背景
BACKGROUND
肋锁间隙是锁骨中点的深部和后部的肌间隙，位于锁骨下肌和前锯肌之间。肋锁间隙臂丛阻滞起效快，不良反应少，为上肢手术提供了良好的麻醉和术后镇痛。鉴于肋锁间隙内神经束和腋动脉位置关系,临床上使用少量的局麻药和单次注射即可实施有效阻滞。
在既往的研究中，应用于肋锁间隙臂丛阻滞的局麻药物浓度、种类、容积不尽相同。在近期一项研究中报道，90%患者产生有效阻滞所需含有肾上腺素的1.5%利多卡因中位有效容积为35ml。然而利多卡因作为短效局麻药，不适合实施长时间麻醉或镇痛。因此在本研究中，作者开展了此项剂量发现研究，探索在实施肋锁间隙臂丛阻滞时，长效局麻药罗哌卡因产生有效阻滞时的中位有效剂量。
研究目的
RESEARCHOBJECTIVES
主要目的
确定50%的患者成功实施肋锁间隙阻滞所需0.5%罗哌卡因的中位有效剂量（ED50）。
次要目的
1.95%的患者有效阻滞所需计算剂量（ED95）、阻滞起效时间（达到最小感觉运动综合评分14分所需的时间）
2.阻滞操作时间（从超声探头接触患者到局麻药注射结束的时间）、穿刺次数、肋锁阻滞过程中的疼痛（用数字疼痛评定量表评估，其中0=无疼痛，10=可想象最严重疼痛）
3.首次抢救性镇痛时间，术后24小时抢救性镇痛药消耗量，以及研究期间（从纳入患者开始到随访期结束，即术后24小时）任何不良事件的发生率。
方法
METHODS
研究设计
单臂前瞻性研究
研究对象
在年9月12日获得伦理委员会批准后，对50名至创伤门诊计划行前臂和手部手术的ASAI或II级，年龄18至60岁，BMI在18至30kg/m2之间的患者，进行资格评估。
排除标准
阻滞部位感染、凝血障碍、脓毒症、BMI大于30kg/m2、局麻药过敏、未控制的高血压或缺血性心脏病、肾或肝功能不全、神经功能缺陷史、锁骨下窝手术史或精神病患者；不理解研究中使用的评分系统的患者；拒绝参与研究的患者。
研究程序
告知患者疼痛数字评分量表（0到10，其中0=无疼痛，10=可想象的最严重疼痛）以及使用患者自控镇痛（PCA）泵的技术。手术当天，患者被转运至手术室，监测心率、无创血压、心电图、血氧饱和度和体温。采用仰卧位，开放静脉，患侧手臂外展90°。在患者背部肩胛间放置软垫，头稍转向对侧。
阻滞给药技术
患者在阻滞期间不接受静脉镇静或镇痛。超声探头先放在锁骨中三分之一的头端。随后，探头从锁骨下缘向尾端移动，直到滑出至锁骨下内侧窝。在这里，可以看到腋动脉和静脉的第一部分，探头头侧轻轻地向肋锁间隙倾斜。超声图像经过优化，可以清晰地看到臂丛神经的三束紧靠腋动脉，位于锁骨下肌下方。出现头静脉或胸肩峰动脉则表明针插入肋锁间隙的远端，注意避免这种情况。超声窗口可清楚看到三束均位于腋动脉旁、锁骨下肌下方，为最佳穿刺视图。
用2到3ml的1%利多卡因浸润皮肤，采用平面内技术从外侧向内侧插入22G神经阻滞针，始终可以看到锁骨下肌。针通过外侧和后侧束之间的间隙，至内侧束，朝向三束的中心。如果针尖位于神经丛中央，则认为位置正确。技术注射终点是在三束的中心注射局麻药。
使用小样本上下顺序分配研究设计的二元反应变量来确定局麻药（0.5%罗哌卡因）量。第一个患者接受了26ml的0.5%罗哌卡因。在阻滞成功（最小感觉运动评分为14分）后，下一位患者的局麻药量减少2ml，但如果阻滞失败，则下一位患者的局麻药量增加2ml。为避免局麻药毒性，本研究使用的0.5%罗哌卡因容积不超过40ml。
阻滞评价
研究过程中，记录：
1）阻滞操作时间（从超声探头接触患者到局麻药注射结束的时间）；
2）操作相关疼痛程度（0=无痛；10=可想象的最严重疼痛）；
3）针需要重新定向或撤回至少10mm被记录为一次“额外穿刺”。在本研究中，针尖在目标部位的可见度是决定穿刺次数的最重要因素。其他因素包括超声波束与针轨迹的夹角、针的方向和皮下脂肪。
4）局麻药注射后，观察者每5min评估一次感觉和运动阻滞，从注射后5min开始，直至30min。采用冷试验，在正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经分布区评估感觉阻滞程度，并用三点量表进行分级，其中0表示无阻滞，1表示镇痛（患者能感觉到触摸，而不是冷），2表示麻醉（患者感觉不到触摸）。使用三点量表，对正中神经（拇指对掌）、桡神经（拇指外展）、尺神经（拇指内收）和肌皮神经（旋后和旋前肘部屈曲）的分布区测试运动阻滞程度，其中0表示正常运动，1表示轻瘫，2表示无运动。综合感觉运动评分最高为16分。14分以上被认为阻滞成功。如果最低达到14分，外科医生能继续进行手术，而不需补充静脉麻醉药、局麻药浸润或全身麻醉，则认为手术麻醉是成功的。
5）阻滞起效时间，即达到最低感觉运动综合评分14分所需的时间。如果30分钟后综合感觉运动评分仍低于14分，则认为阻滞失败。
阻滞失败
对于肋锁间隙阻滞失败的患者，按照标准技术进行全身麻醉。静脉注射吗啡0.1mg/kg镇痛，异丙酚2-3mg/kg直至言语反应消失。静脉注射维库溴铵0.1mg/kg，用于气管插管。应用异氟醚（1-1.3MAC）、60%笑氧混合气体和间断静注0.02mg/kg维库溴铵维持麻醉。
术后疼痛评估和管理
术后24小时对患者进行心率、无创血压和氧饱和度监测。所有患者均连接PCA装置，设置负荷剂量1mg吗啡，锁定时间10min，1h最大剂量为6mg吗啡。记录阻滞成功患者术后0、1、2、4、6、8、12、24h血流动力学参数及疼痛评分。同时记录首次PCA给药时间和患者在24h内接受PCA给药的总次数。出现任何副作用或不良反应，如恶心、呕吐、局麻药全身毒性反应、穿刺入血管、穿刺入胸膜、残余阻滞和持续性神经功能损伤，均作记录。
结果
RESULTS
研究人群及特征
共筛选了50名患者，其中40名符合准入标准并被纳入研究。其中2名患者因仪器故障无法进行超声引导阻滞，被排除，因此共38名患者纳入最终分析（图1）。
▲图1
▲表1
局麻药的半数有效剂量
图2为超声引导下肋锁间隙阻滞的顺序阻滞结果。按照Dixon-Massey上下序贯法确定0.5%罗哌卡因容积ED95中位数为15.3±2.6ml。
▲图2
应用保序回归和偏差校正自举进行敏感性分析得到ED50为13.5ml(95%CI，11.5~15.4ml)，ED95为18.9ml(95%CI，17.9~27.5ml)。如图3所示。
▲图3
如表2所示，在给予18ml以上0.5%罗哌卡因后阻滞有效率超过90%。
▲表2
阻滞特点
平均阻滞操作时间为7.3±1.6min，成功有效阻滞和失败无效阻滞操作时间无显著差异（P=0.）。有效阻滞起效时间为25.0±4.0min。大多数患者（28/38）在肋锁间隙阻滞期间未诉明显疼痛，仅在操作期间有轻微痛感或无痛感。穿刺次数的中位数为1（四分位数间距为1到4）。在63.2%（24/38）的患者中，单次穿刺即可有效阻滞。阻滞成功和失败的穿刺次数无差异（P=0.）。
术后疼痛和抢救性镇痛需要剂量
在纳入研究的患者中，22名获得成功有效阻滞。所有有效阻滞的患者术后24小时内的数字评分量表得分均小于3分（图4）。24小时吗啡消耗量平均值为5.3±1.3mg，首次使用抢救性镇痛药的平均时间为6.3±1.7h，首次使用镇痛药的时间与局麻药量呈中度正相关，Pearson相关系数r为0.（P=0.）。所有患者在干预期间和干预后均未出现任何并发症。
▲图4
结论
CONCLUSION
在本研究中，研究者发现了在实施肋锁间隙臂丛阻滞时，使用0.5%罗哌卡因的中位ED50为13.5ml，ED95计算值为18.9ml。未来需要进一步对其它浓度罗哌卡因和多次注射技术进行剂量对比研究，以增强本研究结果的有效性。
原始文献：Kewlani,A.,etal.().MedianEffectiveVolumeof0.5%RopivacaineforUltrasound-guidedCostoclavicularBlock.Anesthesiology(4):-.
编译：刘配配
排版：赵萌萌
校审：仓静缪长虹
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