随着骨科的发展，影像学技术的进步，内固定材料的改进，对治疗要求的提高，治疗方法趋向于多样化。不恰当的套用成年人骨折的治疗方法，扩大手术治疗适应证，带来了一些医源性并发症。在此有必要强调小儿骨折脱位的基本治疗原则：
（一）闭合复位外固定
要求解剖复位，但不强求解剖复位，因为小儿骨折后有很强的生长再塑
形能力与过度生长现象。通过闭合复位石膏制动或牵引复位达到骨折愈合，绝
大多数可以得到满意的最终结果，相反不恰当的切开复位内固定往往是造成骨
折不愈合等严重并发症的原因。涉及骺生长板、骨骺、生长板软骨周围环
Ranvier区的损伤，都有造成生长机制损伤引起生长发育停滞、肢体变形的可
能。骺损伤不同于骨干与干骺端骨折，要求更为准确的复位。对骺分离与带干
骺端三角骨块的骺分离解剖复位的要求稍低一些，而对经关节面、骨骺、骺生
长板的骨折必须准确地解剖复位，而且复位后需要内固定维持。
儿童骨折闭合复位最好在麻醉下进行，肌肉不能松弛往往是整复失败的原
因。整复时必须熟悉骨折的创伤解剖，合理地利用骨膜残留连续部分的合页，
维持复位后的稳定，切忌暴力整复(图1)。
图1儿童尺桡双骨折闭合复位外固定
（二）闭合复位经皮穿针内固定
对于某些闭合复位后维持复位位置很困难的骨折，如肱骨髁上骨
折、股骨颈骨折，股骨干骨折，闭合复位经皮穿针内固定，也是一种很好
的治疗方法，其结果远远优于切开复位内固定的病例(图2)。对某些闭合
复位后又移位的病例，只要骨折后不超过一周，再次闭合复位仍有成功的
希望，不应放弃再次努力尝试而切开复位。
图2右股骨上段斜行骨折闭合复位经皮穿针内固定
（三）切开复位内固定
对复位失败或复位后难以维持复位的病例手术切开复位内固定是必
要的，随着近年来影像技术的飞速发展，可以准确地观察复位位置是否满
意，允许闭合复位后经皮穿针，允许在不显露骨折端的情况下应用弹性髓
内钉或外固定架达到解剖复位和稳定固定的效果，此类微创手术技术已越
来越多地应用于儿童骨折的治疗中。只是对非手术难以达到可接受复位位
置的病例，或者大龄儿童、已接近发育成熟、没有更多的自身再塑形能力
的病例，才考虑切开复位内固定(图3)。
图3胫腓下段骨折切开复位内固定
为缩短住院时间，又达到满意的解剖复位对某些大龄儿童长管状骨骨干骨
折如股骨干、胫骨骨折，在C形臂机监视下，应用弹性髓内针固定，是一种可
以考虑的生物学内固定方法。内固定针不要穿过骨端的骺生长板，不切开骨折
端从而不损伤骨折端血运，既可达到骨折端可靠的内固定，又允许骨折端有轴
向微动，但是要求一定的设备条件与技术。
(四)内固定与外固定
钢板螺丝钉内固定仍是目前广泛采用的内固定方法，钢板是偏心固定，抗
桡屈应力强度差钢板过短稳定性差，钢板太长又破坏骨血运太多，对于小儿骨
折最好采取内固定与外固定或牵引联合应用的办法，小儿外固定后关节功能的
康复要比成年人快，过度追求牢固内固定而废弃外固定的做法对小儿并不可
取。钢板内固定骨折临床愈合后一般骨痂很少，由于存在钢板的应力遮挡作
用，骨折的牢固愈合需要比较长的时间，去除外固定或牵引后，仍需对骨折部
位加以保护很多治疗失败的病例都发生在此阶段。
近年来，为了减少对骨折端骨皮质血运的影响，提出应用有限接触动力加
压钢板点接触钢板内固定取代传统的动力加压钢板。但是，不管如何改进，不
能完全消除切开复位钢板内固定对局部血运的破坏影响，非手术方法可以治疗
的小儿骨折，绝对不要随意不恰当的扩大手术适应证范围。
(五)外固定架
外固定架治疗小儿骨折也是近年来开展的一项新的治疗方法，特别是对粉
碎骨折、多发骨折，以及软组织条件比较差的病例。在现代影像学的帮助下，
可以通过调整外固定架达到比较满意的骨折复位。在应用外固定架的过程中，
可以进行一定的康复治疗，有其可取的一面。但是也必须清楚地认识到外固定
架一样有应力屏蔽的作用，去除外固定架后必须有可靠的保护，否则再骨折很
容易发生。
(六)骨折合并脱位
儿童骨折同时会合并关节脱位(如儿童型孟氏骨折)，拍照X线片定要包括
上下关节以防漏诊(图4)。
图4小儿肱骨外髁骨折合并肘关节后脱位
图5尺桡远端骨折合并尺桡关节脱位
因闭合复位后肿胀、外固定物压迫导致的缺血挛缩，在儿童骨折的治疗中
屡见不鲜，其后果往往造成终身残疾，必须引起充分的重视。医生与患儿家属
要严格观察骨折闭合复位后肢端的血运情况，持续疼痛、摸不到脉搏、苍白或
青紫、感觉异常、麻痹，这种情况一旦出现，必须及早松解外固定，必要时还
需减压，减少肌肉间隔的压力。一日发生Volkmann缺血挛缩，早期康复治疗是很有帮助的。
(七)固定位置
骨折复位后什么位置是可以接受的，什么位置是不能接受的，哪些必须立
即切开复位，哪些则可以等到骨折愈合后再二期矫形更为可取，需要根据发生
骨折时不同的年龄不同部位、不同类型而有所不同。譬如锁骨骨折，除了个别
大龄儿童锁骨肩峰端类似骺分离，骨折后近心端高高撬起插入肌肉中，手法难
以使骨折端接触者外，根本不需要任何手术治疗，8字绷带制动3周骨折很快愈合，通过生长再塑形不会残留任何问题。相反，锁骨骨折不愈合几乎无一例外的发生在切开复位内固定的病例，特别是发生在应用克氏针不可靠固定的病例中。再如小儿肱骨近端干骺端骨折，虽然其解剖部位类似于成年人的肱骨外科颈骨折，但其结果却不相同，只要患儿还有生长发育再塑形时间，40°~
50°成角畸形3年后可以完全再塑形至正常。小儿股骨干骨折两岁以下°内外
翻成角30°前后成角;5岁以下15°内外翻成角、20°前后成角、2cm以内短缩;10岁以内10°内外翻成角、前后成角、1.5cm以内短缩，均可以接受。10岁以下小儿前臂骨折整复后成角不超过10°旋转畸形小于°,也是可以接受的位置。但是如果同时合并同侧肱骨髁上骨折即漂浮肘，或已出现间隔综合征，为稳定骨折便于处理伤口，或者是对位对线不可接受的再骨折，则应手术切开复位。小儿桡骨颈骨折也只有闭合整复失败、成角大于30°、移位大于时才考虑切开复位。
(八)并发症防治
1.肘内翻
是肱骨髁上骨折很常见的并发症，特别是伸直尺偏型骨折，原因是肱骨髁
上内侧皮质的嵌压与肢体重力所造成的远骨折端内旋应力。闭合复位经皮穿针
可以大大减少肘内翻的发生，但并不能完全避免，整复后或复查中发现
Baumann角肱骨外髁骺生长板两端连线与肱骨纵轴线在正位X线片的交角称
之为Baumann角，正常为锐角，约75°)已成钝角，骨折复位的位置又基本
上可以接受，骨折还没有纤维愈合前，就不宜为了防止肘内翻的并发症而再次
整复，更不宜不恰当的切开复位内固定。因为，等骨折愈合肘关节功能恢复后
再二期截骨矫形并不会影响最终的结果。相反，再整复失去原来可以接受的位
置或手术切开复位，往往会造成关节僵直活动受限等永久性的残疾。同样的情
况也见于桡骨远端干骺端的骨折，但处理则不尽相同，此型骨折多发生在年龄
偏大的儿童，生长再塑形能力已很有限，积极一点切开复位内固定对腕关节的
功能恢复影响不是太大。如果发生在年龄小的儿童，则可保守一些，先让骨折
愈合，观察生长再塑形的变化如有必要再二期截骨矫形，也可避免因手术暴露
损伤桡骨远端骨骺的顾虑。
2.神经损伤
小儿骨折合并神经损伤并不一定是切开复位探查神经的适应证，如孟氏骨
折合并桡神经损伤骨间背侧神经损伤)，桡神经深支经桡骨头前侧向前外侧走
行，穿过旋后肌深浅层及Frohse肌弓经桡骨颈的前外侧绕过至骨间膜的背
侧，当桡骨头向前或向前外侧脱位时，桡神经深支可受到牵拉损伤。有10%~20%的病例发生桡神经损伤，特别是桡骨头向前外侧脱位的所谓Ⅲ型(儿童型)孟氏骨折。神经受损伤部位往往位于弓处，多数为SunderlandⅠ度损伤(神经轴束传导中断，轴束并未断裂)，少数为Ⅱ度损伤(轴束损伤，Schwann细胞鞘尚保持完整)，多数病例只要桡骨头复位，数周~3个月后神经麻痹可以自行恢复，根本不需任何的手术处理，只有对伤后已经3个月仍无任何恢复迹象的病例，才考虑手术探查。当然这并不排除对闭合复位失败或首诊漏诊及合并桡骨骨折的Ⅳ型孟氏骨折，为了处理骨折脱位、争取早期环状韧带修补术行切开复位的治疗方法。肱骨髁上骨折也是容易并发神经损伤的一种骨折，发生率大约为7%,以桡神经损伤最多见，多见于远骨折端向后内侧移位的病例;远折端向后外侧移位时易出现正中神经损伤，而屈曲型骨折则易出现尺神经损伤。多数神经损伤是牵拉伤，多可自行恢复，真正的神经嵌压断裂并不多见。对于这种病例最恰当的治疗是严密观察(包括临床检查与肌电监测)，极少数3~6个月仍无恢复迹象者，才考虑手术探查。
3.血管损伤
小儿骨折合并血管损伤是骨折最严重的合并损伤，必须积极处理，不能延
误，否则会危及肢体的存活。对任何严重的直接或间接暴力损伤都应想到有血
管损伤的可能，要注意检查肢体的颜色、温度、感觉、脉搏是否存在或减弱，
特别是易合并出现血管损伤部位的骨折，如胫骨近端骨折与股骨远端骨折、肱
骨髁上骨折、骨盆骨折等。血管损伤可能是血管破裂，也可能是血管挫伤后继
发血栓形成逐渐完全梗阻。骨折闭合复位后外固定过紧，或因骨折局部血肿炎
性反应造成肌膜间隔内高压，是造成继发血管损伤的主要原因，此种情况一旦
出现，必须即刻处理。放松所有的外固定物，如果30分钟以后情况仍无改善
应迅速全面对伤情做出评估，及早做出处理的决定，包括血管探查术。
(九)开放骨折处理
清创、消灭创面抗感染稳定骨折创造骨愈合条件是开放性骨折的治疗原
则，这一点对小儿与成年人没有区别。
Ⅰ型：伤口清洁，小于1cm,伤口是由里向外骨折端刺穿所致，彻底消毒
后可按闭合骨折处理。
Ⅱ型：伤口大于1cm,没有广泛的软组织损伤，多见于横形或斜形骨折，
骨端外露。对这种类型的开放性骨折清创后，采用内固定有利于软组织创伤的
处理，有利于保持骨折复位的维持外固定架也适用于此种类型的骨折。
Ⅲ型：广泛的软组织损伤，伤口污染，骨折不稳定，甚至骨折块游离，损
伤血管。此种又分为三个亚型，ⅢA型：清创后有皮肤覆盖骨折端;ⅢB型：
清创后需要做皮瓣才可关闭创口ⅢC型：不仅软组织严重损伤，同时合并肢体
主要血管损伤，此型处理最困难。
某些严重开放性骨折虽然软组织严重缺损骨折端极不稳定，但肢端尚有血
运，为保存肢体，选择外固定架固定、一期清创后换药以创造植皮条件，争取
二期消灭创面，以后延期皮瓣成型改善软组织条件，最后再处理骨缺损骨不连
也是一种不得已而采取的方法，但远期功能一般比较差。
交通事故高能量损伤近年来呈上升的趋势其中约10%为开放性骨折，
25%~50%合并颅脑胸腹脏器损伤。对于此种类型的损伤在抢救生命处理致
命脏器损伤的同时，特别要注意某些骨折的漏诊，做到及时、恰当的处理骨
折。
预览时标签不可点
