联笔记，分享骨科学习的喜悦！
由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
本期给大家带来知识大餐的是
医院的禹宝庆教授
分享的《肱骨远端骨折的内固定治疗》
我们从最基础的解剖讲起
引言
大家好！我是医院的禹宝庆。今天我们讨论的内容是：肱骨远端骨折的内固定治疗。
为什么要叫内固定治疗呢？
因为我们大家都知道，肱骨远端骨折可以采取保守治疗，也可以采取外固定治疗，甚至是肘关节的置换。
由于时间的关系，我们只把内固定治疗作为今天的讨论重点。
大家都知道：肱骨远端骨折并不是一个非常常见的骨折。他大概占到全身骨折的百分之二。
那么这个骨折有一个特点，就是它成双峰的分布。多发于男性的青壮年，同时也多发于老年的女性。由于基数太大，所以这个骨折的占比也是越来越高。
肱骨远端的骨折它有一个特点：大部分的肱骨远端骨折涉及到肘关节面。那么涉及到关节面的骨折，我们都说它是一个关节内的骨折。到目前为止，仍然是临床治疗的一个难点。
肱骨远端骨折治疗的目标，就是获得一个稳定、无痛，同时能够接近正常活动的一个肘关节。
解剖特点
我们简要的回顾一下肱骨远端解剖特点：肱骨远端可以把它分为外侧柱、内侧柱和远端三部分。
外侧柱由肱骨小头加干骺端构成。外侧柱大概和骨干的纵轴有二十度左右的一个角度。
远端是肱骨滑车，它和肱骨干整个的垂直面，也不是一个完全的垂直。他大概有四到八度的外翻角。
内侧柱是由内骺侧端，再加内髁组成。它和肱骨端的纵轴形成的角度，大概有三十到四十度左右。
我们再看它远端的关节面：内外上髁之间是一个水平轴，远端的关节面和这个水平轴大概有五度左右的旋前的角度。在做手术的时候，大家要考虑到这个地方并不是完全的垂直的角度。
另外我们再从侧面看，肱骨远端和肱骨干的纵轴也有三十度左右的前倾角。我们在做手术的时候，也要记住的几个数据。
做手术首先要恢复它的内侧柱和外侧柱的完整性。这两个柱的完整性，把它恢复好，再把肱骨远端的关节面再恢复好。三角形的结构就出来了。
这样肱骨远端骨折你做到，内侧柱、外侧柱的完整恢复，再加关节面的解剖复位。手术以后的功能恢复就会得到保证，
今天，我们讲到的主要内容有：
诊断、治疗的策略；
手术入路的选择；
内固定的选择和使用；
手术的基本技巧；
还有尺神经的处理。
伤情评估
我们先看来了一个病人以后，我们首先对这个病人进行伤情的评估。
做为骨科医生最先看到的就是，骨折。
肱骨远端骨折的骨折分类有很多，现在来讲，AO的分类是占大多数，其它的骨折分类我们就从简，不在叙述。
给大家介绍一下，AO肱骨远端骨折的分类。它把它大概分成：ABC三类。
A型骨折我们说，它是一个关节外的骨折，它又把它分成A1A2A3：
A1是一个撕脱性的骨折；
A2是干骺端的简单骨折；
A3是干骺端的粉碎骨折。
所以，这是A类，它骨折都发展在关节外。
再看B类骨折。B类骨折是部分的关节类的骨折。它又把它分成B1B2B3：
B1是外侧矢状面发生的骨折，就是传统意义上的肱骨小头骨折；
另外一个是B2，B2是内侧发生的骨折，它的内侧柱出现了问题，同时带了部分的关节面；
B3是冠状位的骨折，在临床也是不少见。
B类的简而言之是一部分关节内的骨折。
因为时间的关系，今天A类和B类不在我们重点讨论的内容。今天的讨论重点放在C类。
C类骨折是完全的关节内的骨折，又把它分成C1C2C3：
C1的骨折是关节面和干骺端，都是简单的骨折；
C2是干骺端这部分粉碎性骨折，关节面是简单的骨折；
C3是干骺端加关节面，全都是粉碎性骨折，这个骨折处理起来就比较复杂。
该怎么去处理，我们接下来一点一点跟大家讲。
来了一个病人以后拍片，要注意到什么？
这是一个肱骨远端C型的骨折。
从现在开始就讨论C类的骨折，从诊断到接下来一系列的步骤。
这是一个肱骨远端的骨折，看出来大概是一个C类的骨折。由于远端的重叠，我们只能看到一个大概是C类的骨折。究竟各个骨块是什么样的位置？它怎么移位的？移到什么程度？现在还得不出一个结论。
作为一个肘关节的医生，如果你有志向做肘关节的医生，这里面还要加一个牵引位的照片。牵引好了以后，刚刚那个看不清的地方，就会显露的很清楚。
至少能从这个片上看出来，大概的骨折线是这样的。
尽管没有CT，但是有牵引位的照片，就可以在术前得到一个，大概比较精确的骨块的移位方向。不说把牵引位作为一个常规，我们希望如果有条件的情况下，尽量去拍一个牵引位的X光线。
当然如果有三维CT，可以在对你临床的诊断，包括治疗方案的制定，可以来的更加精确。三维CT建议有条件尽量去做，
除了三维CT的重建以外，有一个不能忽视的：冠状位两维的切线一定要注意到。
不管冠状位、矢状为还是水平位，横切位的CT片，我们都要注意到有没有冠状位的骨折块？
有的时候我们会在临床上看太多的注意到远端的关节面，往往会忽略掉两维CT给我们提示到很重要的信息。
骨头看完了以后，接下来我们就要看软组织。
