依靠病史、体验和X线检查。腕关节活动受限、疼痛、“鼻烟窝”肿胀和压痛都是舟骨骨折的典型表现，但不具有特异性，因此诊断主要依靠辅助检查。临床最常用的检查方法是X线检查，一旦出现骨折线，即可确诊，但部分舟骨骨折早期X线变现不明显初次X线检查的假阴性率较高。对怀疑舟骨骨折但X线检查阴性的患者可以进行CT检查，由于横断面扫描时和骨折平面平行，而扫描呈有一定厚度，也可能会造成漏诊，因此通常进行腕关节冠状面和矢状面的扫描，必要时也进行长轴面的扫描。诊断腕骨骨折方面MRI有优于其他的诊断方法。相信号减低，T2相信号增加提示有新鲜骨折存在相高信号是新鲜骨折的特征。(二)治疗1.治疗方法的选择舟骨约80%的表面均为关节软骨覆盖，因此，舟骨骨折多为关节内骨折，骨折的治疗应遵循解剖复位，稳定固定，尽可能早期进行功能锻炼的原则。2.新鲜无移位的稳定骨折保守治疗的最佳适应证主要包括舟骨远极、腰部的新鲜无移位的稳定骨折。对于这类骨折，采用管形石膏固定是公认有效的治疗方案。管型石膏远端应至远侧掌横纹近端拇指固定在对掌位，石膏应超过掌指关节。但腕关节制动的位置有争议，解剖研究发现：腕关节屈曲时骨折块向背侧分离，而背伸时骨折块在掌侧产生挤压力，因此，解剖研究建议最佳的维持骨折位置时腕背伸25°~30°,桡偏°,前臂中立位。固定时间通常为10~12周多数骨折能够愈合，X线证实后即可去除石膏开始功能锻炼。如果超过12周仍没有愈合征象应考虑手术治疗。3.延迟就诊的无移位稳定的舟骨骨折治疗上可首先考虑试行石膏制动，制动时间可延长至20周，石膏固定期间应定期复查，稳定的腰部骨折采用石膏固定后可愈合，但时间约为急性骨折愈合时间的2倍，若20周后仍没有愈合征象应考虑手术治疗。4.有移位不稳定的舟骨骨折多需要通过手术治疗进行稳定的固定。切开手术的入路可采用掌侧或背侧入路，其中掌侧入路可减少骨外血管的损伤。显露舟骨，解剖复位后进行固定。内固定物可用克氏针、螺钉、U形钉等。经皮置入无螺帽加压空心螺钉内固定治疗无移位或微小移位舟骨骨折的手术方法，具有软组织损伤小骨折愈合时间缩短，患者更快恢复运动和工作等优点。手术入路包括掌侧入路(从远极向近极顺行置入内固定物)和背侧入路(从近极向远极顺行置入内固定物)。掌侧入路较早报道，最适于舟骨腰部横形骨折。背侧入路虽报道相对较晚但对于近极骨折或腰部斜形骨折具有独特优势。以下是笔者近年来治疗有移位不稳定舟骨骨折常用的内固定方法(图1~图5)。5.舟骨骨折不愈合不愈合是指创伤后个月时仍没有愈合的表现。目前对于舟骨骨折骨不愈合，有延长石膏制动时间、附加或不附加内固定的植骨、部分或全部舟骨切除、假体置换、腕骨间融合、全腕关节融合等，但最常见的仍是植骨术，仍然以取皮质骨和松质骨植骨为治疗金标准。(1)植骨术：掌侧入路显露舟骨后，行开窗刮除坏死组织，取对侧髂骨松质骨植骨，两枚克氏针沿长轴固定，开窗处取皮质骨填补后进行克氏针或螺钉内固定，术后长臂石膏固定6~8周可获得了90%以上的愈合率。舟骨不愈合患者骨折块之间已完全没有任何连接、有假关节形成、舟骨掌屈成角、骨质吸收、骨块缩短、与月骨分离导致腕关节不稳定，晚期出现关节炎改变。手术的目的是纠正掌屈成角，填充缺损的空间并重建稳定性，防止出现关节炎，减轻疼痛。植入大小合适的新鲜骨块能满足上述要求。在舟骨骨折骨不愈合治疗过程中，通常都需要稳固的内固定。2枚平行的克氏针的稳定性仍不如加压螺钉;但是，螺钉占据更大的舟骨内部空间，减少骨与骨接触面积，植骨量也不如克氏针内固定。尽管如此，螺钉内固定的骨折愈合率仍较克氏针高。舟骨不愈合患者骨折块之间已完全没有任何连接，有假关节形成、舟骨掌屈成角、骨质吸收、骨块缩短、与月骨分离导致腕关节不稳定，晚期出现关节炎改变。手术的目的是纠正掌屈成角，填充缺损的空间并重建稳定性防止出现关节炎，减轻疼痛。植入大小合适的新鲜骨块能满足上述要求。(2)部分或全部舟骨切除：临床上常用的方法是切除舟骨近端骨块，以牺牲少部分舟骨来获得腕关节活动的恢复，术后固定2周，腕关节功能迅速恢复。但应严格掌握此手术的适应证：近端骨折块小于舟骨的1/4;近端骨折坏死、粉碎或严重移位;植骨术失败;桡骨茎突处出现关节炎改变。(3)桡骨茎突切除：桡骨茎突切除本身对舟骨骨折不愈合的治疗价值不大，但当桡腕关节出现关节炎改变并局限于舟骨窝处时，行植骨术或近端骨块切除术时应同时行桡骨茎突切除。对于一些合并严重的桡舟关节炎，但近端骨块尚未塌陷的老年患者，可单独行桡骨茎突切除术来缓解疼痛。行切除术时，切除范围应包括整个与舟骨相关节的部分，术后将前臂用功能位石膏固定周后开始功能锻炼。(4)近排腕骨切除：近排腕骨切除适合于腕关节退行性变且仅累及舟骨和月骨表面的患者通常切除舟骨近端骨块、月骨、三角骨，可以保留舟骨远端骨块，使拇指更稳定，但同时应将桡骨茎突切除，以使，拇指充分活动时大多角骨与桡骨茎突不会碰撞。术后石膏固定2~3周。(5)局限性腕骨融合：局限性腕骨融合，切除或不切除舟骨，最常见的方法是舟骨-大多角骨-小多角骨融合。(6)全腕关节融合：对于一些长期舟骨不愈合，其他手术失败，合并有严重的腕关节炎的患者，全腕关节融合时最好的解决疼痛并能重返重体力劳动方法，但会牺牲腕关节的活动度。腕关节多固定在背伸20°位，并使第3掌骨干的长轴和桡骨干的长轴一致，这一位置有利于握拳。融合方法有多种，包括传统的取髂骨植骨，石膏外固定，但固定时间较长，还有一些植骨后运用螺钉、U形钉、斯式针固定也获得了成功。除了传统的取髂骨植骨外，还有取桡骨远端松质骨近排腕骨切除用于植骨，近年来有报道应用加压钢板固定桡骨、腕骨和第3掌骨来固定腕关节，也取得了较好的效果。(7)关节镜微创手术：关节镜技术以更小的创伤取得根精确的腕关节内骨折复位，同时有更少的并发症及更高的骨折愈合率，关节镜(螺钉内固定)术后只需要石膏固定4周，石膏拆除后即可进行腕关节主动运动，能获得早期的功能锻炼与康复。02
三角骨骨折
是继腕舟骨和月骨骨折之后最常见的腕骨骨折，多伴发腕关节其他结构的损伤。三角骨骨折多发生在腕关节过度背伸和旋转暴力后，发生机制和月、三角骨分离相同。骨折有时可发生移位，远侧骨折端与月骨周围的腕骨一起向背侧移位，而近侧端与月骨的对应关系不变，称为经三角骨、月骨周围脱位。在腕关节过度背伸和尺偏过程中，钩骨或尺骨茎突可与三角骨发生撞击，由此可导致三角骨背侧部骨折，尤其是尺骨茎突较长时更易发生。有时，三角骨骨折也可为直接暴力所致。三角骨掌、背侧有众多的韧带附着，剧烈和过度的关节运动可使其张力剧增，由此可导致三角骨掌、背侧撕脱骨折，在临床工作中很常见。临床表现为腕关节尺侧半肿胀、疼痛和压痛，运动受限。腕关节常规体位X线平片检查可见三角骨有骨折线存在，背侧的骨折在侧位线片上影像最清楚，但有时不易与月骨后极骨折相区别。如临床怀疑有骨折，而X线平片检查无阳性发现者，可做体层摄影或CT检查，以消除骨影遮掩效应的影响，进一步明确诊断。(图6)治疗对无明显移位的横形骨折，可予以短拇人字管形石膏即可。4~6周后去除固定，开始功能锻炼。撕脱骨折虽常有不愈合发生，但少有不适症状，更无缺血坏死发生。如疼痛较重，可用石膏托或腕支具制动3~4周(图7)。仍有不适症状者，可做撕脱骨片切除术。并发移位或脱位的骨折，可予闭合复位并采用管形石膏外固定。闭合复位失败者可行切开复位内固定。03
豌豆骨骨折
豌豆骨骨折多为直接暴力所致，如滑倒坠落时腕呈背伸位豌豆骨直接触地常可导致自身骨折。腕关节强力背伸时，尺侧腕屈肌会剧烈收缩以抗衡暴力作用维持关节的稳定，可导致豌豆骨撕脱骨折。除了骨折之外，在直接或间接暴力的作用下，豌豆骨关节也可发生脱位或半脱位。豌豆骨骨折后常有该处疼痛和压痛。有时可有尺神经嵌压的症状。腕关节前后斜位与腕管位线平片可显示骨折线的存在。X线平片检查还应包括后前正位和侧位投照，以明确有无并发损伤存在。正常的X线片显示在腕关节为中立位时，豌豆骨关节间隙通常宽2~4mm,豌豆骨与三角骨关节面相互平行，即使不平行，其夹角也不会大于15°;下列情况应考虑存在有豌豆骨半脱位：①豌豆骨关节间隙大于4mm。②豌豆骨、三角骨关节面不平行，夹角大于20°。③豌豆骨远侧部或近侧部与三角骨重叠区超过关节面的。为诊断准确，可做双腕对比检查(图8)治疗用石膏托将腕部固定于稍屈曲位，以减少尺侧腕屈肌对骨折的牵拉，直至骨折愈合。极少数患者可发生骨折不愈合，留有局部疼痛和压痛，尤其是在强力握物时。对此，可做豌豆骨切除。方法是以豌豆骨为中心做S形切口，注意保护尺神经血管束，纵行切开豌豆骨上的韧带和肌腱，显露和切除豌豆骨，然后修复软组织结构。术后固定体位同上，4周后开始功能锻炼。戳这里，阅读原文了解更多“疫情情况”预览时标签不可点
