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对于区域神经阻滞来说，安全性和有效性是缺一不可的两个方面。作为麻醉医生，要想平衡好二者，熟练掌握相关的解剖知识是关键。但是，常用的麻醉学教材大都过于简单，即便是我们临床工作中最常用的臂丛阻滞，如果只是依靠教材中的内容，也很难实施好麻醉。因此，本期我们就一起来学习一篇发表在《RegionalAnesthesiaPainMedicine》杂志上的有关臂丛神经解剖与神经阻滞的综述。希望通过该篇文章的学习，能让我们对臂丛神经阻滞有一个系统而又深入的认识，从入门迈向精通。臂丛神经是支配上肢的主要神经，通常我们认为“标准”的臂丛结构是由C5-T1脊神经的前支组成。然而，实际情况并非总是如此，不同个体的臂丛神经组成也存在变异，C4或者T2,3脊神经也可能参与臂丛的组成，前者被称为前置型，后者被称为后置型。
所以，我们不能简单地认为所有臂丛的解剖结构都如教材所描述那样，个体之间可能存在不同的变异。
为了便于阐述，作者同样也将臂丛的走行分为四个区域：
√肌间沟水平
√颈后三角水平
√锁骨下窝水平
√腋窝水平
1.肌间沟水平
所谓的肌间沟，就是指前斜角肌和中斜角肌间狭小的间隙。
肩部手术最常用的就是肌间沟入路臂丛神经阻滞，在该部位实施神经阻滞能够阻滞肩胛上神经、胸外侧神经、肌皮神经、腋神经以及颈丛的锁骨上分支，从而满足肩部手术的要求。
但是，在肌间沟入路进行神经阻滞时，有一点需要我们重视。在这个部位，脊神经刚刚离开椎间孔，臂丛神经的鞘膜是硬脊膜的直接延续，与硬膜外腔是相连通的。因此，当注射大容量的局麻药时，药物有可能会扩散至硬膜外腔，甚至引起蛛网膜下腔阻滞。我们平时常用的由外向内的平面内穿刺方法，会增加上述的风险。
此外，由于肩胛背神经和胸长神经分出后穿过中斜角肌，由外向内的平面内穿刺方法还有可能导致胸长神经和肩胛背神经损伤。
因此，作者在文章中也推荐采用更符合解剖结构的平面外穿刺方法。
图1.C6椎体水平肌间沟臂丛神经阻滞超声图像。红线代表探头放置位置，绿色箭头和绿色虚线为椎前筋膜。ASM,前斜角肌.MSM,中斜角肌.PN,膈神经.LTN,胸长神经.
该区域还有一个重要的解剖结构——椎前筋膜。除了臂丛神经，斜角肌、颈长肌、膈神经、喉返神经等其他一些结构也都被椎前筋膜包裹在一个间隙里。因此，肌间沟入路臂丛神经阻滞容易导致膈神经、喉返神经、颈交感链阻滞。
为了减少膈神经阻滞的风险，作者推荐在超声扫描时应追踪膈神经的走行，在尽可能靠近锁骨的位置实施肌间沟臂丛神经的阻滞。
最后，作者还提到由于个体解剖变异，不同患者的臂丛神经在超声图像上也不尽相同。此外，该部位还有肩胛背动脉和椎动脉等，应仔细鉴别，小心操作。
图2.肌间沟超声图像。白色箭头提示肌间沟位置。C5神经根在前斜角肌表面。C6和C7在超声图像中未显现。
图3.肌间沟超声图像。C7和C8之间存在肌桥（白色箭头），将二者分隔开。
2.颈后三角水平
也就是我们常说的锁骨上区域。在该区域，臂丛神经从“根”到“干”，C5和C6形成上干，C7形成中干，C8和T1形成下干。上干和中干通常位于锁骨下动脉的表面或外侧，而下干通常位于锁骨下动脉的深面。
图4.锁骨上臂丛神经超声图像。红线为探头放置，绿色箭头和绿色虚线代表椎前筋膜。黄线圈出的区域为臂丛神经的位置。SCA:锁骨下动脉；SCV:锁骨下静脉；SSN:肩胛上神经
在锁骨水平有两个重要的神经分支分出：肩胛上神经和锁骨下神经。肩胛上神经通常位于最外侧，参与肩关节的感觉支配。锁骨下神经支配锁骨下肌群以及锁骨中内侧的骨膜。
锁骨上入路臂丛阻滞除了无法阻滞肋间臂神经支配的上臂内侧区域外，通常能够阻滞支配上肢的其他臂丛神经。因此，几乎适用于全部上肢的手术。
但对于肩部的手术来说，可能需要单独阻滞肩胛上神经；对于肘部的手术可能需要单独阻滞肌皮神经和肋间臂神经。
该入路通常采用由外向内的平面内穿刺技术，确保全程显示针尖位置，避免损伤胸膜。另外，需要注意的是该部位实施神经阻滞同样有可能阻滞膈神经。
最后，尽管该部位的神经分布比较集中，但每个神经都有自己的神经鞘，彼此之间形成分隔。因此，作者建议在该入路实施神经阻滞时，采用多点注射的方法以提高神经阻滞的效果。
在操作时还应注意识别肩胛背动脉，避免损伤血管，导致血肿形成。
图5.锁骨上超声图像。图中可见肩胛背动脉的血流。DSA,肩胛背动脉.
3.锁骨下区域
锁骨下入路臂丛神经阻滞主要用于肘部及其远端的手术，不适用于肩部手术。此外，由于存在一些分隔，药物通常难以向内侧和后侧扩散，导致有些神经在该入路难以被阻滞，因此作者同样建议采用多点注射的方法。
另外，由于存在较多的变异，在这个区域内进行超声扫查时未必就一定能看到3个神经束结构。
图6.锁骨下臂丛神经超声图像。红线代表探头位置，绿色虚线代表胸锁筋膜，黄线区域为臂丛神经。PNn,胸神经.PMiM,胸小肌.PMaM,胸大肌.
由于上面这些的限制，导致锁骨下入路的适应症较窄。
最后，从筋膜层结构来看，锁骨下窝和椎前间隙及硬膜外间隙仍是相通的。因此，大容量的局麻药有可能扩散到肌间沟，引起交感链阻滞；也有可能阻滞膈神经，甚至有可能扩散到硬膜外腔。有文献报道，20ml的局麻药有5%的可能导致膈神经阻滞。
4.腋窝水平
在腋窝水平，臂丛神经分为外侧束、内侧束和后束。实际为各终末神经的集合，因此，可以根据手术部位的需要进行精确的神经阻滞。
图7.腋路臂丛神经超声图像。红线代表探头位置，绿色虚线代表腋窝深筋膜。ICBN,肋间臂神经.MCN,肌皮神经.MN,正中神经.RN,桡神经.UN,尺神经.LDM,背阔肌.TMaM,大圆肌.
外侧束的主要分支有肌皮神经，肌皮神经的位置变异较多，通常，肌皮神经穿过喙肱肌或在喙肱肌后方，或者在喙肱肌和肱二头肌之间，也有可能离正中神经很近，也有可能很晚才发出。肌皮神经最终延续为前臂外侧皮神经，支配前臂外侧区域。由于存在变异情况很多，因此，阻滞时要确认该神经，否则可能发生阻滞不全的情况。
臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经是内侧束的主要分支。臂内侧皮神经的一些细小皮神经分支在背阔肌水平穿过浅筋膜，与肋间臂神经形成交通，支配臂内侧皮肤。此外，内侧束的终末分支为尺神经。
后束的主要神经分支为桡神经、腋神经、肩胛下神经和胸背神经。桡神经通常位于腋动脉的后方，背阔肌肌腱的表面。腋神经通常与旋肱后动脉伴行，支配三角肌下缘皮肤。肩胛下神经支配肩胛下肌和部分肩关节囊。胸背神经支配肩胛下肌和大圆肌等。
图8.腋窝区腋神经超声图像。AN,腋神经.PCHA,旋肱后动脉.
最后，由于大部分神经都走行在腋鞘内，因此，作者建议采用单点注射的方法。该部位阻滞的优点是能够进行肋间臂神经的阻滞。
总结
对于任何一种神经阻滞技术，其安全性和有效性都是缺一不可的。麻醉医生只有充分掌握相关解剖知识，才能权衡利弊，选择并实施最佳的阻滞方法。
骨麻征途的点评：
超声引导下神经阻滞是麻醉领域目前最热门的内容。随着各式各样培训的开展，绝大部分麻醉医生已经对该技术有了一定的认识，尤其是相对容易的超声引导臂丛神经阻滞。
但是，我们也发现，我们中的大部分人在经过刚开始的困难阶段，跨过入门线，并稳步进入中等水平地带后，就失去了热情，很少的人会继续深入学习，从而达到精通的水平。我们的目标是在超声的辅助下让神经阻滞的安全性和有效性得到更进一步的提升。但正如上面文章所述，我们必须对解剖知识有着系统而又深入的理解。即便是简单的臂丛神经阻滞，不同入路也都有各自的优缺点。对于不同的个体，具体的手术方式，我们总是能够选择最优的方案，并且尽可能避免并发症，才能算得上精通超声引导神经阻滞。而这也是该综述想要传递给我们的内涵：切忌将神经阻滞简单化，要实施一个“完美”的神经阻滞，必须加强对解剖知识的学习。
（编译：陈小捌；点评：袁红斌）
（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）
原始文献：FeiglGeorgC,LitzRainerJ,MarhoferPeter,Anatomyofthebrachialplexusanditsimplicationsfordailyclinicalpractice:regionalanesthesiaisappliedanatomy.[J].RegAnesthPainMed,,45:-.
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