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病例简介
患者，男、6岁。因左肘部摔伤1小时伴肿痛、活动受限急诊入院。
体检局部肿胀，压痛阳性，活动受限。肢体末梢感觉运动及血运均良好。X线片显示肱骨远端骨折，髁上部分移位明显。CT显示骨折线涉及髁间，有轻度旋转移位。
▲术前X线片及CT。正侧位X线片（A）显示髁上部分骨折移位明显；CT(B）显示骨折涉及可见，轻度旋转移位
诊断：肱骨髁间骨折(左)。于当日急诊在臂丛麻醉下行骨折切开复位，钢板螺丝钉内固定术。
手术指征的选择
大多数肱骨髁间骨折应首选切开复位内固定手术。
切开复位内固定术的两个主要目的也是其最主要的优点在于恢复肱骨远端关节面的解剖结构的完整性和允许进行早期关节活动。
由于肘关节与其他关节相比更不能耐受长时间的石膏固定，因此允许早期关节活动尤为重要。
切开复位内固定手术的相对禁忌证除了全身情况不能耐受手术之外，还包括关节面骨折严重粉碎无法重建者，以及严重的骨质疏松无法获得可靠固定的老年患者。对于这些患者，治疗方法可选择闭合复位石膏固定、尺骨鹰嘴骨牵引或人工全肘关节置换术，但总体来讲，其肘关节治疗效果均不如行切开复位内固定治疗组。
术前计划
对于高能量损伤患者，首先应对骨折合并的软组织损伤(包括血管神经状况)作出评估。
若合并血管神经损伤，应优先处理。对于肢体肿胀严重者，可先予半伸直位石膏托制动，抬高肢体，局部冰敷并辅以脱水药物治疗。
常规拍摄肘关节正侧位X线片，以了解骨折线的形态、粉碎程度以及移位情况。
CT检查有助于发现隐匿的冠状面及矢状面骨折线；三维重建则能直观地反映骨折全貌及骨折块的空间移位情况。
对于骨折粉碎较重可能伴有骨缺损者，应准备自体髂骨移植。
手术时机
如有条件，应在伤后4小时内对肱骨髁间骨折患者积极行手术治疗。
如无急诊手术条件，伤后两周内手术也可达到手术复位固定的目的。伤后-5天内，骨折局部伤后软组织水肿明显，会增加一定的手术难度。
对于合并皮擦伤或张力性水疱者，应待皮肤创面结痂干燥后再行手术治疗，以减小手术感染的概率。
对于伤后肘关节及前臂肿胀严重者，应密切观察，预防前臂筋膜间隔综合征的发生。
手术技巧
患者体位
全麻或臂丛麻醉均可。对于骨折较复杂，预计手术时间较长或有可能取髂骨移植者应选择全麻。
患者取侧卧位，患侧上肢置放于躯干前方。
术中常规应用气囊止血带。
▲术中体位。患侧卧位，患肢置放于躯干前方，其下方以软垫托起
手术入路
通常取肘后正中切口，近侧起自鹰嘴尖上方10cm，远侧止于鹰嘴尖下方5cm处。
在鹰嘴部切口可弧形偏向内侧或外侧，以减小术后皮肤瘢痕导致的肘部不适感。
切开皮肤及皮下组织后，向两侧充分游离皮瓣。在尺神经沟处显露尺神经，橡皮条牵拉保护。
骨折移位严重时尺神经沟解剖紊乱，此时可以肱骨内上髁为标志在其后方逐层小心分离。
显露尺神经后向远近端充分游离，远端游离至尺神经穿入尺侧屈腕肌肌腹处，并纵向分离3~4cm长度肌腹，以使尺神经具有充分的活动度。
▲手术入路及尺神经处理
A：肘后正中切口，在鹰嘴尖部弧向外侧，也可弧向内侧；
B：向两侧游离皮瓣，在尺神经沟部小心分离辨别尺神经；
C：向远近侧充分游离尺神经，橡皮条牵拉保护
三种入路可用于显露肱骨远端关节面骨折，分别为经尺骨鹰嘴截骨、经肱三头肌腱舌形瓣及经肱三头肌腱两侧入路。本例应用鹰嘴截骨入路，下面将详细介绍。
鹰嘴截骨入路手术技巧
沿鹰嘴外侧缘切开肘肌及关节囊，显露鹰嘴关节面，在其最狭窄部(冠状突上方)截骨，以尽量减小对关节软骨的损伤。
设计成钝角的V截骨线，以提高复位后的稳定性及利于骨折愈合。
▲设计成钝角的V截骨线，截骨前可在鹰嘴下方塞入纱布条做牵拉用
也可在截骨前自鹰嘴尖部向髓腔钻孔，作为之后的复位标记。
▲截骨前自鹰嘴尖部向髓腔钻孔，作为之后的复位标记
截骨应首先以锯片宽度较小的摆动锯开始，到达软骨下骨后改用薄骨刀截断软骨面。截骨前可在鹰嘴下方自外向内塞入一块纱布，向近侧牵拉以使截骨处维持张力，同时保护滑车软骨面。截断鹰嘴后连同肱三头肌腱向近侧翻起即可充分显露肱骨远端关节面。
▲截断鹰嘴后连同肱三头肌腱向近侧翻起即可完整显露肱骨远端关节面
肱骨远端内固定完成后，即可复位鹰嘴，以张力带或螺丝钉作坚强固定。
此入路对肱骨远端关节面显露最为充分，且术后可允许早期肘关节功能练习，是适合大多数肱骨髁间骨折的理想入路。其缺点是制造了一处新的骨折，且对操作准确性的要求较高。
肱骨髁间骨折复位及固定
通过上述入路对肱骨远端骨折充分显露，全面了解骨折的形态，仔细清理骨折块间血肿。
肱骨髁间骨折复位及固定通常的原则是首先复位髁间骨折块，以克氏针临时固定或螺钉固定，把其变为一个髁上骨折，然后再依次复位及固定内外侧柱。
髁间的骨折线通常为矢状面骨折线，复位时应分别观察其下缘及后缘软骨面是否光滑，以避免存在轻度的旋转移位。
可运用大复位巾钳钳夹复位，然后自外向内以克氏针临时固定或直接以4.0mm半螺纹骨松质螺钉加压固定。
应注意螺钉或克氏针的尖部避免伤及尺神经。
若滑车的矢状面骨折线两侧存在粉碎骨折块，此时加压固定可导致肱骨滑车变窄，应选用全螺纹骨松质螺钉固定以维持滑车的正常宽度。
有时滑车的骨折还伴有冠状面骨折线，复位骨折块后根据骨折块的大小选用合适直径的螺钉自后向前固定，钉帽需埋入软骨面下方。
通常1~枚螺钉便可提供足够的髁间固定的稳定性。
内外侧柱骨折复位及固定
完成髁间部分骨折的复位和固定后，接着分别处理内外侧柱骨折。
内侧柱经常可见三角形骨折块，须予以精确复位。
以内外侧皮质及鹰嘴窝作为复位标志，确认获得解剖复位后，自内外侧髁分别以1-枚克氏针固定内外侧柱。
复位过程中，易发生肱骨髁相对干骺端存在轻度的内旋或外旋移位，应予注意避免。
再次确认复位满意后，内外侧柱分别以钢板固定。外侧柱可用合适长度的3.5mm重建板塑形后放置于其后方，因外髁后方无关节面，钢板远端可放置于足够低位以充分固定外髁骨折块。
内侧柱钢板可放置于内侧或后方，放置于内侧的钢板与外侧板互相垂直，有更好的力学稳定性。
缺点是操作难度较大，其螺钉易与外侧柱螺钉发生冲突。另一缺点是钢板远端位于内上髁部皮下，易导致术后患者的不适感。也可把钢板放置于内侧柱后方但应注意钢板放置的角度，避免钢板近端与外侧柱钢板冲突。
完成钢板的最终固定前，必须活动肘关节、确认钢板不会阻挡肘关节伸直。
完成骨折的最终固定后，活动肘关节检查骨折端的稳定性。
若仍存在折端活动，则需调整内固定方式，直至获得牢固的固定。
复位尺骨鹰嘴截骨块
复位尺骨鹰嘴截骨块，以两枚.0mm克氏针自鹰嘴尖部穿至髓腔，或以两枚螺钉固定于前方皮质，在鹰嘴尖下约5cm以远处皮质横行钻孔，然后以钢丝作“8”字盘绕完成张力带固定。
克氏针的尾端应折曲后击入肱三头肌腱深层，以避免术后钉尾外退。
再次检查确认肘关节能完全伸直。
处理尺神经与关闭切口
关闭伤口前的最后一个重要步骤是处理尺神经。
检查尺神经的游离度，确认其未受周围组织嵌压。通常尺神经沟空间已被钢板或螺钉占据，因此安全的处理方法是把尺神经移至皮下，隔绝其与内固定物的接触。
做一4~5cm长度的筋膜瓣，将尺神经放置于皮下组织和深筋膜之间，缝合筋膜瓣固定尺神经。
逐层关闭伤口，放置引流管。
术后治疗及并发症
术后第一天即开始鼓励患者做主动的肘关节屈伸练习。
对于经肱三头肌舌形瓣入路者，可先作小范围的被动伸屈活动，待~3周后开始主动练习。
术后康复过程中禁忌作强力的肘关节被动推拿，否则会增加异位骨化的发生风险。
上肢持重及对抗性练习应待骨折愈合后开始。
术后应每月一次复查X线片，观察内固定物是否失效及骨折愈合进展。
▲术后X线片示双柱钢板固定。外侧为解剖型钢板，置于外侧柱后方。内侧为重建钢板，置于内侧嵴。一枚全螺纹松质骨钉固定髁间骨折。尺骨鹰嘴截骨后行张力带固定。
尺神经麻痹是肱骨髁间骨折术后常见的一个并发症。
其原因通常是由于术中游离不充分或内固定物刺激所致。
单纯的环小指尺侧感觉减退可以保守治疗，若伴有运动障碍，则应积极探查，时间不宜超过3周，以免造成不可逆的手部功能损害。
内固定失效和骨折不愈合是另一并发症，通常是由于术中操作不当，骨折块剥离广泛以及内固定不可靠所致。
对于年轻患者可行翻修术，锁定钢板固定结合自体髂骨植骨是一个较好的选择，对于老年患者则可能需行人工肘关节置换术。
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