超声下针刀可视化的研究进展
曾 兴１，丁志辉１，傅丽琴２，刘思宇２（１医院，南昌３３００００；２医院，福建龙岩３６４０００）
传统针刀治疗极易造成软组织的再损伤，其安全性逐渐受到重视。随着影像技术的发展，可视化下针刀操作越来越多地应用于临床。本文回顾了针刀的发展沿革，就超声引导下针刀治疗的现状、特点及在颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、膝骨性关节炎等疾病中的临床运用进行综述，探讨针刀临床应用的优势病种及临床疗效。
可视化；针刀；超声
针刀属于微创治法［１］，通过对软组织进行适当剥离以缓解患者的痛苦。１９７６年朱汉章基于立体解剖、动态解剖理论创立针刀疗法。１９９３年经中国科协批准成立针刀医学会。１９９４年成立中医院（医院）。２００３年卫生部将针刀正式定名为针刀医学，同年北京中医药大学开始招收针刀方向研究生。几十年来，针刀医学不断成长完善，目前从事针刀治疗的医师已超过１０万，针刀门诊数不胜数，全球４０多个国家和地区也已相继成立针刀机构。同时，临床运用领域逐渐拓宽，科研探索如火如荼，与各学科交叉互助。
１ 针刀发展局限性与可视化进展
针刀治疗是基于医者对解剖熟稔于心下进行的操作，虽临床运用便捷，但误伤事件频发。如耿丽萍等［２］针刀治疗肱骨内上髁炎后，导致患者尺神经损伤、肌肉萎缩，肌力下降成Ⅱ级。据统计，针刀治疗后几乎不可避免地造成二次损伤。因为医者仅凭解剖理论进行操作，松解的过程又仅依据对神经血管走行的认识与患者的感觉进行评估，即便经验丰富、技术高超，过程中仍会不可避免地对周围神经血管造成再损伤。更重要的是，临床以医者的主观意识为主导，缺乏客观数据支持，使针刀医学难以进行可循证研究。因此，假若全程在可视化下进行操作，基于针刀易于学习掌握的特点，其发展将更为顺利。Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ引导下的可视化针刀操作已引起临床重视［３］。Ｘ线的优势在于对骨骼显影全面，能清楚地分辨前、后结节及关节面等，拓宽了针刀对创伤性骨疾病的临床运用；但Ｘ线对患者体位配合要求较高，无法实时动态观察，辐射较大。ＣＴ能准确定位靶神经根，安全准确地松解神经根周围组织［４］；但需要定位扫描，操作繁琐，辐射较强。ＭＲＩ能对软组织进行成像，但实际应用受限于针具，故极少用于针刀操作。超声是通过声波的反射、折射以及组织吸收超声波的程度并结合解剖、病理进行诊断的工具。它能准确地对肌肉韧带、关节及关节腔、神经和软骨等结构进行成像，并动态监测血流分布及肌肉运动，及时发现异变，且无辐射。相对于Ｘ线不能良好的显影、ＣＴ不能动态监测针刀走行、ＭＲＩ与针具冲突等其他成像方式的缺点，超声下的针刀操作已彰显其独特的临床价值［５－６］。
２ 超声的临床特点
超声之所以优于其他辅助检查，在于能实时辨清病变组织的性质。不同性质的损伤在超声下改变不同，这些改变既是创伤的诊断依据，也是针刀医师治疗的靶点［７］。超声的动态成像可以实现肌肉、神经及针刀活动范围的可视化，在过程中通过指导患者更换体位以达到更佳成像效果，并及时与健侧对比，对肌肉骨骼运动损伤性疾病尤为适宜。同时，超声安全无创，有效减少二次损伤，不具有辐射伤害，是目前影像检查中性价比最高的操作。随着便携式超声的研发，超声解剖学不断完善，超声不再作为单一的辅助工具，而是临床医生必备的诊疗手段参与治疗全过程。
３ 超声下针刀的临床应用
超声引导下的针刀治疗广泛应用于颈项区、肩背区、腰膝区的疾病。通过检索近５年中国知网、万方数据库中有关针刀临床应用的文献发现，排名前４的疾病为颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、膝骨性关节炎，现对超声下针刀治疗四种疾病内容进行概括。
３．１ 颈椎病
颈椎病的病因多涉及神经血管束，针刀盲刺容易造成侧壁损伤及动静脉瘘。颈椎病引起的眩晕、颈痛多由软组织病变所致，临床运用超声引导针刀能准确定位结节和肌肉粘连部位，避免损伤血管、神经的同时提高疗效。李庆华等［８］研究发现，超声下能清晰显示椎间孔及神经根分布，能辨清椎间孔周围重要的血管走行。超声下针刀治疗神经根型颈椎病研究发现［９－１０］，明确神经根区，行针刀臂丛神经、星状神经节触激，具有显著的镇痛效果，可规避盲刺神经根区损伤邻近神经血管的情况，为神经根触激治疗提供新方式。颈区结构复杂，血管脊髓丰富，一旦失误将造成不可逆伤害。Ｗａｌｌａｃｅ等［１１］建议使用相关的影像学引导手段，降低因解剖异常造成的风险，提高操作的安全性。针刀松解颈、背根神经节时，毗邻结构复杂，内侧为椎间隙，外侧为椎动脉，传统针刀盲刺极易损伤椎动脉或脊髓，而超声可视化提高了针刀对上颈段操作的精准性，使针刀在头项颈区的操作更加安全有效。
３．２ 肩关节周围炎
肩关节肌群重叠，治疗难点在于精准定位。陈祢等［１２］研究显示，针刀进行纵横切割手法时，几乎都导致靶点偏移，喙突点准确率为４５．２％，肱骨结节间沟点准确率仅为４．８％。肌群定位是治疗的另一关键点，经超声引导下能够分辨肩关节后伸受限是由肌腱粘连或腱鞘积液所致［７］。前者是在结节间沟处用针刀进行纵向切割和横向剥离，后者是针刀于肱二头肌长头腱鞘处进行治疗。因此超声下针刀操作能精准定位到肌肉粘连、瘢痕等病所，显著提高疗效。临床研究［１３－１４］表明经超声引导下针刀治疗肩周炎，能够根据病变组织的结构及时准确地调整刀尖作用部位，提高精准度，治疗后ＶＡＳ评分、肩关节Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ评分、ＰＳＱＩ评分、美国肩肘外科协会评分系统（ＡＳＥＳ）评分均显著改善；同时能缓解疼痛，改善关节活动度，抑制炎性因子表达，减轻治疗后血肿的产生。肩关节是人体活动度最大的关节之一，解剖复杂，损伤肌肉多较深且重叠，针刀盲刺时易受肌群的阻挡。超声可视化下，能区分病变部位的重叠区，使针刀直达病区，提高治疗的准确性及安全性，故超声作用至关重要，甚至超过在脊柱疾病中的运用，具有极高的临床价值。
３．３ 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症病机复杂，椎管内、外病变均能导致疼痛麻木。经超声引导下针刀治疗腰椎间盘突出症，结果表明超声引导组患者ＶＡＳ评分、ＯＤＩ评分显著降低，ＪＯＡ评分、临床改善率、多裂肌横截面积、总有效率显著高于经验组［１５－１６］。林瀚洋［１７］超声引导下针刀触激Ｌ４／５、Ｌ５／Ｓ１神经根后松解关节突关节，总有效率高于对照组。王宝剑等［１８］经超声引导下，于“Ｋａｍｂｉｎ三角”区注射药物后松解关节突及筋膜，疗效显著。腰部区域骨骼、椎管内外结构坚硬，超声声束不能良好地穿透致密的骨组织，以至超声不能接收髓腔内的反射信号，脊髓、神经根等组织存在于椎管深部，超声探查困难。但腰椎周围骨性标志突出，如关节突关节、横突等边界清晰，超声引导下针刀进针安全性能得到保障，因此，椎管外病变导致的腰椎间盘突出症更适合超声引导针刀治疗。
３．４ 膝骨性关节炎
膝关节力线复杂，韧带交错，易成痼疾。经超声下行针刀治疗膝骨性关节炎［１９］，患者膝关节活动度、疼痛程度及ＶＡＳ评分结果明显改善，Ｌｙｓｈｏｌｍ评分显著高于对照组。超声下针刀治疗顽固性膝骨关节炎，能对粘连韧带定位松解，治疗后患者膝关节及周围滑膜明显变薄，髌上囊积液、关节腔积液明显吸收，腘窝囊肿较前变小或消失，各项评分均较治疗前改善明显。超声虽然受到膝关节深层关节韧带骨骼的影响不能完全成像，但就表浅侧副韧带而言，超声仍是目前最适合的辅助检查方法。顽固性骨关节炎基础治疗疗效多不理想，而在超声辅助下可见关节韧带肌肉的粘连程度，在可视化下进行针刀操作具有范围广、松解彻底等优势，能明显降低膝关节周围韧带张力，调整膝关节面不良结构关系，达到生物力学平衡，取得显著疗效。总结近５年针刀优势病种在超声下的临床应用，以软组织痛证为主，但其他系统疾病也颇具优势。如神经运动系统疾病，黄妃凤等［２０］经超声引导下针刀松解偏瘫痉挛患者，肌张力、运动功能、日常生活能力改善明显优于运动疗法，可缓解肌肉痉挛导致的缺血缺氧状态，使本体感觉反射的正常传导通路恢复动作电位，肌肉保持正常的生理作用，从而降低肌张力，促进运动功能恢复。薛炜翔等［２１］超声下针刀治疗儿童痉挛型脑瘫，可以减轻患者肢体痉挛状态，疗效优于低温热塑板。随着超声科技的发展，超声引导下针刀治疗能为多系统疾病提供良好的运用前景。
４ 小结
目前，超声可视化下针刀治疗仍是研究热点。与传统针刀操作相比，其具有实时动态性，能大幅降低因个体差异造成的治疗风险；同时能在治疗中验证临床诊断，精准定位病变部位；回顾病情不仅依据量表评估，同时能参考治疗前后影像变化，临床数据真实可靠。超声下针刀治疗开展如火如荼，但仍亟需改进。技术上目前仍无完整的一套对应于超声引导针刀的计算机软件，在学科交叉频繁的当下，提供一套完整的软件系统至关重要。应用上目前超声可适应范围多局限于骨骼、肌肉、血管，对神经系统疾病鲜有研究。强化超声作用部位，研发针对神经组织的超新技术，对医学发展、患者康复大有裨益。超声下针刀技术应用于临床取得了喜人成绩，但目前尚无系统书籍对超声下针刀治疗疾病进行总结，也无超声针刀解剖学及诊疗规范，权威的论著有利于超声引导针刀疗法推广至世界。总而言之，超声下针刀治疗效果显著，值得深入探讨。
参考文献
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（本院学术编辑：潘俊康北京中医药大学针灸推拿学院硕士研究生）南京春华秋实中医药研究院供稿
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