残疾鉴定的准确之路
主诉：意外受伤治疗出院后，等到残疾鉴定，可靠吗？
现病史：年10月26日接受了一个残疾鉴定。女性，59岁，年11月2日因交通事故致胸椎9骨折、左膝损伤，年12月23日好转出院。出院后居家，主要卧床休养，但仍一直感左侧腰腿痛，因处于“新冠肺炎防控”医院检查治疗。年6月12日检查胸腰椎核磁共振（MRI）新出现腰椎2骨折，年7月17日行左膝MRI检查“又”发现左膝关节内损伤严重。于年07月23日再次住院，行左膝关节镜手术，好转稳定于年8月3日出院。目前仍感胸背部、左膝疼痛及行走活动受限。交警安排来这边进行伤残等级鉴定及误工、护理、营养、后期治疗费等评定。
既往史：关于鉴定的时机，省司法鉴定协会针对“累及肢体大关节的骨折且明显影响肢体运动功能的”，建议在受伤后－日以后进行鉴定。当事人关节活动并不是“严重影响”，其实可以在90－天以后进行鉴定；时间拖长的原因，除了4月前疫情封闭外，更多是因出院时病历资料记载与鉴定时的伤情并不一致，即出院后“旧伤未决，新伤已加”。不同责任的新旧伤混杂，理赔不可能顺利！
家族史：法医临床司法鉴定，具体到残疾鉴定，既有致残程度分级，又有误工、护理、营养时间评定，还有后期医疗费用的预估。最重要的，还必须针对所有资料按时间顺序进行文证审核，以防因时间太长而夹杂其他致伤或疾病导致的结果，即伤病关系分析。
个人史：年11月2日受伤，住院一月余，按理说外伤的检查基本明确，好转并“提前”出院是因疫情封闭小区，医院照顾生活起居。年4月底解封，外伤已有五月左右。因疼痛未曾消失，无人陪护，于年6月12日门诊复诊伤情出现新的变化，发现腰椎2骨折；未曾住院。年7月17日“发现”左膝关节内损伤严重，关节镜检查及治疗后出院。继续延后三月余，在多方协商后才“委托成功”。反复医院门诊及住院信息，没有证据说明存在新的急诊外伤。体格检查一般情况：人体的损伤修复，看以下几个方面：①损伤程度，损伤严重的直接致命，次之的需要手术修补或输血抢救等，剩下的大多数依赖自我修复。②时间关联，皮外伤1-2周即可，内脏损伤半月以上，伤筋动骨一百天，脑神经损伤可达半年以上。超过对应的时间不能恢复，就叫后遗症，也叫留下“残疾”。③自身状况影响，首先是年龄，越老越不易修复，越小越好恢复；其次是既往疾病，尤其糖尿病的影响大，而既往疾病有时要“伤病关系分析”；剩下的就是医疗的配合了，尤其是居家调养时的康复训练（包括卧床）是否遵医嘱。④医疗干预情况，该手术的不手术或手术出现失误，可以颠覆预后；出院医嘱交代不清楚或不执行，肯定影响预后；忽视定期复诊调整康复也延误恢复。⑤运气，这话说的有点找喷；极少数真说不清为啥不能恢复，也许与年龄及性格相关的折腾有关吧。专科情况：当事人受伤时能行走，腰背部疼痛为主，胸9椎体压缩性骨折，需要卧床4—6周，早期卧床状态下，可因药物作用而迅速缓解疼痛症状，膝关节内部的损伤可被掩盖。后期可先床上非负重锻炼，逐步过渡到扶下床行走，定期复诊查胸椎CT了解骨折愈合情况，指导康复。只要下地行走，膝关节损伤症状一定出现，及时查MRI可以明确。这些，因疫情封闭无法执行。更无语的是，伤者独自居家，具体康复生活应该困难重重，但细节不得而知。这是本次委托证据链最缺失的一环：新的外伤，究竟是如何造成的？
目前诊断
经过多位临床专家与鉴定人讨论，形成了相对完整的证据链及因果分析。
复阅送检年11月5日胸腰段椎体CT片，胸9椎体骨折，椎体稍扁平、椎体压缩程度小于1/3，骨性椎管未受压；年11月12日胸椎MRI片，胸9椎体压缩性骨折，片内腰2椎体未见损伤性表现；年06月12日胸椎、腰椎MRI片，胸9椎体骨折骨性愈合，新见腰2椎体压缩性、粉碎性骨折，压缩程度大于1/3；有粉碎骨块稍向后突入骨性椎管，腰背部皮下软组织水肿。分析腰2椎体压缩性、粉碎性骨折很明显是新鲜骨折表现。其发生原因，一是既往有胸腰椎退变，二是既往的高血压病、Ⅱ型糖尿病易加重胸腰椎骨质疏松，三是长期卧床导致骨质疏松较快加重；可在不经意翻身活动、下床直立行走、剧烈咳嗽等情况下，诱发腰椎骨折。另外，就算摔倒也与行走不便有关；故腰2椎体骨折与车祸伤有间接因果关系。
左膝关节损伤与车祸伤有直接的因果关系。①从受伤时间上分析，左膝关节MRI片和关节镜手术记录，说明损伤发生时间应在MRI检查之前的半年以上。②从受伤机制分析，受伤后的病历记载受伤部位主要为左侧，推断难免损伤左膝关节。③临床早期未能发现的原因，一是伤后主要诉腰背部疼痛，二是膝关节半月板等软组织损伤在膝关节未负重的情况下无明显疼痛症状，三是长期卧床制动，直到下床活动出现症状时才被检查发现。
鉴别诊断
残疾鉴定过程中，病史作假的很少见，这点不同于损伤程度鉴定中病历资料容易与案情记录不一致。尊重病史的同时，伤病关系就是区别的重点了。另外，医疗疏忽也是干扰因素。还有，肇事方的刻意动作，甚至鉴定人的人为偏差也有影响。
腰2椎体压缩性、粉碎性骨折比较严重，如果有新的外伤，那因果关系明确，后期鉴定可按二份做，各负其责即可。当事人坚决否认，加之没有急诊外伤的人证或公证，只能就现有的事实及材料分析因果。这也是鉴定所不敢随意接受委托并反复沟通利益各方，多方协商的原因所在。
膝关节损伤检查的延误，与当事人生活状态相关更明显，后期自行处理不当为主。医院前期是否有疏忽的意义不大。同理，若腰椎骨折为摔倒或其他，膝关节损伤也简单了。
生活无人照顾、体质偏差、疫情封闭、复诊随意、拖拉时间等，是伤情复杂化、事实欠清晰的解释。结论：胸椎骨折未构成残疾；腰椎骨折定十级残疾，损伤参与度为10%-20%；膝关节损伤定十级残疾。误工、护理、营养时间、后期医疗费用，按标准估算。当事人依据鉴定结论和对方协商解决，可能双方都觉得有委屈。鉴定人也觉得心累！因为无客观原因不得拒绝委托。
结合实际鉴定工作的难处，把上面唧唧歪歪一大堆的内容整理并扩展一下，分析几点不准确的原因：1、当事人保存的资料丢失：治疗过程中相关X线、CT片、MRI片，都由病人保存，基本上没见过这些资料完整的！有些关键资料临时再打印或复制是非常困难的（外地就医）。2、病历资料的不规范：入院记录、手术记录（包括有创操作、急诊抢救等）、出院小结等，有些医生的治疗算优秀的，但写的是“睁眼瞎写，前后矛盾”，没办法引用到鉴定中。这类问题鉴定人只有憋出内伤的份。当然，各医院容许复制的内容也是制约。3、客观检查欠缺：要么不及时，混淆伤病关系（医院不需要辨别准确）；要么缺少检查（医院没有设备），没有法医的客观标准。这是制度及行业的衔接问题。4、鉴定标准缺少对应条款：成长中！成长中！成长中！少数案例只能依据附则或比照更接近的条款。另外，执行的标准不一样，条款差别非常大。5、出院后幺蛾子多：残疾鉴定需要严格的伤后时间，而治疗时间多偏短；剩下的时间段，当事人因生活细节仍受限，容易“生产”幺蛾子。6、专业人士误导：无知不可怕，可怕的是断章取义，还有“专业偏向”；更可怕的还有“熟能生蛋”，瞎忽悠。7、其他还有：经历过的，体会更多。处理意见
（复杂的）残疾鉴定，要想准确，以下几点或许是需要完善的：
一、就当事人而言
1、受伤经过：包括昏迷与否、受力、现场保护、交警定责等。这里，警民沟通很重要；对方违法与否由交警落实。
2、救治经过：包括身份信息、检查及治疗、诊断增减等。这里，医患沟通很重要，非常重要，极其重要；如若再添加医疗伤害鉴定，估计代价是终生后悔。
3、出院康复：严格执行出院复诊。这里，注意生活细节，避免再受伤很重要。出院后脱离各方的知情，再受伤这类幺蛾子一定是麻烦，结果是拖延，拖延，“无限”拖延。
4、寻求外援：另派家人，联系对方（保险）、交警、法医、律师等，积极做好证据链工作及索赔的准备。这里，尽快、多次的鉴定咨询应该很重要，但现实是极少有人
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