作者：王欣张英琪俞光荣张世民梅炯
中华解剖与临床杂志,,21(02):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.
摘要
目的
解剖学观察肱二头肌腱和前臂内、外侧皮神经之间的解剖位置关系，为肘关节前方入路手术切口设计提供理论依据。方法
解剖30例成人肘关节标本，均无外伤、畸形、肿瘤、骨折。其中新鲜冰冻标本8例(性别不详，左5例、右3例)，经10%甲醛溶液浸泡的标本22例(男12例、女10例，左11例、右11例)。仔细观察肘关节前方的肱二头肌腱和前臂内、外侧皮神经，并测量前臂内、外侧皮神经穿出深筋膜的位置，及其与肱二头肌肌腱之间的解剖位置关系。结果
前臂外侧皮神经走行于肘关节的前方偏桡侧，与肱二头肌腱相毗邻，在肱骨外上髁平面下方(20.5±2.5)mm处穿出深筋膜，穿出点与肱二头肌腱桡侧缘之间的水平距离为(12.6±0.9)mm；前臂内侧皮神经沿肱动脉下行，在肱骨内上髁上方约5cm处穿出深筋膜，在肱骨内上髁平面处，后支与肱二头肌腱尺侧缘之间的水平距离为(33.1±2.7)mm。两者之间的安全宽度约为40mm。结论
距肱二头肌腱两侧缘之间约40mm的宽度为肘关节前方入路的相对安全区域，以肱二头肌腱为参照设计切口，可以减少医源性前臂内、外侧皮神经损伤的发生。引用本文:王欣,张英琪,俞光荣,等.肘关节前方入路切口"安全区域"的解剖学研究[J].中华解剖与临床杂志,,21(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.
对于肘关节手术入路的选择而言，既要能够充分暴露术野，又要尽可能利用肌间隙和神经界面，减少软组织不必要的剥离，避免重要血管、神经的损伤。肘关节手术入路可根据暴露部位不同分为前侧入路、外侧入路、内侧入路和后侧入路等[1,2]。由于肘关节前方具有天然的软组织间隙，因此，肘关节前方入路对治疗部分类型的桡骨头骨折、尺骨冠突骨折和肱骨远端冠状面骨折具有一定的优势：能够实现从前向后垂直于骨折面的方向进行内固定，使骨折断端之间能够产生加压作用，这种固定方式稳定，利于骨折愈合；同时，可以大大减少双侧切口对患者造成的医源性损伤，有利于软组织恢复。但因肘关节前方的解剖结构复杂，该区域一直被认为是手术的相对禁区。目前，仅有少量文献报道过肘关节前方入路治疗桡骨头和冠突骨折[3,4,5]。前方入路容易伤及位于肘关节前方位置较浅的前臂内、外侧皮神经，导致术后局部皮肤感觉障碍。本研究通过尸体标本解剖，探讨前臂内、外侧皮神经与肱二头肌腱之间的解剖关系，为肘关节前方入路的切口设计寻找理想的"安全区域"，避免手术损伤前臂皮神经。
1 材料与方法
1.1 实验材料
经10%甲醛固定的成人上肢标本22例，其中男12例、女10例，左11例、右11例。－20℃低温冰箱中保存的新鲜冷冻成人上肢标本8例，性别不详，其中左5例、右3例。标本来源于同济大学医学院医院。新鲜标本均自肩关节以上离断，保留上臂及前臂肌肉组织完整的连续性。所有标本肘部经检查确认无瘢痕、畸形、肿瘤、骨折。
1.2 方法
将标本掌心朝上。取肘关节前方正中纵形切口，由浅入深逐层解剖。切开皮肤皮下组织，在贵要静脉和头静脉及其分支的深面，可见前臂内侧皮神经的分支和前臂外侧皮神经及其分支。切开深筋膜，可见肱二头肌腱和从外上斜向内下的肱二头肌腱膜与前臂筋膜相延续，垂直将肱二头肌腱膜切断，掀开肱二头肌腱膜断端即可见位于其深面，肱二头肌的内侧，有独立筋膜组织包绕着肱血管和正中神经，肱血管位于正中神经的桡侧。向外侧牵开肱二头肌，可见肱肌位于其深面，在肱肌的表面、肱二头肌深面可见肌皮神经从外侧肌间隔穿出，并向远端延续为前臂外侧皮神经。将前臂内、外侧皮神经解剖出来，测量前臂内、外侧皮神经与肱二头肌腱之间的解剖关系，并测量设计手术切口的安全范围。
1.3 测量项目及方法
观察前臂内、外侧皮神经的走行和前臂内、外侧皮神经与肱二头肌腱之间的解剖位置关系。在前路手术切口范围内，测量前臂外侧皮神经自深筋膜穿出点与肱骨外上髁横断面之间的最短距离，以及该穿出点与肱二头肌腱桡侧缘之间的水平距离(与肘横纹相平行)，测量前臂内侧皮神经后支在肱骨内上髁(骨性标志最高点)平面与肱二头肌腱尺侧缘之间的水平距离(与肘横纹相平行)，并计算两者之间的安全范围区域，设计切口的合理走向。
具体方法：对所有的标本进行解剖处理时，对重要的结构做好定位标记(如前臂外侧皮神经穿出深筋膜的点，肱骨内、外上髁骨性标志的最高点等)。然后数码摄片采集数字图像，运用AdobePhotoshopCS6软件进行测量。在图像上，根据解剖时的标记点，先确定肱骨外上髁和肱骨内上髁骨性最高点所在的横断平面，以及前臂外侧皮神经穿出深筋膜的点，再分别测量上述的数据，见图1、2。以上数据均测量3次，取3次测量值的平均值。
图1左侧前臂外侧皮神经(黄箭)和前臂内侧皮神经(红箭)的解剖位置
图2前臂外侧皮神经的解剖 前臂外侧皮神经沿肱二头肌下行，与肱二头肌腱相毗邻；前臂外侧皮神经穿出深筋膜的位置(箭)，测量穿出点与肱二头肌腱桡侧缘之间的最短距离d
图3肘关节前方入路，切口安全区域示意图 橙色区间为相对安全区域，不易伤及前臂内、外侧皮神经，红色、绿色、蓝色为可选择的切口示意图， 根据手术所需暴露的范围进行相应的调整 P：近端；D：远端；M：内侧；L外侧
1.4 统计学方法
应用MicrosoftExcel()软件对测量数据进行统计分析。计量资料服从正态分布，以±s表示。
2 结果
前臂外侧皮神经由肌皮神经移行而来，肌皮神经在肱二头肌肌腹与肌腱结合处的外侧缘穿出并下行，走行于肘关节的前方偏桡侧，与肱二头肌腱相毗邻。在肱骨外上髁下方(20.5±2.5)mm(15.8～25.7mm)处穿出深筋膜，伴头静脉继续下行，沿途发出数支分支。见图1、图2。在前臂外侧皮神经穿出深筋膜的平面上，其与肱二头肌腱桡侧缘之间的水平距离为(12.6±0.9)mm(10.5～14.6mm)。因此，肘关节前方入路手术切口外侧不应超过肱二头肌腱桡侧缘以外10mm，以免损伤前臂外侧皮神经。
前臂内侧皮神经主要由臂丛内侧束发出，沿肱动脉下行，在肱骨内上髁上方约50mm处穿出深筋膜，伴贵要静脉下行，沿途发出前支和后支，前支细小，后支较粗。见图1。在肱骨内上髁骨性标记最高点的横断面上，后支与肱二头肌腱尺侧缘之间的水平距离为(33.1±2.7)mm(30.0～36.7mm)。因此，肘关节前方入路设计切口相对安全区域为肱二头肌腱桡侧缘偏桡侧10mm之内到肱二头肌腱尺侧缘偏尺侧30mm之内的区间。切口设计区间示意图见图3。
3 讨论
对于肘关节手术入路的选择，需要根据损伤结构的不同，采用不同的手术入路，来获得理想的暴露范围。外侧入路是肘关节手术最常用的入路之一[1,2]。但对于当桡骨头骨折块位于桡骨头的前内象限时，要想通过外侧切口实施从前向后的固定却比较困难。此外，通过外侧切口暴露尺骨冠突也很困难，即使将桡骨头切除，也不能够清楚暴露完整的关节面。有学者提出在肱骨远端的前方将桡侧腕伸肌和肱肌向前方牵开，虽然可以暴露冠突，但要以从前向后的方式固定冠突也是非常困难的[6,7,8]。肘关节内侧入路的应用相对较少，易损伤前臂内侧皮神经，导致术后局部感觉异常。也有不少学者对内侧切口进行了改良[9,10,11,12,13]。内侧切口虽能较好地暴露冠突，但需要切开较厚的内侧肌肉群。对于冠突骨折而言，前方的骨折块往往比较小，从后方或侧方固定比较困难，而从前方固定的效果要更加可靠。
对于肘关节前方结构损伤，如冠突骨折和/或桡骨头前内象限骨折，肘关节前方入路能够提供最直接的手术通道，易在直视下复位和以从前向后的方向完成固定，固定的方式更符合力学的要求。因此，肘关节前方入路还是具有较大的临床意义。对肘关节损伤认识的逐步深入，以及解剖技术不断地发展，为肘关节前方入路手术提供越来越大的便利，解决更多更复杂的问题。虽然肘关节前方具有较多重要的血管神经结构，但其组织结构疏松，具有天然的组织间隙，需要剥离的软组织少，因而创伤小、出血少、视野清晰，可充分暴露骨折块及肘关节前方结构，有利于骨折块的复位及固定；同时，也可以比较方便地探查并修复尺侧副韧带前束，缝合前方关节囊，从而降低迟发性尺神经炎及异位骨化等并发症的概率，减少因剥离前臂屈肌起点而遗留的前臂屈肌肌力改变和疼痛的发生。国内外一些文献报道，临床应用该入路取得比较满意的效果，并没有严重的并发症发生[3,4,5]。笔者认为，熟悉局部的解剖结构，肘关节前方入路完全具有可行性。仅通过肘部前方单切口就可以完成桡骨头骨折和尺骨冠突骨折的复位和内固定，并可以修复前方关节囊，增加肘关节前方骨性组织和软组织的稳定性。这样可以大大减少双切口对患者造成的创伤。
由于前臂内、外侧皮神经位置比较表浅，手术过程中切开皮肤后很容易被伤及，导致术后局部的皮肤感觉障碍，增加患者的不适感。本研究发现，前臂外侧皮神经在肱骨外上髁下方穿出深筋膜，前臂外侧皮神经于深筋膜的穿出点与肱二头肌腱桡侧缘之间的水平距离为(12.6±0.9)mm。因此，我们在手术设计切口时，切口的外侧缘不宜超过肱二头肌腱桡侧缘以外10mm，避免切开皮肤时损伤此神经。对于肘横纹以上部分的切口，应尽可能设计在肘关节的外侧，避免在内侧。因为在肘横纹以上平面，前臂外侧皮神经位于深筋膜的深面，手术时不易被伤及；同时，前臂内侧皮神经在肱骨内上髁上方约50mm处就已穿出深筋膜，易损伤前臂内侧皮神经的主干。前臂内侧皮神经沿途发出前支和后支，前支细小，后支较粗。在肱骨内上髁最高点平面上，前臂内侧皮神经后支与肱二头肌腱尺侧缘之间的水平距离为(33.1±2.7)mm，故设计手术切口时，切口最内侧距肱二头肌腱尺侧缘不应超过30mm。因此，手术设计切口的相对安全范围区域为肱二头肌腱桡侧缘偏桡侧10mm到肱二头肌腱尺侧缘偏尺侧30mm之内的区间，不易伤及前臂内外侧皮神经。
目前，临床上肘关节前路手术较常用的是改良Henry切口，该切口起自肘横纹上50mm处的肱二头肌内缘，向下并沿肘横纹向外，再纵行向下沿肱桡肌前缘延长[2]。该切口所经之处跨过前臂外侧皮神经，既往的文献并未报道如何减少损伤皮神经的临床经验，对前臂皮神经损伤的重视程度也不够。从本研究解剖发现，笔者设计切口走行方向恰好与之相反，从外上侧弧向内下方，即可减少损伤皮神经的可能性，并且可以将肘关节前方切口向尺侧内移约30mm的范围，使手术暴露的范围更广，更有利于尺骨冠突的复位和固定，也利于探查内侧副韧带前束。
肱二头肌腱是肘关节前路手术中的重要解剖标志，其位置浅表，容易触摸，术中容易辨认。根据肱二头肌腱的体表定位，术前可以确定手术切口的相对安全区域。由于前臂内、外侧皮神经的位置分布存在一定的变异情况，而本研究样本数量有限，其数据结果必然存在一定的局限性。因此，本研究中所谓的切口"安全区"并非绝对的，还需要临床医生手术中仔细操作，从而最大限度地避免医源性损伤，减少患者术后局部的不适感。
参考文献
[1]MehtaJA,BainGI.Surgicalapproachestotheelbow[J].HandClin,,20(4):-.DOI:10./j.hcl..06..
[2]苏秀云，唐佩福．肘关节手术入路的解剖与临床[J]．中华解剖与临床杂志，，20(3)：-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..
[3]ReichelLM,MilamGS,ReitmanCA.Anteriorapproachforoperativefixationofcoronoidfracturesin
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