作者：Tsai
眼球运动障碍（eyemovementabnormalities，EMA）指支配眼球运动的神经、神经核团或两者共同受损时出现的眼外肌瘫痪、眼球固定运动不能等情况。眼球运动调节涉及广泛皮质和皮质下结构，机制复杂。根据病变累及解剖部位的不同可分为周围性、核性、核间性、核上性眼肌麻痹。
EMA在临床表现上可轻可重，如何巧妙识别？如何积极处理？本文将从基础解剖出发，对EMA予定位定性，帮助大家慧“眼”识人。
眼球运动分级定位解剖
1周围性眼肌麻痹指支配眼外肌运动的动眼神经（III）、滑车神经（IV）、外展神经（VI）病变时出现的眼球活动异常的情况。图1展示了各眼外肌的神经支配及运动方向。
图1右眼眼外肌运动方向（除外直肌、上斜肌外均为动眼神经支配）
周围性眼肌麻痹以外展神经多见，因其在硬膜下走行最长，脑炎、蛛网膜下腔出血，甚至腰穿脑脊液压力改变时也可引起一过性瘫痪。图2、3展示了眼肌运动神经走行，帮助理解。
图2眼肌运动神经走行（侧面观）
图3眼肌运动神经走行（背面观）
了解支配眼球活动的眼外肌及神经解剖后，我们便可理解相关神经损伤后引起的眼肌功能失调情况。当双眼向同一方向注视，而对应眼肌不能沿同一方向运动时即出现复视，可伴头位改变。下图总结了外周神经瘫痪时眼球位置、代偿性头位及各向注视时复视的位置。
图4各眼肌麻痹时的眼球位置和复视情况（右侧病损时瘫痪征象）
2核性眼肌麻痹指脑干病变引起眼球运动核团损伤所致的EMA。一般具有双侧性、脑干内邻近结构损害、分离性眼肌麻痹等特点。
3核间性眼肌麻痹由脑干的内侧纵束损害引起。内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要通路，连接一侧动眼神经内直肌亚核与对侧展神经核，同时还与脑桥侧视中枢相连。核间性眼肌麻痹可分为前核间性、后核间性眼肌麻痹与一个半综合征。一般具有三个特点：
?受累眼在侧视时内收不能；
?向健眼侧视时，健眼外展有眼震；
?会聚功能通常不受影响。
图5和表1解释了其解剖结构及相关病变的临床表现。
图5核间性眼肌麻痹示意图
4核上性眼肌麻痹(1)侧向凝视麻痹：当皮质侧视中枢（额中回后部）或脑桥皮质下侧视中枢（脑桥旁中线网状结构）病变时可出现双眼凝视障碍。
图6刺激性和破坏性病变时眼球侧向凝视麻痹示意图
(2)垂直凝视麻痹：眼球垂直运动的中枢位于中脑背上侧网状结构内，包括第三脑室后壁旁的前质核（调节眼球上视运动）、后联合核（调节眼球下视运动）、间质核及Darkschewitsch核（调节眼球旋转运动）。其他结构包括四叠体上丘前臂（上丘的上半控制眼球向上运动，下半控制向下运动）。相关结构损伤时可出现凝视障碍。
系统定位定性及处理
以上第一步中我们分析了EMA的相关解剖要点，根据患者眼球情况我们可以初步判断病损位置。而实际工作中，EMA病因复杂，包括血管性、肿瘤性、炎症性、脱髓鞘性、外伤、自身免疫性疾病、精神疾病等，诊断较为困难。但其常伴随其他如瞳孔、眼震、偏瘫等情况，多以“综合征”形式存在，可帮助我们对其进行系统性定位，并结合患者年龄、原发病等予以进一步定性。
表2总结了各类EMA病变部位及常见病因。其中，第III、IV、VI对神经及神经核团常见损伤部位及原因归纳见表3。
当成人获得性动眼神经麻痹单独累及瞳孔时需考虑后交通动脉瘤，根据其病变程度可行相关影像学检查进一步评估，具体参照表4。
展神经麻痹是颈内动脉海绵窦瘘的首要体征。展神经病变还可引起凝视麻痹；双侧展神经麻痹可见于脑膜炎或颅内肿瘤引起的颅内压升高；假性展神经麻痹可于甲状腺眼病或重症肌无力。
脑干各部位病变均可出现眼球震颤，以旋转性、垂直性、摆动性震颤为主，根据震颤形式可对病灶予进一步定位，具体见表5。
临床工作中，在接诊EMA患者时，我们需要根据根其临床表现初步定位其病变位置，并及时行相关检查，改善疾病预后。一般情况下，除外伤和脑出血选择CT检查外，建议将MRI（平扫+增强）作为首选。
图7EMA影像检查建议
总结
EMA在临床工作中屡见不鲜，作为一线工作者需要结合患者年龄、性别、原发病等情况结合临床表现予以初步诊断，并及时行相关影像学检查进一步分析。本文简单阐述了EMA相关解剖、临床表现等，旨在拓宽临床工作者“眼”界，练成慧“眼”识人之功。如有不当之处，不吝赐教！
注：文中图2-6主要引自Duusneurologisch-topischeDiagnostik，表2-5、图7总结自《神经系统疾病影像诊断流程》。
参考文献
[1]Peterduus,MathiasB?hr,MichaelFrotscher.Duusneurologisch-topischeDiagnostik.
[2]高波,吕翠.神经系统疾病影像诊断流程[J]..
[3]MoncayoJ,BogousslavskyJ.EyeMovementAbnormalities.ManifestationsofStroke.KargerPublishers,:13-16.
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