图书简介
本文摘自于《腕关节诊断与手术治疗》主译易传军陈山林田光磊，年6月人民卫生出版社出版。
本书特色：本书以梅奥诊所手外科团队为主、联合多个手外科中心医生编写完成。
在过去十年中，一直强调微创手术技术。经皮入路舟骨骨折内固定，软组织损伤小，骨折愈合迅速，可以早期功能锻炼。经皮入路也有掌侧和背侧入路两种技术。本节讨论掌侧经皮技术治疗的适应证，禁忌证，手术技术，术后康复，并发症及治疗结果。
为减少长期外固定带来的腕关节僵硬、力量丧失，经济生产力损失或运动能力丧失等问题一些作者描述和报告了急性舟骨骨折螺钉固定技术。虽然切开手术允许更精确的复位和更好的固定，然而切开手术需要切断非常重要的桡腕掌侧韧带或背侧关节囊结构。经皮放置加压螺钉则避免了这些潜在的缺陷，并允许早期运动和康复。年，Streli州报告了舟骨骨折经皮螺钉固定技术。年，Wozasek和Moser回顾性的评价了掌侧经皮螺钉固定技术的结果，在例急性舟骨骨折患者经皮螺钉固定后，愈合率89％，平均愈合时间4.2个月。这些作者得出结论，经皮螺钉固定治疗急性舟骨骨折可以获得良好效果。Inoue和Shionoya报道对40例患者应用Wozasek和Moser的技术治疗，愈合时间平均6周，而采用保守治疗，愈合时间平均需要9.7周。患者可以更早工作，而且愈合率％，因此推荐经皮内固定治疗急性舟骨骨折。
手术的目的，包括早期运动，并返回活动，同时保证较高的愈合率和避免长期固定产生的相关问题。本节中描述的掌侧经皮螺钉固定技术主要适应证为移位很小或无移位的舟骨腰部骨折。移位超过1.0mm，骨折粉碎适合切开复位或关节镜辅助下解剖复位。不过，如果通过尺偏和伸腕可以很容易复位，也可选择经皮固定技术。骨折线走行和骨折位置决定着手术方式的选择。横行的腰部骨折非常适合掌背侧方向放置螺钉。相反，对于近极骨折和斜形骨折，因为螺钉不能垂直跨过骨折线，并获得充分的加压，不建议选择掌侧入路。远极骨折存在相同的技术困难。当然，这些都只是掌侧入路的相对禁忌证，最终方案的选择还是遵从患者和手术医生的偏好。
另一个相对禁忌证是隐匿型舟骨骨折，也就是说，当患者存在受伤机制，物理检查存在骨折，但影像学结果不支持骨折时，不建议急诊选择螺钉固定。使用外固定2周，骨吸收和新骨小梁出现后骨折线更为清晰可见。虽然也可以利用经皮固定技术，但我们还是选择保守治疗，因为在作出诊断时，愈合过程已经开始。
虽然经皮螺钉固定是非常成功的技术，但医生和患者都必须意识到，如果骨折进一步移位或术中不当复位，需要转为切开复位。同样，术前需要告知患者无移位骨折在固定过程中存在移位可能、并需要改为切开复位内固定的可能性。
手术技术-掌侧全身或局部麻醉均可。患者仰卧位，上肢外展置于透光上肢支架上（图18.21）。虽然预先放置止血带，但不常规使用。放置透视单元的位置取决于医生的优势手是哪一侧。一个使用右手操作的医生治疗右侧舟骨骨折感到最舒服的位置是，医生位于外展后上肢头侧，C型臂置于尾侧。将前臂旋后，腕关节下方垫两个毛巾卷使腕关节充分背伸，利于手术操作。
自掌侧舟骨结节处打入空心螺钉系统的导针，腕关节过伸位下，导针方向指向舟骨近端、背侧、尺侧。多个平面透视，以确保导针沿舟骨的纵轴置入并跨越骨折线。接下来，平行于第一根导针置入第二根导针，以防止旋转。此导针也必须跨越骨折线，并远离第一根导针，以免干扰空心钻或螺钉的置入。腕关节背伸位时，可以避免大多角骨阻挡导针置入路线，使导针置入更加容易，同时也避免损伤舟骨-大多角骨-小多角关节。同样重要的是要理解螺钉并非沿舟骨长轴，而是与之略有成角。
可以使用测深尺直接测量所需螺钉长度，也可以再用一枚导针，通过比对，间接测出所需长度。很重要的一点是，在测量长度的基础上再减去3～4mm，才是所需螺钉长度。这样做的目的是使螺钉完全埋在舟骨内。我们发现临床上，所需螺钉的长度几乎恒定：长度20.0mm螺钉足以满足几乎所有情况。对于其他少数情况，可以选择17.5mm或22.5mm的螺钉。
导针周围切开一个3mm的切口，以使钻头和螺钉通过。使用空心钻钻孔透视监视钻头深度。透视下拧入空心钉，以判断骨折复位及螺钉位置。取出防止旋转的导针。活动腕关节，透视以确定螺钉位置正确。冲洗伤口，不需要缝合深层组织，尼龙线缝合皮肤。一个衬垫良好的短臂拇指人字支具固定。
如果选择空心加压螺钉固定，所需导针直径至少1mm。另外，还要了解各种可供使用的螺钉系统的特点和操作规程。
手术技术-背侧临床上，有几种不同的背侧经皮固定的方法，但均要求沿舟骨的中央解剖轴线精确置入导针。一种方法是，通过旋前，屈腕和尺偏，透视下舟骨可以被看作为一个圆柱体（图18.22），圆柱体的中心即为舟骨的中央解剖轴线。
另一种方法是，屈腕，导针自舟月韧带舟骨侧的近端面置入，然后与拇长伸肌腱方向平行推进导针，导针进入方向也是舟骨中央解剖轴线（图18.23）继续打入导针，使其跨过骨折线；最后将导针自掌侧皮肤穿出，直到导针不影响桡腕关节背伸为止。透视确认复位情况和导针位置。如果骨折移位，导针进一步推进到只处于远端舟骨内，通过活动腕关节完成复位。此外，可经皮置入1.1～1.6mm（0.～0.英寸）克氏针，作为操纵杆来复位骨折。逆行穿回导针，但针尖要置于掌侧皮肤之外，以免在扩髓时不慎将导针带出。接下来，平行第一根导针打入第二根导针，以防止旋转。此导针必须跨越骨折线，并远离第一根导针，以免干扰空心钻或螺钉的置入。
导针周围切开一个3mm的切口，以使钻头和螺钉通过。空心钻于舟骨上钻取钉道，透视监视深度。钉道钻取到舟骨远端皮质剩余2mm之内，直接测量螺钉长度。另外，螺钉长度可以在术前通过测量健侧平片上舟骨长度获得，也可在透视下通过与第三根导针比较得出所需螺钉长度。
透视下拧入空心钉，判断骨折复位及螺钉位置情况。取出抗旋转的导针。透视下充分活动腕关节，确定在各种体位下螺钉位置都合适。
