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Spine最新研究术中监测不能完全预测

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原文标题：FailureofIntraoperativeMonitoringtoDetectPostoperativeNeurologicDeficitsA25-yearExperiencein12,SpinalSurgeries

原文作者：BarryL.Raynor

原文出处：Spine;

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一摘要

探讨脊柱手术术中使用神经功能监测设备与术后脊髓和神经根的神经功能障碍的相关性。

二引　言

目前脊柱手术术中使用体感诱发电位(Somatosensoryevokedpotentials，SSEPs)对患者的神经功能监测(ntraoperativeneurologicmonitoring，IOM)，目的是为了预防医源性神经功能障碍。该方法具有很强的实用性，所以成为脊柱畸形的外科手术护理的一个常用方法。随着医疗技术的发展，许多新的神经功能检测设备应用于术中，大大提高了对患者进行神经功能监测的敏感性和特异性。然而并不是所有的监测手段都很完美，假阳性结果时常出现。

BarryL.Raynor,BA等对通过设计一个大样本例数的单中心研究，对脊柱手术术中的全节段脊髓和神经根的神经功能障碍进行了研究，发表在《sipne》杂志，重点是监测患者人群术中未能被检测出神经功能障碍(假阴性结果)。目的是确定假阴性IOM结果的发生率与术后神经功能状态的关系。

三研究方法

本研究收集了年1月至年12月期间12例在同一机构接受脊柱手术患者的术中IOM结果。SSEPs应用于所有研究对象。下肢评估的神经包括胫后神经，股神经和坐骨神经。上肢评估的神经包括尺神经和正中神经。使用表面电极刺激监测部位以产生神经冲动，正极和负极相距2-3cm。使用皮下针电极(12mm)按照国际10国际生电极系统记录C1,C2,CZ,C3和C4部位的皮层体感诱发电位数据。

下行神经源性运动诱发电位(DescendingNeurogenicEvokedPotentialsdneps，DNEPs)被用于记录任何涉及胸段脊髓神经变化。在腘窝记录双侧坐骨神经所有DNEP反应。经颅电刺激运动诱发电位(TCe-MEPs)主要是利用记录颈椎手术患者。将两个螺旋电极放置在C3和C4的皮下记录运动皮层TCeMEPs刺激。刺激强度逐步增加，直到从每个肌肉记录点获得复合肌肉动作电位(CMAP)。术中使用spEMG来监测腰椎脊神经根情况。皮节(DermatomalSSEP，DSEP)监测是用来评估腰椎神经根功能。通过刺激特定的皮肤贴片电极区域获得数据，根据标准的体感诱发电位技术记录。

术中患者的格纳拉唤醒试验阳性或在完成伤口缝合后，患者离开手术室前最终唤醒视作假阴性结果。椎弓根钉道触诊或术中摄像用以观察椎弓根螺钉刺激假阳性值。假阴性发现是指患者术后出现神经功能障碍但监测仪缺乏明确的改变。触发EMG假阴性结果被定义为验证螺钉处在骨外时刺激强度仍为“可接受”。

四结果

本项研究中包含例女性和例男性，患者年龄从2.7到89.2岁。根据对患者的诊断，将患者分为脊柱畸形组，退变组，病理性疾病组和创伤组。脊柱畸形组和退变组又分为原发性的和翻修亚组。45例患者(45/12)IOM结果出现假阴性，其中37例患者(37/45)术后立即出现不明原因的神经功能障碍。30例有神经根症状，4例有外周感觉缺损，2例患者出现运动和感觉消失，1例出现上肢感觉障碍，其余患者出现单侧下肢运动障碍。8例患者(8/45)无术后神经系统症状。

五讨论

随着医疗技术的不断发展，术中对患者神经功能的监测也越来越全面，可以为术者在术中提供更多有利于患者的提示，减少因术者操作对患者神经功能所造成的损伤，以提高患者预后效果。术中对患者进行综合监测，术后神经功能障碍的发病率下降。在监测过程中，术者的一些操作对监测仪器也有很大的影响，进而引起假阴性的结果。触发EMG适合于监测椎弓根螺钉位置是否正确，利用术中X线摄像可以进一步优化椎弓根螺钉安放位置。监测脊髓感觉和运动束的监测技术对鉴别脊髓损伤具有较高的成功率。本研究回顾性分析显示SSEP是一个最有效的用于综合监测患者神经功能损伤的技术。

任何一种术中神经功能监测设备都具有局限性。虽然可能会出现假阴性结果，但是极为罕见。用专门技术来监测脊髓功能效果明显，自发肌电图检测神经根功能假阴性率最高。因此，仍需要更加科学敏感准确的监测技术为术中神经功能做出评估，以降低对患者神经功能的损伤。