喉返神经损伤案例：衡量医疗过错的标准
（节选自《医患关系的密码》第一篇第一章第一节，有删减。）
衡量医疗过错的标准是医疗机构、医务人员的医疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章、以及诊疗护理规范的规定。
我在年遇到一个喉返神经损伤损伤的案例。患者李某，年11月日因“发现颈部包块20年”医院以“双侧甲状腺瘤（性质？）”收入院治疗。年11月16日作甲状腺次全切除手术，术后患者不能发声，出现喝水呛咳、胸闷、呼吸困难的情况，之后，因声嘶、喉鸣、呼吸困难等症状持续加重，医院检查，医院以“双侧喉返神经麻痹”收入院并建议尽快手术治疗。年5月13医院行气管切开术+左侧声带外展术，术后于当月23日出院。这个案件，经过法院处理，认定医疗机构存在过错，承担责任。
医院存在过错的依据是：喉返神经损伤，主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵扯过度；少数是由于血肿压迫和瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂时性，经理疗后，一般在3-6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；术后喉镜检查虽仍见患侧声带的外展，但病人无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需做气管切开。《外科学》中“甲状腺大部切除手术注意事项”特别要求，在甲状腺手术中应当避免损伤喉返神经。
鉴定机构认为，医生在甲状腺手术过程中违反甲状腺切除手术的诊疗规范，造成喉返神经损伤，存在过错，并与患者的损害后果存在因果关系，应当承担责任。
《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《医疗事故处理条例》第二条：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
《执业医师法》第二十二条规定，医师在执业活动中应当遵守法律、法规，遵守技术操作规范。
《执业护士法》二十三条，护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。
所以，衡量医疗机构和医生存在过错的标准就是看“医疗机构、医务人员的医疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章、以及诊疗护理规范。”
法律法规和诊疗规范规定了应该怎样做，你没有做、做错了，或者是法律法规和诊疗规范禁止这样做，你做了，这就是过错。因为如果你按照法律法规和诊疗规范的要求去做，就可以避免给患者造成损害。
当然，需要明确的是，医生或者医疗机构存在医疗过错，医疗机构未必就一定承担民事赔偿责任。存在医疗过错只是医疗机构承担责任的条件之一。医疗损害责任的构成要件一般包括四个方面：存在违法行为、存在主观过错，存在损害后果，违法行为与损害后果之间存在因果关系。只有这四个条件具备，才承担民事赔偿责任。因为医疗损害责任的属于客观归责，违法行为要件和过错要件的认定标准是一致的，所以在实践中一般认为医疗损害责任的构成要件包括三个方面，即医疗过错（认为过错吸收违法行为），损害后果，以及医疗过错（行为）与患者损害后果之间存在因果关系。只有三个要件具备，才承担赔偿责任（详细内容可参见医疗损害责任构成要件的章节）。
但是，让人迷惑的是，为什么《外科学》中特别要求，“在甲状腺手术中应当避免损伤喉返神经”，诊疗规范是明确的，还是违反？
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