当归四逆汤出自《伤寒论》，“手足厥寒，脉细绝者，当归四逆汤主之”是治疗厥阴寒症的代表方剂，由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣七药组成，功擅温经散寒，养血通脉，主治血虚寒凝、经脉不利之手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，舌淡苔白，脉细欲绝等证。现代临床主要应用于治疗肩关节周围炎、神经血管性头痛、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、多发性末梢神经炎、荨麻疹、腰腿痛、痛经、慢性妇科炎症等疾病，疗效颇佳。现撷取仝小林教授运用当归四逆汤治疗血管疾病中的病案两则，举一反三，诠释仝小林教授临床辨治策略，以供同道参考。
1病案列举1.1雷诺氏病患者，男，55岁。年5月12日初诊。主诉：双手指指端紫红（雷诺氏征），口干、乏力、多食13年，加重1个月。现病史：年因周期性麻痹住院，测空腹血糖（fastingblood-glucose，FBG）：7.0mmol·L-1，饮食运动控制，年用拜糖平、活血通脉胶囊，FBG控制8～9mmol·L-1，年改用胰岛素泵。刻下症：双手指指端紫红（雷诺氏征），口干乏力，偶有头晕头痛，手足凉，怕冷，手足麻痒，四肢肌肉偶有振跳，血糖不佳时皮肤瘙痒，情绪急躁，夜间盗汗，性功能下降，多食易饥，眼干涩，眼皮跳动，无视物模糊，二便调，舌苔黄厚，脉沉细，体质指数（BMI）：24.7，血压（bloodpressure，BP）：/80mmHg。既往史：周期性麻痹13年；BP一过性增高至/mmHg；阑尾炎术后30年。检查示：糖化血红蛋白（HbA1C）：8.4mmol·L-1，FBG：10.56mmol·L-1，血肌酐（Cr）：8.9μmol·L-1，血尿素氮（BUN）：5.51μmol·L-1，尿白蛋白排泄率：3.09，空腹C肽：0.54，尿常规：阴性，下肢血管超声未见异常。现服药：糖适平，30mg，3次/d，胰岛素泵：基础量：16.2u，早、中、晚各7.6u。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：周围性麻痹，糖尿病末梢神经，血痹虚劳证。方药：当归15g，川桂枝30g，细辛30g，白芍30g，黄芪45g，鸡血藤30g，首乌藤30g，蜈蚣2条，黄连30g，干姜9g，炙甘草15g。
年6月9日二诊，服药28剂后，双手指端紫红好转，头晕头痛基本消失，仍有生气时血管胀感，性功能改善不明显，易怒减轻，性情较前平和，现精神明显好转，体力好转，手部抽搐，手臂、胸部、眼睑肌肉瞤动，饮酒时明显，左手甚，腰以下发凉，皮肤发痒，餐后血糖波动范围大，FBG控制可。检查示：FBG：7.2mmol·L-1，2hPG：9.9mmol·L-1，原方加制川草乌各15g（先煎4h）。
年7月7日三诊，服药28剂后，雷诺氏征现象好转90%，头晕、血管胀感、汗多稍好转，性功能略有改善。急躁易怒，健忘，乏力，血糖仍有波动，HbA1C：6.8%，BP：/70mmHg，苔厚腻，脉沉弱。方药：制川草乌各15g（先煎4h），当归15g，川桂枝30g，白芍30g，细辛30g，蜈蚣4条，黄芪45g，鸡血藤30g，陈皮9g，砂仁6g。
年8月4日四诊，服药28剂后，雷诺氏征现象好转90%，性功能改善20%左右，头晕基本消失，急躁易怒好转，纳眠可，二便调，BP：/76mmHg，苔微白腻，细颤络滞，脉沉细。方药：8月4日方去陈皮、砂仁，加仙灵脾30g，红参6g(单煎)，鹿角霜9g。
按：患者以“双手指指端紫红，手足冷凉、麻、痒，性功能下降，口干，乏力，急躁易怒，多食易饥，脉沉细”为主要症状，西医诊断为雷诺氏综合症，中医古籍记载中没有“雷诺氏综合征”的病名，属于“脉痹”“、血痹”等范畴，《素问·厥论》指出“：气因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”患者消渴日久，阴损及阳，肾阳虚衰，髓寒骨冷，阳气不足，不能温达于四末；而又血虚，经脉受寒，寒凝血瘀，气血不相顺接，所以手足冷凉、紫绀和潮红混合而至、发麻、甚至疼痛，脉细欲绝，是以“经络寒”。《伤寒论》经文中早有论述，“手足厥寒，脉细绝者，当归四逆汤主之”；同时，患者兼有口干、乏力、多食易饥等消渴的主要表现，从其舌苔厚腻可以看出，患者体内之浊气较重，脾虚胃滞，失于运化，上泛于表而成。仝师辨别患者当为血痹虚劳之证，以温阳散寒，养血通脉，苦辛降糖作为治疗原则，采用当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减为基础方治疗。
本病的治疗特色在于应用药较多，相互配合使组方精炼，临床疗效颇佳。方中当归辛温，为血中之气药，能散内寒而和血，配伍芍药可养血和营，配伍黄芪则补气而行血；桂枝与细辛配伍，既可疏厥阴血分之风，又可散厥阴血分之寒，古有“细辛不过钱”的说法，但此方中细辛用量达30g，也未见任何毒副作用；芍药、炙甘草配伍，为和阴阳、调营卫的常用药对，缓急止痛；雷诺氏综合征的患者多为性格急躁易怒，情志不疏之人，临床上糖尿病勃起功能障碍也多与肝气不舒有关，所以当归配蜈蚣为治疗此病的经验药对，二药皆入肝经，当归活血祛瘀为主药，佐以蜈蚣补肝柔肝，荣养宗筋，共奏行气通络，活血起痿之功；鸡血藤、首乌藤各30g，用于糖尿病以及各种四肢疼痛，有养血活血，通经活络的效果；黄连与干姜辛开苦降、寒热并调，为降血糖的常用经验药对。二诊时，患者手指端紫红的症状好转，故守方继进，在原方基础上加入制川乌15g，增强温阳散寒之力，药证相合；三诊时，疾病治疗可算初步收效，雷诺氏征减半，血糖指标也有下降，皮肤瘙痒好转，原方继服继续治疗，患者性功能改善仍不明显，遂加仙灵脾（淫羊藿）温补肾阳、祛风除湿，现代药理表明，它的提取液有促进精液分泌，增加雄性激素的作用，古人言“丈夫绝阳不起，筋骨挛急，可用之。”后又将蜈蚣2条增至为4条，加强荣养宗筋之效，终在四诊时，获得初效，以后随证治疗，并以原方继进，治疗半年，病情稳定。
1.2糖尿病周围神经病变患者，男，59岁。年12月24日初诊。现病史：年9月因单位体检发现血糖升高，FBG：8.5mmol·L-1，医院进行全面检查，确定为2型糖尿病，因当时尿中有酮体（50mg·dL-1），住院治疗，服用格华止0.25g，3次/d；拜糖萍50mg，3次/d至今。血糖控制佳，FBG：4.9mmol·L-1，2hPG：5.47mmol·L-1，HbA1C：5.1%，血脂及肝肾功能检查并无异常；胰岛功能分泌延迟；颈动脉超声：右颈动脉窦部斑块形成；下肢动脉超声未见异常；腹部B超示：脂肪肝；肌电图示：上肢体感诱发电位正常，下肢体感诱发电位较为异常。刻下症：手凉，怕冷，口干，消瘦，发病至今瘦13.5kg，大便干，2～3d/次，小便黄，眠安。家族史：父亲、母亲、姐姐患有糖尿病；苔厚腻腐，脉沉虚数。西医诊断：糖尿病合并周围神经病变；中医诊断：消渴；痹症；血虚寒厥证。方药：当归30g，白芍30g，桂枝30g，制川草乌15g（先煎4h），酒军6g（单包），黄连30g，红参6g（单煎），生姜5大片（自备）。
年1月21日二诊：服上剂21付后，手凉、怕冷消失，大便正常，体重增加4斤，余无明显不适。现服格华止0.25g，3次/d，拜糖萍50mg，3次/d，早FBG：5.5～6mmol·L-1，2hPG：7～8.5mmol·L-1，尺肤微潮，苔微黄厚底滞，脉偏沉。BP：/70mmHg。方药：当归30g，白芍30g，制川草乌6g（先煎4h），肉桂30g，鸡血藤30g，葛根90g，酒军6g（单包），黄连30g，红参6g（单煎），生姜5大片（自备）。
年4月15日三诊：服上方3个月增加体重5kg左右，全身发凉消失，无其他明显不适，现服用达美康1片，2次/d。HbA1C：5.5%，眼底检查：阴性；苔薄黄腻，舌底瘀，脉偏沉细略弦。方药：干姜9g，黄连15g，黄芩30g，红参6g（单包），葛根30g，鸡血藤30g。
年5月13日四诊：服上方28剂，近1月体重增加2斤，无明显不适，眠可，二便可，苔黄厚，夜间口干，脉偏沉细弦。肌电图：尺神经肘下至腕：运动神经传导速度（MCV）：58.7m/s，波幅11mv，有传导阻滞；胫神经：膝至内踝MCV：41.2m/s，波幅7.6mv，速度减慢；腓总神经系带上至足背运动潜伏期5.6ms延长。FBG：5.5～6.5mmol·L-1，2hPG：6.5～9mmol·L-1。方药：干姜9g，黄连15g，黄芩30g，红参6g（单包），葛根30g，鸡血藤60g。
按：患者糖尿病4年，血糖控制可，亦不伴有血脂、肝肾功能异常，所以病情相对简单，其主观不适症状叙述较少。患者患糖尿病病日久，久病必虚，气血阴阳皆不足，阴虚血弱则经络失于濡养，血脉流通不利，瘀血内生，阻滞脉络，导致肢体发凉、疼痛等表现；又2型糖尿病多为过食肥甘厚味而发，土壅木郁，郁而化热伤阴，故有口干、大便干结，2～3d大便1次，小便黄，舌苔厚腐腻，脉虚数等表现。仝师在临证过程中，重视客观的症状———即临床指标的判读，患者肌电图可反映出下肢肌电图传感电位异常。现代研究表明，糖尿病患者往往从疾病开始就伴有神经功能的受损改变，肌电图上可有反应，它先于患者主观上疼、麻、木、凉症状的出现，所以治疗上提早御敌，反而更容易起效，甚至可发生病情的逆转。另外，早期神经病变往往是功能性病变，并不伴有血管的阻塞、瘀滞，所以治疗上一般以益气活血为主，运用活血化瘀的药物较少。根据症状，患者可辨证为血虚寒厥证、脾虚胃热证，仝师临床上以当归四逆汤合大黄黄连泻心汤为主方治疗。成无己在《注解伤寒论》指出：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤，助阳生阴也。”指出当归四逆汤的两个治疗靶向，即养血和营与温通阳气。当归性甘、辛、温，可养血和血通脉，现代药理证实，当归可降低血液黏稠度，对改善微循环功能有一定作用。另外，古籍《本草备要》中记载，当归可“润燥滑肠”，针对患者便干的症状，用此药至30g还有润肠通便之意；当归与白芍配伍，可收敛肝阴以养血；桂枝性辛、甘、温，可温经通脉，推动血液之运行，恐其力度不足，增加制川乌、制草乌各是15g以温阳散寒，此二味为剧毒之品“，药有峻性，必有奇效”，仝师认为临床出现疼痛的症状，如属一派寒象，尤其病邪久羁，深入骨髓，为沉疴痼疾者，非川乌、草乌而不能治；现代药理证实，当归四逆汤具有抗凝血、降低血黏度和扩张末梢血管作用；另用大黄黄连泻心汤，大黄泄热通便，黄连清热燥湿，二者同为苦寒之品，相须为用，清泄胃肠实热之力增强；红参可大补气血，生津液，治诸病之虚，并可提高人体的免疫力；二诊时，将桂枝易为肉桂，增其补命门相火，散寒止痛之效；另外加葛根90g，考虑患者停原来西药格华止、拜糖萍，更换为达美康，遂增加降糖之力，现代药理证明，葛根中的有效成分葛根素可以调节血糖水平，改善胰岛素抵抗的作用；患者改善症状明显，体重也逐渐增加，三诊之后，仝师将方剂改为干姜黄芩黄连人参汤，专功降糖以及改善胰岛功能之用，收效颇佳。
2讨论当归四逆汤出自《伤寒论》条，原文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，原方由当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五个（擘，一法十二个）组成，主要治疗血虚寒凝所致的厥证，后世医家宗此方化裁治疗多种血虚寒厥证，明代李中梓以此方治疗左胁有形之厥疝；清代林佩琴《证治类裁》用治腹寒痛，唐容川用治手足痹痛、寒冷等证。现代医家主要依据其温经通络，活血散寒作用加以发挥，治疗末梢神经炎、多发神经炎、尺神经麻痹等属于血虚肝寒，脉络痹阻者，雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等属于寒湿凝滞，脉络不和者。
笔者通过列举仝教授以当归四逆汤治疗验案二则，印证了仝教授在临证过程中“辨证—辨症—辨病”以及与中药现代药理相结合的辨治过程。笔者所撷取的两则血管性疾病的病案，为雷诺氏病与糖尿病周围神经病变两个不同的疾病，西医表现为不同的疾病特点，涉及脏腑、经络、部位有别，但包含中医相似的证，即营血不足，或肝血不足，寒邪凝滞，脉道不利，血行不畅的基本病机，故治疗时可以“异病同治”，可选用当归四逆汤为基本方，用以养血和营，温通阳气。临床往往是个体对个体的，其方法及疗效目前尚缺乏统一的量化指标。
西医目前临床常用的药物是神经阻滞剂，它能阻滞大脑中多巴胺受体，进而达到控制抽搐症状的目的。其中得到医学界公认、肯定的药物是氟哌叮醇和泰必利，但这些药物作用无选择性，在控制TS症状的同时也有明显控制正常肌群的副作用。许多家长因为担心药物的副作用而不愿给孩子长期服用，造成依从性不佳。此外，手术治疗也不是普遍适用，而且不是首选治疗方法，在此从略。
中医古籍对儿童TS记载不多，主要将其归属于“肝风证”“、慢惊风”“、抽搐”“、风痰证”等范畴。多数中医医家认为儿童TS是脏腑失调、阴阳偏亢的结果，多涉及肝、脾、心、肾等脏器；风、痰为其主要致病因素。以风痰立论者则从肺论治，祛风除痰，消除病因；从心论治者则清心泻火，熄风化痰。TS分型中风痰上扰这一证型患儿较多。我科采用经验方清心化痰颗粒治疗儿童TS（风痰上扰型），取得了良好的疗效。其中竹黄、胆南星为君药，竹黄味甘性寒，归心、肝经，清热化痰，清心定惊；胆南星味苦，性微辛、凉，归肝、胆经，清热化痰，息风定惊。全蝎性辛、平，有良好息风止痉之效，为治痉挛抽搐之要药，在此方中为臣药。黄连味苦，性寒，归心、脾、胃、胆经，泻火解毒，清热燥湿，为南方地区习用，为佐药。全方配伍注意寒热搭配，符合儿童用药以“和”为主的要求。儿童体质为稚阴稚阳，且部分患儿已较长时间使用西药，体质有虚寒之象，所以方中未用过多性辛有毒之品，以免发散太过，伤及正气。总体来说，中药在调整患儿内分泌功能、肝脾肾功能、改善临床症状方面都取得了显著疗效。
此次课题研究以清心化痰颗粒与西药泰必利作对比，分析两者疗效、副作用。通过临床实践，证明中药在儿童TS的治疗方面确实具有副作用少，个体针对性强、患者依从性较好的优点。中医治疗儿童TS前景广阔，针灸、推拿、中药等各方面治法都可以得到应用。
参考文献略
本文来源：浙江中医药大学学报年4月第37卷第4期第-页。最终解释权归原作者所有。文章仅用于学术交流，公众请在中医师的指导下使用相关处方。未经授权，请勿转载！本推荐文章
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