周围神经系统peripheralnervoussystem是指除中枢神经系统以外，分布于各处的神经结构，包括脊神经、脑神经和内脏神经（周围部）三部分。脊神经和脊髓相连，主要分布于躯干和四肢；脑神经与脑相连，主要分布于头、颈部；内脏神经（周围部）是指伴随脊神经和脑神经分布于内脏、心血管和腺体的神经。
第一节脊神经一、概述脊神经spinalnerve共31对，包括颈神经cervicalnerve8对，胸神经thoracicnerve12对，腰神经lumbarnerve5对，骶神经sacralnerve5对，尾神经coccygealnerve1对。每对脊神经都是由相应的前根和后根在椎间孔处汇合而成。脊神经前根含运动纤维，属于运动性的；脊神经后根含感觉纤维，属于感觉性的。故脊神经既含运动纤维又含感觉纤维，为混合性神经。
1.脊神经出椎管的位置第1对颈神经在寰椎与枕骨之间出椎管，第2～7对颈神经在同序数颈椎上方的椎间孔出椎管，第8对颈神经在第7颈椎与第1胸椎之间的椎间孔出椎管，胸、腰神经均分别在同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第1～4对骶神经在相应的骶前、后孔穿出，第5对骶神经和尾神经由骶管裂孔穿出（图19-1）。
2.脊神经的纤维成分脊神经含有四种纤维成分（图20-1）。①躯体运动纤维：胞体为脊髓前角运动细胞，其发出的轴突出前根，进入脊神经，支配躯干和四肢骨骼肌的运动。②躯体感觉纤维：胞体为位于脊神经节内的假单极神经元，其周围突分布于躯干和四肢的皮肤、骨骼肌、肌腱和关节，其中枢突经后根进入脊髓，将浅感觉和深感觉冲动传入中枢。③内脏运动纤维：胞体为位于T1～L3脊髓节段的侧角细胞或S2～S4脊髓节段的骶副交感核，其发出的轴突出相应前根进入脊神经，支配平滑肌、心肌的运动和控制腺体的分泌。④内脏感觉纤维：胞体亦为位于脊神经节内的假单极神经元，其周围突分布于内脏、心血管和腺体，中枢突经脊神经后根进入脊髓，将内脏感觉冲动传入中枢。
3.脊神经的分支脊神经出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支和交通支等分支。前支和后支都是混合性的；脊膜支为脊神经最小的分支，由脊神经发出后经椎间孔返回椎管，分布到脊髓被膜、血管、椎骨的骨膜等处；交通支为连于脊神经与交感干之间的细支（详见内脏神经）（图20-1）。
图20-1脊神经的组成、纤维成分和分布示意图
二、后支后支posteriorbranch是混合性神经。除第1～2颈神经后支较为粗大外，其余脊神经后支均较相对应的前支细小，由脊神经发出后经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行，主要分布于枕、项、背、腰、臀部的皮肤及脊柱两侧深部的骨骼肌（图20-2）。
图20-2脊神经的皮支
脊神经后支形成的皮神经主要有：
1.枕大神经greateroccipitalnerve为第2颈神经后支的内侧皮支，较粗大，穿斜方肌腱膜至皮下，分布于顶枕部的皮肤。
2.臀上皮神经superiorclunialnerve为第1～3腰神经后支的外侧皮支，在髂嵴上方竖脊肌外侧缘处穿至皮下，分布于臀上部皮肤。
3.臀中皮神经middleclunialnerve为第1～3骶神经后支的外侧皮支，穿过臀大肌起始部达皮下，分布于臀中部的皮肤。臀上皮神经和臀中皮神经病变是引起腰痛的原因之一。
三、前支前支anteriorbranch也是混合性神经，较粗大，分布于躯干的前外侧和四肢的骨骼肌及皮肤。除胸神经前支保持明显的节段性外，其余各部脊神经的前支分别交织成丛，再由丛发出分支分布于相应的区域，脊神经前支形成的神经丛有颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。
（一）颈丛
1.颈丛的组成和位置颈丛cervicalplexus由第1～4颈神经的前支组成（图20-3），位于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌起始端的前方，发出皮支和肌支。
图20-3颈丛和臂丛
2.颈丛的分支颈丛的皮支均在胸锁乳突肌后缘中点附近自深部浅出，此点称为神经点，临床上可在此处行颈部皮肤浸润麻醉。颈丛的主要皮支有：枕小神经lesseroccipitalnerve、耳大神经greatauricularnerve、颈横神经transversenerveofneck和锁骨上神经supraclavicularnerve，分布于枕部、耳部、颈前区、肩部和胸壁上部的皮肤（图20-4）。颈丛深支主要支配颈部深层肌，如椎前肌和斜角肌等。
膈神经phrenicnerve是颈丛中最重要的分支，沿前斜角肌前面下行，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口入胸腔，沿肺根前方，于心包与纵隔胸膜之间下行至膈。膈神经是混合性神经，其中的运动纤维支配膈肌；感觉纤维主要分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。右侧膈神经的感觉纤维还分布到肝、胆囊和肝外胆道等处（图20-5）。
图20-4颈丛的皮支
图20-5膈神经
（二）臂丛
1.臂丛的组成和位置臂丛brachialplexus由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。在颈根部行于锁骨下动脉的后上方，再经锁骨后方进入腋窝（图20-3）。因此，臂丛以锁骨为界可分为锁骨上部和锁骨下部。锁骨上部的分支主要分布于颈部、胸壁及肩部的肌肉。锁骨下部在腋窝内围绕腋动脉，形成内侧束、外侧束和后束，再由束发出分支，主要分布于上肢。
2.臂丛的主要分支
（1）肌皮神经musculocutaneousnerve发自外侧束，向外下方斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下行，发出肌支支配肱二头肌、喙肱肌和肱肌（图20-6）；其终支为皮支，在肱二头肌腱外侧、肘关节稍上方穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤。
（2）正中神经mediannerve由起于内侧束和外侧束的2个根汇合而成。在臂部沿肱二头肌内侧沟伴随肱动脉下行至肘窝，自肘窝向下穿过旋前圆肌后行于前臂的正中，位于指浅、深屈肌之间，继而在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深面进入腕管，达手掌（图20-6）。
1）正中神经的分支：①肌支：支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌及手肌外侧大部分（除拇收肌以外的鱼际肌和第1、2蚓状肌）。②皮支：分布于手掌桡侧2/3区、桡侧3个半手指的掌面及背面中、远节的皮肤（图20-7～图20-9）。
2）正中神经的体表投影：自肱动脉的起始端搏动点至肘部肱骨内、外上髁间连线中点稍内侧，再由此向下沿前臂正中至腕掌侧横纹中点。
图20-6上肢前面的神经
在腕关节上方，正中神经位置浅表，易发生切割伤。正中神经损伤时，运动障碍表现为前臂不能旋前（旋前圆肌、旋前方肌瘫痪），屈腕能力减弱，拇、示指不能屈曲（屈腕、屈指肌瘫痪），形似手枪，故称“手枪手”，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩（鱼际肌瘫痪），手掌平坦。感觉障碍以桡侧3指远节最为明显（图20-10）。
（3）尺神经ulnarnerve发自内侧束，沿肱二头肌内侧沟伴随肱动脉和正中神经下行，至臂中部离开肱动脉行向后下方，进入肱骨内上髁后方的尺神经沟，然后穿尺侧腕屈肌起始部至前臂前面的内侧，伴尺动脉内侧下行，经豌豆骨的桡侧、屈肌支持带的浅面进入手掌（图20-6、图20-7）。
1）尺神经的分支：①肌支：支配尺侧腕屈肌、指深屈肌的尺侧半，以及手肌内侧大部分（小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4蚓状肌）。②皮支：在手掌面，分布于手掌尺侧1/3区和尺侧1个半手指的皮肤；在手背面，分布于手背尺侧1/2区及尺侧2个半手指的皮肤（第3、4指毗邻侧只分布于近节指背皮肤）（图20-7～图20-9）。
2）尺神经的体表投影：自肱动脉始端搏动点至肱骨内上髁后方为尺神经在臂部的体表投影，尺神经在前臂的体表投影为由肱骨内上髁后方至豌豆骨外侧的连线。
图20-7手掌面的神经
图20-8手背面的神经
尺神经在尺神经沟处位置表浅，贴近骨面，肱骨下端骨折时，容易损伤。尺神经损伤时，主要表现为屈腕能力减弱（屈腕、屈指肌瘫痪），拇指不能内收（拇收肌瘫痪），各指不能互相并拢（骨间肌瘫痪），第4、5指的掌指关节过伸而指骨间关节屈曲（第3、4蚓状肌瘫痪），形似鹰爪，故称“爪形手”，小鱼际肌萎缩平坦。感觉障碍以手的内侧缘为主（图20-10）。
尺神经和正中神经合并损伤时，由于鱼际肌、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌均瘫痪萎缩，手掌更显平坦，类似“猿手”（图20-10）。
图20-9手部皮肤的神经分布示意图
U尺神经R桡神经M正中神经
图20-10桡、尺、正中神经损伤时的手形及皮肤感觉丧失区
1.垂腕（桡神经损伤）2.“爪形手”（尺神经损伤）3.“手枪手”（正中神经损伤）4.“猿手”（正中神经与尺神经合并损伤）
（4）桡神经radialnerve是臂丛最大的分支，起自后束。在腋窝位于腋动脉的后方，后伴肱深动脉，紧贴肱骨体中部后面的桡神经沟行向外下方，于肱桡肌与肱肌之间下降，至肱骨外上髁前方分为浅、深两支（图20-6、图20-11）。桡神经在腋窝发出臂后皮神经分布于臂后面皮肤，在臂中份外侧发出前臂后皮神经分布于前臂后面的皮肤，在臂部还发出肌支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌的运动。
1）桡神经浅支：为皮支，经肱桡肌深面与桡动脉伴行下降，至前臂下1/3处转向手背，分布于手背桡侧半和桡侧2个半手指近节背面的皮肤（图20-6、图20-8、图20-9）。
2）桡神经深支：主要为肌支，穿旋后肌至前臂后面，更名为骨间后神经，在前臂后群浅、深两层肌肉之间，发支支配前臂后群肌（桡侧腕长伸肌除外）（图20-11）。
桡神经常见的损伤部位在臂部桡神经紧贴肱骨中段后方桡神经沟处。桡神经本干损伤时，主要表现为不能伸腕、伸指（前臂后群肌瘫痪），呈垂腕姿态。感觉障碍以手背第1、2掌骨之间的皮肤最为明显（图20-10）。
（5）腋神经axillarynerve发自后束，绕过肱骨外科颈行向后外至三角肌的深面，肌支支配三角肌和小圆肌，皮支分布于肩部和臂外侧区上部的皮肤（图20-11）。
图20-11上肢后面的神经
肱骨外科颈骨折时极易损伤到腋神经。腋神经损伤后，三角肌瘫痪，肩关节不能外展，肩部失去圆隆状外观而呈“方形肩”，肩部和臂外侧区上部皮肤感觉障碍。
（三）胸神经前支
胸神经前支共12对。除第1对的大部分参加臂丛、第12对的小部分参加腰丛外，其余皆不成丛。第1～11对胸神经前支行于相应的肋间隙内，称肋间神经intercostalnerve；第12对胸神经前支行于第12肋的下方，称肋下神经subcostalnerve。在肋间隙内，肋间神经伴行血管走行，自上而下依次为静脉、动脉、神经。
上6对肋间神经分支分布于相应的肋间肌、胸壁皮肤和壁胸膜；第7～11对肋间神经除分布于相应的肋间肌、胸壁皮肤和壁胸膜外，还斜向前下和肋下神经一起行于腹内斜肌和腹横肌之间，分布于腹前外侧群肌、腹壁皮肤及壁腹膜（图20-12）。
（四）腰丛
1.腰丛的组成和位置腰丛lumbarplexus由第12胸神经前支的一部分、第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成（图20-13）。腰丛位于腰大肌深面、腰椎横突的前方，除发出肌支支配腰方肌和髂腰肌外，还发出分支分布于腹股沟区和大腿前部及内侧部。
图20-12胸神经
图20-13腰丛和骶丛组成模式图
2.腰丛的主要分支
（1）髂腹下神经iliohypogastricnerve出腰大肌外侧缘，在髂嵴上方穿腹横肌后部的腱膜入腹内斜肌与腹横肌之间至腹前壁，在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下，沿途发出肌支支配腹壁肌，并发出皮支分布于附近皮肤（图20-12）。
（2）髂腹股沟神经ilioinguinalnerve出腰大肌外侧缘，在髂腹下神经下方并行，进入腹股沟管伴随精索或子宫圆韧带出浅环。其肌支支配腹壁肌，皮支分布于腹股沟部、阴囊或大阴唇皮肤（图20-12）。
在腹股沟疝修补术中，应注意避免损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。
（3）股神经femoralnerve是腰丛最大的分支，自腰大肌外侧缘穿出，继而在腰大肌和髂肌之间下行，经腹股沟韧带深面至大腿前面的股三角，在股动脉的外侧立即分为数支（图20-14）。股神经的肌支支配大腿前群肌和耻骨肌，皮支主要分布于大腿和膝关节前面的皮肤。股神经最长的皮支为隐神经saphenousnerve，与大隐静脉伴行下降，向下分布于小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。
股神经损伤后表现为不能伸小腿（股四头肌瘫痪），行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面等处皮肤感觉障碍。
（4）闭孔神经obturatornerve自腰大肌内侧缘穿出，伴闭孔血管沿盆腔侧壁行向前下，穿闭膜管出盆腔至大腿内侧（图20-13、图20-14），分布于大腿内侧群肌和大腿内侧面的皮肤。
图20-14下肢前面的神经
（五）骶丛
1.骶丛的组成和位置骶丛sacralplexus由第4腰神经前支的一部分和第5腰神经的前支合成的腰骶干、全部骶神经和尾神经的前支组成（图20-13），位于盆腔后壁，骶骨和梨状肌的前方、髂内动脉的后方。骶丛发出分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿及足的肌肉和皮肤。
2.骶丛的主要分支
（1）臀上神经superiorglutealnerve伴臀上动、静脉经梨状肌上孔出盆腔，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌（图20-15）。
（2）臀下神经inferiorglutealnerve伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔，支配臀大肌。
（3）股后皮神经posteriorfemoralcutaneousnerve出梨状肌下孔至臀部下行，至臀大肌下缘浅出，分布于大腿后面的皮肤（图20-15）。
（4）阴部神经pudendalnerve与阴部内动、静脉伴行，经梨状肌下孔出盆腔，绕坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨肛门窝，分支分布于肛门周围、会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤（图20-16）。主要分支有：
1）肛神经：与肛动脉伴行，分布于肛门外括约肌和肛门周围皮肤。
2）会阴神经：分布于会阴诸肌和阴囊（或大阴唇）的皮肤。
3）阴茎（阴蒂）背神经：沿阴茎（阴蒂）背侧，分布于阴茎（阴蒂）的海绵体及皮肤。
（5）坐骨神经sciaticnerve是全身最粗大、最长的神经。坐骨神经穿梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节之间至大腿后面下行，多在腘窝上角附近分为胫神经和腓总神经（图20-15）。坐骨神经干发出分支支配大腿后群肌。
坐骨神经干的体表投影：坐骨结节与股骨大转子之间的中点稍内侧到股骨内、外侧髁之间中点的连线，其上2/3为坐骨神经干。坐骨神经痛时，常在此线上出现压痛。
主要分支有：
1）胫神经tibialnerve：为坐骨神经干的直接延续，在腘窝内伴随腘血管沿腘窝中线下行，继而在小腿三头肌深面伴胫后动脉下行，经内踝后方至足底，分为足底内侧神经medialplantarnerve和足底外侧神经lateralplantarnerve（图20-15、图20-17）。胫神经的肌支支配小腿后群肌和足底肌，皮支分布于小腿后面和足底的皮肤。
图20-15下肢后面的神经
图20-16阴部神经（男性）
胫神经损伤后，运动障碍主要表现为足不能跖屈，不能以足尖站立，足底内翻力弱（小腿后群肌瘫痪）。由于拮抗肌的牵拉，出现足背屈和外翻位，呈“钩状足”畸形（图20-18）。感觉障碍主要在足底。
2）腓总神经
