一针治鼻炎
10月26日针刺蝶腭神经节（新吾鼻炎技法）治疗鼻炎技法培训班（北京）-点击查看
10月27日-29日
王老师：
（一）神经走行：坐骨神经为全身最粗大的神经，可分为胫神经和腓总神经两部分，腓总神经起于第4、5腰神经及第1、2骶神经的后股；胫神经起于第4、5腰神经及第1、2、3骶神经的前股。此两部合并，包在一个总的结缔组织鞘内，成为坐骨神经。
坐骨神经一般自梨状肌下孔穿至臀部，被盖于臀大肌深侧，约在坐骨结节和大转子之间中点处下降，继经上孖肌、闭孔内肌、下孖肌及股方肌的后面至股部。在此神经的内侧有臀下动脉及股后皮神经。在股后部，坐骨神经行于大收肌与股二头肌长头之间，下降至腘窝。一般于腘窝的上角处，坐骨神经分为两终支，内侧者为胫神经，外侧者为腓总神经，胫神经较腓总神经为大。
坐骨神经分支：
（1）关节支：自坐骨神经上部发出至关节支，由关节囊的后部穿入。此关节支有时直接起于骶丛。
（2）肌支：于股上部自坐骨神经发出的肌支，计有支配股二头肌长头、半腱肌、半膜肌及大收肌诸支。至半腱肌与半膜肌的肌支，常起于一干。在股中部发出的肌支，至股二头肌短头。上述各肌支，只有股二头肌短头的肌支来自腓总神经，其他各支均起于胫神经。
（3）坐骨神经两大终末支——胫神经
自坐骨神经分出后，经腘窝中间垂直下降，初位于腘动脉外侧；至腘窝中点，跨过动脉背面至其内侧，下达腘肌下缘，与腘动脉共同穿过比目鱼肌腱弓深侧，至小腿后侧的上部，神经位于深浅屈肌之间（即位于腓肠肌及比目鱼肌的深侧）。至小腿后侧下1/3以下，该神经仅被皮肤及固有筋膜覆盖。胫神经深侧，大部分贴在胫后肌的后面，而至小腿下部贴在胫骨后面。在小腿后上部，神经位于胫后动脉的内侧，继而神经由动脉的后侧转至其外侧。在内踝后侧，胫神经与胫后动脉一同穿过分裂韧带的深侧，并行进入足底，于此，胫神经分为足底外侧神经和足底内侧神经。
胫神经分支：
（1）肌支：胫神经在经过腘窝时，发出若干肌支支配腓肠肌、腘肌和比目鱼肌等，在小腿部又发肌支分布于胫骨后肌、趾长屈肌和长屈肌。
（2）腓肠内侧皮神经：在腘窝内起自胫神经，于腓肠肌内、外头之间下行至小腿中部，穿筋膜达皮下，与腓总神经的分支（腓肠外侧皮神经）吻合成腓肠神经。腓肠神经的分支分布于小腿下部后外侧面的皮肤，其本干则继续下行，经外踝后方至足背外侧部，成为足背外侧皮神经，分布于足背和小趾外侧面的皮肤。
（3）足底内侧神经：为胫神经的两终支之一，其肌支支配短屈肌、展肌、趾短屈肌和第二蚓状肌；皮支分布于内侧三个半足底及足底内侧部的皮肤。
（4）足底外侧神经：也为胫神经的终支，其肌支支配除足底内侧神经支配以外的全部足肌，即跖方肌、小趾展肌、小趾屈肌、骨间肌、收肌和第三、四蚓状肌；皮支分布于外侧一个半足趾及足底外侧部皮肤。
（二）坐骨神经主干常见卡压因素：坐骨大孔：坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿过骨盆后壁进入臀部的一个骨一纤维管道，坐骨大孔是其出口段的最关键结构，由伸展性很小的骨与韧带围成，当坐骨神经在骨一纤维管道行走中遇到外来致压物的嵌压时压迫神经，即可出现症状。
梨状肌下孔：一方面由于解剖位置的特点，当下肢过度外展、外旋或由蹲位变为直立位时，梨状肌不协调的收缩，或突然受到外力牵伸，使该肌受到损伤，造成梨状肌下孔狭窄。直接刺激出梨状肌下孔处坐骨神经，引起腰臀腿部疼痛症的发作。
（三）坐骨神经损伤临床表现：（1）坐骨神经干刺激症状，呈放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉障碍。
（2）多有外伤、劳累、着凉或受潮湿史。
（3）病程长时可呈间多为单侧发病，疼痛向大腿后方，小腿后外侧、初为臀部钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。
（4）足背外侧放射，但很少达足跟部及足底部，且多无明确神经根性界限。有时可在局部叩及痛性结节或痉挛的梨状肌。
（5）走路可使疼痛加剧,或出现间断跛行。在伸髋位被动内旋下肢或内收、屈曲及内旋髋关节均可使症状加重。下肢外旋症状减轻。
（6）直腿抬高试验阳性,但无特异性，腰部无阳性体征。
（四）胫神经常见卡压因素：1.屈肌支持带：踝部内侧屈肌支持带向跟骨发出三个纤维间隔，将踝管分为四个间隙，凡管内、外的任何因素导致踝管内压力增高，胫神经及其分支将会受到挤压引起临床症状。
2.足底内外侧管之间的纤维间隔：通过解剖发现除屈肌支持带可产生胫神经卡压外，胫神经的分支足底内、外侧神经及跟内侧神经在踝足部通过独立的管道，这些管壁也是形成卡压的因素。（解剖：足底内、外侧管位于展肌腱弓（形似腕横韧带）之下，二者相邻，内侧壁为舟骨、内侧楔骨，外侧壁为跟骨，底部为跖方肌。两个管道之间有起自长屈肌腱鞘或起自跟骨的纤维结构分隔。内容足底内外侧神经及血管。其长度是指神经行走于展肌下面的这一段距离）
3.展肌腱性部分：展肌腱性部分是构成足底内、外侧管表面的重要结构，而且展肌与其他肌肉不同，其腱性部分位于肌腹之下，质地较致密，入口处狭窄可对足底内侧或者外侧神经形成卡压。（解剖：展肌起自跟骨结节及舟骨，止于趾近节趾骨底。其腱性部分不像其它肌肉那样位于肌腹的表面，而是位于肌腹的下面。起自跟骨内侧结节、距骨内侧缘，止于舟骨及内侧楔骨。在足底内侧形成一较坚韧腱弓，并覆盖于足底内外侧神经的表面，构成了足底内、外侧管的一部分。）
4.其他：踝部内肿物等占位病变、异常肌腹、大骨节病亦可引起踝部胫神经卡压。
（五）胫神经损伤临床表现：（1）运动障碍：小腿后群肌有使足跖屈和内翻的功能，因而胫神经损伤后，小腿肌瘫痪萎缩，足不能跖屈和内翻，但拮抗肌受腓总神经支配而健全，足表现为过度背屈和外翻，即仰趾外翻足。足趾的跖屈、内收和外展依赖于足底肌和趾长屈肌及长屈肌，所以胫神经的损伤的运动障碍还表现为足趾不能跖屈和外展，也不能以足趾站立（但能以足跟站立），步行困难费力以及足弓加深。此外，跟腱反射消失。
（2）感觉障碍：表现为分布区域感觉迟钝或感觉不全，但主要表现在足底。
（3）自主神经功能障碍：常可发生足部水肿、变色、发冷、指甲变形或足部的营养性溃疡等。
（六）坐骨神经损伤鉴别诊断：1、腰椎椎管狭窄：其特点为：（1）间歇性跛行。（2）腰椎后伸受限与压痛。（3）沿坐骨神经走行tinel征阴性。
2、腰椎间盘突出症：同腰椎管狭窄症除有坐骨神经痛的症状外，还有腰部症状。
3、臀上皮神经损伤：疼痛部位都在臀和腿上，臀上皮神经的疼痛在髂嵴附近，梨状肌综合征压痛在梨状肌下孔；臀上皮神经疼痛只能到踝部，而梨状肌综合征的疼痛则到达脚趾。
4、臀肌损伤：臀部肌肉有局部压痛，尤其多见于臀中肌损伤，无坐骨神经放射痛。
小小作者：丁明阳
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