监测有道一例脑外伤术后难治性硬膜下积

今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第期，医院神经外科郭宇宏、程刚、聂晓奇、贾禄带来的：一例脑外伤术后难治性硬膜下积液的治疗，欢迎观看、阅读。

基本信息及外院治疗

患者男性，48岁。年10月头部外伤，头颅CT显示双额叶脑挫裂伤，医院行左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后复查CT。后逐渐出现硬膜下积液。医院行左侧硬膜下积液钻孔引流术，医院神经外科。

入院治疗

入神经外科后给予拔除引流管，但硬膜下积液仍然存在。

给予行左额颅骨成形术，术后双侧硬膜下积液消失，但出现脑积水，也就是脑外积水转为脑内积水。

给予行右侧脑室腹腔分流术，目前患者在逐渐恢复中。

总结讨论

外伤性硬膜下积液的患者，原发性脑损伤多数较轻，若诊断明确，处理及时合理，预后较好；若脑实质原发性损伤严重，则预后较差。一般情况下，外伤性硬膜下积液的转归大致分为以下三种：

硬膜下积液吸收大多数患者经治疗后，积液量可明显减少或消失；小儿脑组织处于发育阶段，其代偿能力相对较强，因而对创伤的恢复能力强；如若伤后诊疗及时准确，预后往往较好，其后遗症也较成人少。

硬膜下积液增多部分外伤性硬膜下积液的患者，积液量增多，其临床症状和体征也随之加重，甚至出现脑组织中线移位、单侧或双侧瞳孔散大、脑疝等严重后果；这部分患者需要立即行手术治疗，解除积液对脑组织的压迫，避免对患者造成进一步伤害。

演变为慢性硬膜下血肿其发生机制可能为：随着硬膜下积液量的不断增多，积液腔也随之增大，脑组织在颅腔内移位，导致桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒等受牵拉撕裂而出血，脑脊液以及血液积聚在硬膜下间隙内；一段时间后，会刺激硬膜内层的炎性反应从而形成包膜，而这种新生包膜不断出血，使得硬膜下积液逐渐发展成为硬膜下血肿。

保守治疗方法为：

早期卧床，卧床后床头不要抬高，可去枕尽量保持头低位，但要适时左右侧翻身，避免长时间平躺。

限制脱水剂：避免长期、大量应用甘露醇、呋塞米，高渗盐水等脱水剂，盲目降低颅内压，使局部颅内压力减低，硬膜下间隙增宽，加重积液的产生。

适度补液：维持正常血浆胶体渗透压，使渗出液减少，同时促进硬膜下积液向血管内转移，加强积液的吸收。

使用尼莫地平等钙离子拮抗剂缓解脑血管痉挛，使用丹参，银杏内酯等活血化瘀药物，改善微循环，促使积液吸收。

高压氧治疗：高压氧对于硬膜下积液的治疗可能有：改善病变区脑组织缺氧，提高氧分压，促进脑细胞代谢以及创伤后的修复，间接减轻脑萎缩，并葡萄糖代谢率增高，能量生成增加，减轻毛细血管内皮细胞的损伤和改善细胞通透性，从而使血浆白蛋白及电解质渗出减少，有助于硬膜下积液的吸收及脑功能的恢复。

手术治疗方法：

颅骨修补术。

硬膜下积液钻孔引流术/单侧双孔钻孔外引流术。

硬膜下积液腔-腹腔分流术。

开颅积液包膜切除及蛛网膜造瘘术。

早期颅骨修补术尽早恢复颅骨形态和颅腔完整性，使颅内压恢复平衡状态，对治疗去骨瓣减压术后硬膜下积液起到积极作用，可有效减少并发症，疗效令人满意。但有一部分患者由硬膜下积液（脑外积水）转为脑积水（脑内积水），仍需密切观察，必要时手术治疗。

降低重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生率，应当积极控制围手术期的危险因素，严格把握去骨瓣减压的手术指证，避免切口离中线太近，减张缝合人工硬脑膜；术后骨窗区域弹力绷带适量加压；不宜过度应用脱水药物；术后早期行腰椎穿刺术；术后早期行颅骨缺损修补术。早期发现硬膜下积液，应当对其进行临床分型，采取有效手段，缩短病程，改善预后。医院神经外科位于院内科研临床楼12-17层，开放床位张，重症监护室（NICU）设置床位48张（15、16层），监护室床位数居山西省神经外科之首，已配备床旁移动CT、血气分析仪、可视喉镜、PICCO血流动力学监测系统等；开展床旁脑电、脑氧、呼末CO2分压监测、脑电双频指数监测、颅内压监测、脑温监测、有创动脉血压监测、中心静脉压监测、床旁超声、床旁纤支镜、鼻空肠营养管等多模态神经重症器官功能监测与保护核心技术，同时拥有吞咽神经和肌肉电刺激仪、微电流刺激仪、综合感官刺激仪、经颅磁刺激仪、右正中神经刺激仪及康复直立床等多种早期促醒、康复仪器。颅脑创伤与神经重症团队正在继续提高临床专业能力、科学研究能力等，改善山西省颅脑创伤及神经危重症病人预后及生存质量。为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun

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