往期文章回顾
学习笔记
高电波老师这样总结上干型胸廓出口综合征
学习笔记
高电波老师讲解周围神经卡压之肩胛上神经卡压
学习笔记
高电波老师讲解周围神经卡压之C5、6神经根卡压（上干型胸廓出口综合征）
定义
典型型胸廊出口综合征（thoracicoutletsyndrome,TOS）即下干型臂丛神经受压症，其中主要表现有手及前臂尺侧麻痛、手部肌萎，是最早报告的胸廊出口综合征。
长期来大多数学者认为是由于第一肋的抬高造成臂丛神经下干受压，但绝大多数病例找不到第一肋抬高的证据,更无第一肋究竟抬高多少才可能产生臂丛神经下干受压的确切资料，更重要的是在臂丛神经和第一肋之间还存在着一块小斜角肌。
研究了这块肌肉，就可以理解为什么大多数胸廓出口综合征没有第一肋抬高的X线片表现，为什么第七颈椎横突过长会引起臂丛神经下干受压，颈肋的存在也并不是颈肋直接对神经的压迫。
应用解剖
小斜角肌起于第七颈椎横突，少数还在第六颈椎横突后结节有起点，止于第一肋内侧缘。小斜角肌和第一肋成13°的角度，覆盖于第一肋的后弓部，其前缘即神经面是腱性组织，十分坚硬，C8和T1神经根必须跨过小斜角肌的腱性部分才进入前、中斜角肌间隙。
C8和T1神经根在跨过小斜角肌的腱性部分处，距离第一肋尚有5~8mm的距离，而不是和第一肋直接相触。当第七颈椎横突过长时，也就是说小斜角肌的起点向外移，小斜角肌和第一肋的角度增大，C8和T1神经根必须跨越得更高，才能到达前、中斜角肌间隙。
当颈肋存在时，部分小斜角肌的止点止于颈肋，使整个小斜角肌向前、向外移位，从臂丛神经的下方把整个臂丛神经推向前外侧，因此用小斜角肌与臂丛神经下干的关系，可以解释目前所知道的臂丛神经下干受压的各种解剖原因。所以，小斜角肌可能是下干型胸廓出口综合征的主要原因。
当患者存在第七颈椎横突过长或颈肋时，起源于过长的第七颈椎横突或止于颈肋的小斜角肌位置更高，腱性部分增加，再加上前、中斜角肌在颈肋上亦有止点就造成斜角肌间隙缩小，必经其间的臂丛神经和锁骨下动脉特别容易受压，一个轻微的损伤如滑倒，甚至都没有跌倒，由于颈部肌肉的强力收缩就可能损伤臂丛神经，特别是直接跨越过坚韧的小斜角肌的腱性缘的臂丛神经下干损伤得更重，如果详细检査可能会发现臂丛神经上中干也有损伤，但是比较轻，如不详细检査常常发现不了。
临床表现
典型的臂丛神经受压症是下干受压型，常见于中年妇女，20?40岁占80%以上，主要表现为患侧上肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻木。
体检时可发现患肢肌力稍差，手尺侧，特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，同时还可能存在大小鱼际肌萎缩。
特殊检查
(1)肩外展试验(Wrighttest)：患者坐位,检査者扪及患者腕部槎动脉，慢慢使前臂旋后，外展90-°，屈肘90°，槎动脉搏动消失或减弱，为阳性。
(2)斜角肌挤压试验(Adsontest)：患者坐位，检査者扪及腕部桡动脉，肩外展30°,略后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向患側，桡动脉搏动如减弱或消失为阳性。
(3)锁骨上叩击试验(Moslegetest)：令患者头偏向健侧，叩击患侧颈部，出现手指发麻或触电样感，为阳性。
胸廓出口综合征还有上干受压型、全臂丛神经根干受压型、交感神经剌激型、锁骨下动、静脉受压型、椎动脉受压型及假性心绞痛型等。常常这些受压型随机地混在一起，从而在临床上出现各种各样的表现。如果仔细询问病史，详细体格检査就可以发现有几种压迫类型同时存在，只是以哪种类型为主而已。而这些类型中出现最多的共同症状是颈肩背部疼痛和不适，手麻，一側上肢无力。
(1)上干受压型：即C5、C6神经根卡压型，前已描述。
(2)全臂丛受压型：表现为上、中、下干均有受压的临床表现，大多数患者有颈肩部疼痛、不适、手麻痛，在发病前3个月内可能有过病毒感染史、发烧、全身疼痛，最后局限在患肢疼痛与不适。部分患者可能有外伤史，伤后逐渐出现上肢无力，整个上肢感觉减退。
(3)交感神经刺激型：交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有“雷诺现象”，表现为肢体苍白、发绀、怕冷，亦有患者表现为双手大量出汗。
(4)锁骨下动、静脉受压型：表现为肢体易疲劳、乏力，桡动脉搏动明显减弱，双手下垂时肢体充血，呈潮红色，甚至呈紫红色，少数患者可出现肢体水
肿。
鉴别诊断主要与尺神经行径卡压相鉴别。
(1)肘管综合征：肘管综合征的临床表现常常和下干受压型胸廊出口综合征很相似，可有明显的手麻和手内在肌萎缩，但是肘管综合征是尺神经在肘部卡压，该病表现的手部感觉障碍是在手部尺侧一个半手指和手掌尺侧，而前臂尺侧感觉正常。作电生理检査可确诊该病并可精确定位。
(2)腕尺管综合征(Guyon管综合征)：手麻、手内在肌萎缩，手部感觉障碍在手掌掌侧及手尺侧一个半手指，而手掌背侧感觉正常。
(3)尺神经腕背支卡压：腕尺侧疼痛，腕掌曲桡偏时疼痛加重，尺骨小头旁有压痛，压痛点处Tinel征(+),手掌背侧偏尺侧针刺痛觉减退。
（4）脊髓空洞症：可以有手部针刺痛觉减退，甚至丧失，手部内在肌萎缩。但是其常常可以双侧均有症状和体征，而且椎体束征表现亦可为阴性，颈椎和颅底MRI常可确诊。下干型胸廓出口综合征可和脊髓空洞症同时存在，此时，肌电图可以鉴别肌肉萎缩是中枢性的还是外周性的。
治疗
保守治疗
对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当体位来治疗，即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前，并略抬双肩的体位，有利于臂丛神经处于放松位。
颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局封。
部分患者对颈椎牵引有较好的疗效，颈椎在牵引体位时颈部肌肉放松减轻了对臂丛神经的压力。
手术治疗
手术指征：
①凡患肢及颈部不适影响工作，影响生活者，患者亦有要求，可予手术治疗。
②患肢肌力下降，有肌肉萎缩，或上肢有运动障碍者。
③手部感觉明显减退，针刺痛觉明显减退，甚至丧失者。
手术方式
前、中、小斜角肌切断术
颈肋切除术
第七颈椎横突切除术
第一肋切除术
扫码
