四肢伤，在战伤中占70％，其中骨折约占60％，在平时，工农业生产、交通、体育运动和军事训练中的意外事故，骨折也很多见。正确的处理，可以最大限度地恢复功能，若处理不当，可以导致残疾和死亡。
第一节 骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位一、定义骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。
二、原因（一）主因
1．直接暴力骨折发生在暴力直接的部位。如打伤、撞伤及火器伤等。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。
2．间接暴力骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。例如走路不慎滑倒时，以手掌撑地（如图3－1），根据跌倒时上肢与地面所成不同角度，可发生桡骨远端骨折，肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。
图3-1间接暴力图3-2肌肉拉力引起骨折（1）挤压作用身体自高处跌下，与地面接触，如足部着地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可发生脊柱及跟骨压缩骨折。
（2）折断作用跌倒时，如手掌着地，通过传导（或杠杆）作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可发生不同的上肢骨折，如桡骨下端及肱骨髁上骨折等。
（3）扭转作用如肢体一端被固定，另一端被强力扭转，可发生骨折。如一足突然踏进坑内，身体因行进的惯性继续向前，在踝部形成扭转力量，可引起踝部骨折。
（4）肌肉收缩肌肉强力收缩，在肌内附着处发生骨折。如踢足球及骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折（图3－2）。
（二）诱因
1．与疾病的关系全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。
（1）全身性疾病如软骨病、维生素C缺乏（坏血病）、脆骨症、骨软化症等。
（2）局部骨质病变如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。
2．积劳性劳损长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第二、三跖骨及胫骨或腓骨干下1／3的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。
3．与年龄关系骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而强度不足，易发生青枝骨折。老年骨质疏松，脆性大，加上年龄大行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。
三、分类骨折分类的目的，在于明确骨折的部位和性质，利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法。各种骨折的分类和名称（如图3－3）。
图3-3骨折类型
（一）依据骨折是否和外界相通可分为：
1．开放性骨折骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通
耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折（如图3－4）。因与外界相通，此类骨折处受到污染。
图3-4开放骨折
1耻骨骨折伴有后尿道破裂2尾骨骨可引起直肠破裂
2．闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。
（二）依据骨折的程度分类
1．完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。
2．不完全性骨折骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。
（三）依据骨折的形态分类
1．横形、斜形及螺旋形骨折多发生在骨干部。
2．粉碎性骨折骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。
3．压缩骨折松质骨因压缩而变形,如椎体和跟骨。
4．星状骨折多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。
5．凹陷骨折如颅骨因外力使之发生部分凹陷。
6．嵌入骨折发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。
7．裂纹骨折如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。
8．青枝骨折多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。
9．骨骺分离通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。
（四）依据解剖部位来分类
如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。
（五）依据骨折前骨组织是否正常分类
1．外伤性骨折 骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。
2．病理性骨折病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。
（六）依据骨折稳定程度分类
1．稳定性骨折 骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。
2．不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。
（七）依据骨折后的时间分类
1．新鲜骨折 新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。
2．陈旧性骨折 伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。
四、骨折段的移位（一）骨折段移位的原因
大多数骨折均有移位，其发生的因素有：
1．暴力的大小、作用方向和性质。
2．肢体远侧段的重量。
3．肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生泾挛而增强。
4．搬运及治疗不当。
（二）骨折段移位的类型
一般有五种不同的移位（如图3－5）。临床上常合并存在。
侧移成角旋转短缩分离
图3-5骨折段移位的类型
1．侧方移位远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。
2．成角移位两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。
3．旋转移位骨折段围绕骨的纵轴而旋转。
4．分离移位骨折段在同一纵轴上互相分离。
5．缩短移位骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短。
第二节 骨折的修复一、骨折的愈合骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一面破坏清除，一面新生修复的过程，新生修复的过程是由膜内骨化与软骨化共同完成。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过程到永久性的坚固连接的过程。为了叙述方便，一般将骨折愈合分为三个阶段。以管状骨为例加以说明（图3－6）。
图3－6骨折愈合的过程
骨愈合是一连续的生长过程，至（5）髓腔中的血管与纤维软骨增加，至（7）血管吻合明显。
（一）血肿机化期骨断裂后，髓腔内，骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后6－8小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝块。骨折端由于损伤和局部血液供应断绝，有几毫米长的骨质发生坏死。断端间、髓腔内的血肿凝成血块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步进行消除机化，形成肉芽组织。转化为纤维组织。这一过程约需2～3周方能初步完成。
骨折断端的附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜也有同样的组织学变化，但出现较晚。
（二）原始骨痂形成期由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断裂的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。
断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织。然后软骨细胞增生、钙化而骨化，即软骨内化骨，而分别形成环状骨痂和腔内骨痂。断端坏死骨亦经爬行替代作用而“复活”。膜内化骨和软骨的相邻部分是互相交叉的，但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。
原始骨痂不断加强，并能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。一般需4～8周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。
（三）骨痂改造塑型期原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力轴线上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。小孩为1～2年，成人为2～4年。
二、影响骨折愈合因素（一）年龄 儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。
（二）全身健康情况 病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。
（三）局部因素
1．引起骨折的原因 电击伤和火器引起骨折愈合较慢。
2．骨折的类型 嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。
3．骨折部的血运情况 此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差（图3－7）。
图3－7 血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死
4．软组织损伤的程度 火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。
5．感染 开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。
6．神经供应的影响 截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。
7．软组织的嵌入 两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。
（四）治疗方法不当
1．复位不及时或复位不当 没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。
2．过度牵引 过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。
3．不合理的固定 固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。
4．手术操作的影响 切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。
5．不正确的功能锻炼 违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。
综上所述，治疗应该是为了保证骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合过程和愈合条件，不知道每项治疗步骤和治疗措施可能带来的影响是什么，就不能针对骨折愈合的不同阶段和不同情况采取恰当的治疗措施，反而会变成人为的干扰，带来不应发生的后果。
三、骨折愈合的时间附表1
表1常见骨折一般愈合时间，作为参考
骨折部位愈合时间(周)骨折部位愈合时间（周）指骨（掌骨）4－8骨盆6－10趾骨（跖骨）6－8股骨颈12－24腕舟骨＞10股骨粗隆间6－10尺桡骨干8－12股骨干8－14桡骨远端3－4小儿3－5肱骨髁上3－4胫骨上端6－8肱骨干5－8肱骨干8－12肱骨外科颈4－6跟骨6锁骨5－7脊柱10－12四、骨折愈合的标准（一）临床愈合标准
1．骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。
2．自行抬高患肢无不适感。
3．用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。
4．X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
5．外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。
6．连续观察两周骨折处不变形。
3、5两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。
（二）骨折愈合标准
1．具备临床愈合标准。
2．X线片显示骨折线消失或近似消失。
第三节 骨折的临床表现及诊断准确的诊断是正确处理的基础。骨折患者，肢体畸形往往十分明显，如果医生只根据一两处显眼的畸形就下结论，或只凭借X线片就作出诊断，就很可能漏诊、误诊。因此首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及时发现多发伤与合并伤，从而做出全面的诊断与切合实际的处理。
诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线照片检查，进行细致的分析和判断。
一、外伤史
询问病史涉及的方面虽然很多，但为了能及时而较明显地作出诊断，应该主要抓住三个方面的问题：①受伤情况（时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小）。②疼痛（什么部位疼痛）。③功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）。
二、症状和体征
（一）全身表现
1．休克多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。
2．体温增高一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。
（二）局部表现
1．骨折的专有体征
（1）畸形长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。
（2）反常活动在肢体非关节部位，骨折后出现不正常的活动。
（3）骨擦音或骨擦感骨折端接触及互相磨擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。
以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛若，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其它软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。
2．骨折的其它体征
（1）疼痛与压痛骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛。
（2）肿胀及瘀斑因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一、二日后更为明显的肿胀，皮肤可发亮，产生张力性水疱。浅表的骨折及骨盆骨折皮下可见瘀血。
（3）功能障碍由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼，使肢体活动受限。
以上三项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤和炎症。有些骨折，如嵌插、不完全骨折，可仅有这些临床表现，此时需X线照片检查才能确诊。
三、骨折的X线检查
诊断骨折主要依据病史和体征、X线照片检查进行诊断。用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍X线才能确诊。对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45°角位拍片。
第一节 骨折的治疗一、骨折的急救骨折急救的目的，在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗。
（一）急救的步骤
一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速后送。在战时，则按阶梯治疗的原则进行。但无论平时和战时，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。
（二）出血的处理
1．加压止血法 宜用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫，用绷带或三角巾加压包折，一般即可止血。
2．止血带止血法 如大出血不能用加压包扎止血时，应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用充血或橡皮止血带止血。战时应在伤票上注明时间，一般止血带止血不应超过1～1．5小时。止血带止血以达能止血为度，不要过紧，以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤；过松则不能阻断动脉，静脉又不能回流，反而加重出血，并可造成筋膜间隙综合症。凡上有止血带的伤员，应有明显的标记，优先后送。上血带不应用电线、绳索或铁丝等代替。
3．钳夹或结扎止血法 如转送时间过长或开放性伤后，可先清创后将血管结扎或钳夹，然后后送进一步处理，可以避免长时间使用止血带带来的合并症和伤口的感染,结扎线应留足够的长度及标记。
（三）固定
将伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无制式器材，应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。
（四）安全迅速地转运
开放性骨折的处理，医院进行外科处理。战时分类时应先送重伤员，特别是上止血带的大动脉损伤伤员，要争取时间做清创术及血管修复术。
（五）治疗休克
给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。
（六）止痛
剧烈疼痛可引起休克。因此，对有剧痛的伤员予止痛剂，吗啡0．01克或杜冷丁50－毫克肌肉注射，同时需将患肢固定。
（七）预防感染
早期应用抗菌素，但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫、红汞等药物。战时已注射过破伤风类毒素的伤员，再注射一次破伤风类毒素，未做预防注射的伤员，应注射破伤风抗毒血清～单位。
二、闭合性骨折的治疗原则及治疗治疗原则有四：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的时间，因此还得用固定的方法将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合。功能锻炼的目的是在不影响固定和愈合的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬并发症。用药利于消肿，并促进骨折的愈合。
（一）骨折的复位1．复位的时间 骨折整复越早越好，早整复比较容易，也易获得正确对位。病人有休克、昏迷、内脏及中枢神经系统损伤时，须等全身情况稳定后，才能整复骨折。如肢体明显肿胀，或已出现水泡，应将水泡在无菌技术下刺破，放空泡液，临时用石膏托或夹板固定，抬高患侧，密切观察末稍循环，待肿胀消退后再考虑复位。
2．复位标准
骨骼是人体的支架，它以关节为枢纽，通过肌肉的收缩活动而进行运动。骨折后骨折段发生移位，肢体就失去骨骼的支架作用，而不能正常活动。因此，在治疗骨折时，就要复位，把移位的骨折重新对位，以恢复骨骼的支架作用。骨折对位越好，支架越稳固，骨折就能较快愈合，肢体功能就能顺利恢复。因此对每一骨折都应认真整复。解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位或手术才能达到，其结果造成创伤大，合并症多，功能恢复并不一定满意。功能复位可为不完全复位，是容易达到的，复位治疗骨折的目的是争取功能最大限度恢复。而不是最大限度复位（解剖复位）。
功能复位的标准手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50％左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。
3．复位的方法主要有三种：手法复位、牵引复位、手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。
（1）手法复位 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折，桡骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具体方法如下：
①麻醉 麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痉挛。可用局麻（血肿内麻醉）或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。待麻醉完善后，将患肢各关节置于松弛的位置，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于复位。
②手法 用牵引和反牵引克服肌肉收缩，对准方向，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段（图3－8）。必要时采用辅助手法：
拨伸牵引：既加以适当的牵引力及对抗牵引力。在患肢远侧端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位，成角移位和旋转移位。
图3－8肱骨髁上骨折复位的手法
1．牵引与反牵引2．手法整复3．复位后用石膏托固定
手摸心会：在拨伸牵引后，术者两手触摸骨折部，参考X片所显示移位，确切掌握局部情况，便于下一步的复位手法。
反折、回旋：横形骨折具有较长的尖齿时，单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位，可用反折的手法。术者两拇指板压于突出的骨折端，其余两手四指重迭环抱下陷的另一骨折端，先加大其原有成角，两拇指再用力向下挤压突出的骨折端，待两拇指感到两断端已有同一平面时，即可反折伸直，使端端对正。
回旋手法可用于有背侧移位，须先判定发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法时不可用力过猛，以免伤及血管和神经。
端提、捺正缩短、成角及旋转移位矫正后，还要矫正侧方移位。上、下侧（即前、后侧或背、掌侧）方移位可用端提手法，操作时在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指挡住近侧骨端，向上端提。内、外侧（即左、右侧或桡、尺侧）方移位，可用捺正手法。操作时在持续牵引下，用拇指分别挤压移位的两骨端作捺正手法，使陷者复起，突者复平。
分骨、板正、尺、桡骨、掌骨、跖骨骨折时，骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时，术者可用两手拇指及食、中、无名指，分别挤压捏骨折处侧及掌侧骨间隙，矫正成角移位及侧方移位，使靠拢的骨折端分开。青枝骨折仅有成角移位时，可用两手拇指压住角顶，其余四指分别板折远近的两骨折段，即可矫正。
复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度，即可了解复位后的大概情况。X线透视或摄片检查，可进一步正确肯定复位的情况。
（2）持续牵引复位
多用于肌肉较强有移位的复位，如股骨骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，如小儿肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持对应的骨折，如胫腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用，在牵引期间，也可辅以手法整复取得较好的复位。有一定的骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。
牵引可分为皮肤牵引和骨牵引（图3－9）。
图3－9皮肤牵引和骨牵引
皮肤牵引 用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2～3公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过3～4周。牵引期间要经常检查，以免滑脱，影响牵引。此法适用于（4～5岁以下的幼儿），儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。
骨牵引用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。根据需要，调整牵引重量及方向，重量一般用体重的1／7～1／8，对位后要减重量保持对位。牵引时间也可延长到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀，尺、桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。
（3）手术切开复位
切开复位及内固定指征
①骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。
②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。
③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。
④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时开放复位与内固定手术。
⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。
⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折。
⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。
（4）切开复位也有不少的缺点，应引起重视。
①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，可以影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。
②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。
③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。
④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果。
⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。
切开复位因有上述各种的优缺点，故应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。
（二）骨折的固定固定的目的 整复骨折使骨折对位接触，是愈合的开始，固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。
应用固定方法有以下几种：
1．石膏外固定 优点是有良好的塑形，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会少，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，如不切开松解，就会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。
治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，因此固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。所谓功能位就是保持肢体功能最好的位置。尤其是骨关节损伤或感染，估计关节不能恢复正常活动时，更要保持功能位。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。常见的功能位如下表所列（表3－2）。
表3－2各关节的功能位置
关节功能位置注肩外展55°，前屈30°内旋15°儿童外展70°肘屈70－90°如两侧关节僵硬，右侧屈70°，左侧屈°（如生活习惯使用左侧者相反）腕背屈30°手指及拇指拇指中度外展对掌，掌指、近指间关节均屈45°，远指间关节屈25°半握拳状髋外展10°，外旋5°，屈15°膝屈5－10°踝90°2．小夹板的固定
中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。这种夹板不超过骨折上、下关节，并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间，用带子固定夹板，通过纸垫的压力，夹板的弹性和布带约束力，对骨折形成三点的挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。保持整复后的位置，这种固定称不夹板固定（图3－9）。小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤压骨折端，利于骨折愈合。因此小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体环疽等不良后果。
3．牵引固定法
图3－10股骨骨折牵引加小夹板三点压垫法保持对位
持续牵引即可用于复位，也可用来固定，方法及特点在前已述。牵引的指征：
①股骨闭合性骨折。
②股骨、胫骨开放性骨折。
③已感染的开放性骨折。
④颈椎骨折或脱位。
应用牵引时，必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况，随时调整牵引的重量，即要达到复位和固定的目的，又要防止过牵和畸形愈合。
4．手术复位内固定法 手术暴露骨折部位，在直视下复位，同时做内固定（图3－11）。
图3-11骨折内固定
5．其它 如经皮外固定器和外展固定架。
穿针外固定器 将骨园针穿过远离损伤区的骨骼，然后利用夹爪与钢管组装成穿针外固定器。
外展架 将铁丝夹板，铝板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓侧后方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。
（三）功能锻炼骨折或关节损伤后，肢体在相当一段时间内暂时丧失了功能。随着损伤的痊愈。肢体的使用功能日渐恢复。但功能的恢复必须通过患者的自主锻炼才能获得，任何治疗都无法代替。此外，通过功能锻炼，也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。
1．骨折早期 伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。例如前臂骨折时，可做轻微的握拳及手指伸屈活动，上臂仅做肌肉舒缩活动，而腕、肘关节不活动。股骨骨折可作股四头肌舒缩活动等。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。此期锻炼的目的，在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。
2．骨折中期 两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大，接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨骨折，在小夹板固定及持续牵引的情况下，可进行撑臂、抬臀、伸屈髋、膝等活动。
3．骨折后期 骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。
（四）药物治疗祖国医学独到之处是除局部处理外，还用药物治疗。一般是按三期分治的原则。
1．早期以活血化瘀为主。基本处方是在活动止痛汤的基础上加减。如当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川续断、延胡索各9克、桑枝12克。片剂可用化瘀活血片，七星散等。
2．中期以和血生新为主。治疗基本以片剂为主，可用不同种类的片剂，如接骨片、接骨紫金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、主地、泽兰叶、地必虫、骨碎补、川续断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝各12克。
3．后期以固本培克为主，可用健步虎潜丸，每次服5克，服二次，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黄芪、桑枝各9克,络石藤15克，也可用八珍汤，补中益气汤等。
西药左旋多巴等，中成药伤科接骨片，壮骨关节丸、三七片等均有一定的作用。
三、开放性骨折的治疗开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通，从而使病理变化更加复杂，治疗更为困难。由于存在已污染的伤口，给骨折带来了感染的危险，因此，开放骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。
防止开放骨折发生感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端，闭合伤口或清除创面。要做到彻底清创，必须对局部皮肤的损伤有确切的判断。
开放骨折的治疗原则：
1．正确辩认开放骨折的皮肤损伤。
2．彻底清创。
3．采取可靠的手段固定骨折端。
4．采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。
5．合理使用抗生素。
这些原则彼此关系十分密切，尤其是彻底清创与闭合伤口，固定骨折端与闭合伤口之间，更是相互影响。因此，必须辩证的识别其间的主次关系及彼此联系，以指导具体的治疗。
（一）正确辩认开放骨折的皮肤损伤
要全面的认识皮肤损伤的特点和程度；既要看到开放伤口的大小，又要看到皮肤闭合部分损伤的范围；既要弄清伤口的形状，也要弄清损伤的性质（如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等）；既要明确皮肤本身的情况，也要明确骨折和伤口的关系；既要认识到开放伤口形成后的表现，还要推溯到在形成开放骨折当时的过程（骨折穿破皮肤的通路，外力造成开放骨折时对皮肤的影响等）。
（二）彻底清创是治疗开放骨折的关键
对开放性骨折的清创是重要的治疗措施，清创术必须从严要求，绝不可存侥幸心理。
清创时选择适当的麻醉，以纱布盖好伤口，无用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的双氧水刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤,剃毛，并用生理盐水冲洗，去除伤口敷料，再清洗伤口边缘及伤口，去除伤口异物，泥砂，最后用生理盐水洗净。用无菌纱布将皮肤擦干，以碘洒、酒精常规消毒，铺盖手术巾，显露出手术野，一般清创争取在伤后6～8小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血，清创时可用止血带。
1．骨折的处理：对较大的游离骨块和连有软组织联系的骨块，都不应去除，以免造成骨不连，可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部分，尽量少剥离骨膜，将骨折复位，用少而有效的内固定物，固定骨折，术后根据情况采和石膏固定和牵引治疗。
2．血管损伤：四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应作自体静脉移植修复。以器伤所致的开放骨折及血管伤，血管清创要彻底。修复的血管必须用健康的组织覆盖。
3．神经、肌腱的损伤：已污染和受挫压的肌腱和神经，因其不易观察损伤范围，仔细切至出现正常组织时即止；神经应尽量保留。估计清创后感染可能性小的伤口，如锐器伤，可一期修复断裂的肌腱和神经，否则应作二期修复。
4．伤口内有多数小金属异物的处理：如鸟抡弹片，雷管碎片等，仅在主要伤口内清创，对于异物不必一一去除，以免造成更多的创伤和感染的扩散。
（三）骨折的固定
伤口及骨折清创后，对污染轻的伤口可以采用内固定，但内固定以简单有较为原则，污染重和不易采用内固定的伤口可以用牵引，石膏以及外固定架等来处理。
（四）闭合伤口、消灭创面
1．无张力不直接缝合：在清创时，决不应为了能够直接缝合而影响清创的彻底性。如果在彻底清创后确可在无张力的条件下直接缝合当然最理想，但需要充分估计到术后肢体的肿胀的可能程度。不能勉强行事。
2．利用植皮术消灭创面，不能直接缝合的伤口，可以按照整形外科的原则，利用游离植皮，皮瓣、肌皮瓣等来覆盖创面。
3．延期闭合伤口，消灭创面，尽量争取伤口的一期愈合是治疗开放骨折的一项重要原则，但有一些情况不能达到这一要求，如病人全身情况不允许，火器伤，就诊时间比较晚，清创不彻底的伤口等应延期闭合创面。
（五）合理使用抗生素
对开放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起决定性的作用。预防感染的根本措施仍然是清创，使用抗生素应在早期，最好根据药物敏感试验选用抗生素。为防止破伤风，开放性损伤应常规注射破伤风抗毒血清（TAT）单位。
（六）火器性骨折的特点及战时分级救治原则
现代战争条件下的火器伤骨折，发生率高，一般占总伤数的20～30％以上，大都是高速投射物造成的一种特殊的开放骨折。软组织破坏和骨折的粉碎程度均较平时的开放性骨折严重。一切火器伤的伤口都是污染的，而且伤口中经常有泥土、弹片、破碎衣片存留，甚至分散在远离中心伤道的组织中去，污染程度远较平时的开放性骨折严重。弹道创伤是高速投射物造成的，它产生的高压造成的暂时性创腔可比永久性创道大20～20倍以上，其破坏范围远远超过手术所见的区域，且创伤伤道很不规则。同时，战时条件特殊，战地条件差，伤员常常成批发生，对伤员的处理要求分级救治和后送。
火器伤骨折伤员在连、营、团主要是进行急救和紧急处理。医院医院进行初期外科处理。清创尽可能做到早期彻底，去除一切失去活力的组织。由于火器伤的延迟反应和伤道周围组织有可能继续坏死的特点，很难保证一次清创真正做到彻底。所以，采用一期缝合后感染率很高。在大批伤员和战地的特定环境下，不可能由一个医生自始自终观察一个伤员，而必须分级救治和后送。因此，规定战时火器伤骨折在初期外科处理时，对肌腱和神经伤不作一期修复，对骨折不作内固定，对那些远离远道，难以摘除的异物不勉强摘除，伤口不作一期缝合，而应敞开伤口，松松的填纱布引流，术后不用小夹板固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即将石膏纵行全层松解，医院医院。伤后4～7天如伤口无感染，可作延期缝合。后期处理基本上与开放性骨折原则相同。现代战争已是高科技、新武器、快速战争。医院设备，也有很大提高，分级治疗已不是严格不变的。
第二节 骨折合并症及治疗一、早期合并症对伤员要进行全面的检查，及时发现和处理影响生命的多发伤及合并症，如休克、颅脑损伤、胸、腹部脏器伤及出血等。
常见的骨折合并症及处理：
（一）血管伤 邻近骨折的大血管可被刺破或压迫，引起肢体循环障碍，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉（图3－12）；股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤腘动脉；锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命，引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重的后果。
图3-12肱骨髁上骨折合并血管伤
动脉伤的表现：伤口搏动性出血，或局部有搏动性血肿迅速扩大，并有严重的肿痛。肢体远侧血管摸不到搏动或很微弱，温度低，颜色苍白。对重要的动脉伤要及时发现和探查处理。
（二）神经伤 对骨折伤员，都应检查患肢的运动和感觉，判断有无神经损伤。如肱骨干骨折，可有桡神经损伤。肱骨内髁或内上髁骨折，可合并尺神经伤。桡骨下端骨折可伤及正中神经。腓骨颈骨折可伤及腓总神经。骨折合并神经伤，应根据不同情况，决定及探查神经或观察一段时间无恢复时再作探查手术。
（三）缺血性挛缩 肢体由于严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，因神经缺血和瘢痕压迫，常有神经部分瘫痪，使肢体严重残废。这种情况多发生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、桡骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因为小夹板或石膏过紧，影响静脉回流和动脉血供，有的因为肢动脉受压（图3－13）、血管破裂、血栓形成和血管痉挛引起。
图3－13肱骨髁上骨折肱动、静脉压易引起缺血性挛缩
缺血挛缩的早期表现：桡动脉搏动变弱或消灭，手指和腕呈屈曲，不能自动伸指（拇）和伸腕，被动活动也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，发冷或胀痛，如不即时处理，肌肉即渐坏死，形成瘢痕挛缩。
处理上贯彻“预防为主”的方针，如小夹板或石膏过紧，应立即松解，否则后果是严重的。如肱动脉损伤，有缺血挛缩表现，桡动脉搏动减弱或消失，手部发冷疼痛，应立即探查肱动脉，根据情况作处理。如有血栓形成，应作切除，修复血管。如为血管痉挛，应用生理盐水扩张血管。如为血管断裂，应作对端吻合或自体静脉移植修复血管。
在晚期病案中，手指（拇）及腕关节由于屈曲畸形，拇指内收畸形，严重地影响手的功能（图3－14）。治疗上采取自动和被动伸直活动，使用伸直指间关节，外展拇指和伸腕强簧夹板；必要时探查正中神经和尺神经，延长屈指肌腱，并考虑用桡侧伸腕长肌加强，以及去除近排腕骨等。
图3-14缺血性挛缩畸形
1较轻的缺血性挛缩 2严重的缺血性挛缩
（四）感染 开放性骨折易有感染，如化脓性骨髓炎，蜂窝组织炎，败血症，破伤风与气性坏疽。要求伤后及时作好清创术及使用抗菌素，预防和控制感染，已有感染要及时引流。
（五）内脏损伤 如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直肠；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血气胸；颅骨骨折常合并颅脑损伤，颅内出血等。对内脏损伤，要优先紧急处理，待伤员全身情况允许时及早处理骨折。
（六）关节损伤 骨折穿入关节或关节内骨折，可引起关节内出血，关节面不平，可形成关节内粘连和机械障碍，使关节动变减少或形成创伤性关节炎等。如处理及时，复位良好，可避免和减轻上述情况。
（七）脂肪栓塞 少见，一般认为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。
对脂肪栓塞尚无特效疗法，应注意预防，急救时要妥善固定骨折，复位时手法要轻柔。已发生者采取对症治疗。
（八）静脉栓塞 少见，因血管挫伤引起，多发生在股骨骨折，有股静脉或骼外静脉栓塞。临床表现为肢体肿胀，侧枝循环建立后，肿胀逐渐消退。
（九）坠积性肺炎 年老体弱的病员，翻身困难，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易发生坠积性肺炎。应注意多翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸运动。如已发生，除上述措施外，应给予抗菌素，给氧，作雾化吸入等。
二、晚期合并症（一）一般的合并症
1．肾结石 长期卧床可引起全身骨骼废用性脱钙，尿中排钙量增加，可引起肾结石及泌尿系感染。应注意早期活动，多饮水，以防止其形成。
2．压疮 多由于长期卧床，自己不能翻身或石膏压迫引起。脊柱骨折合并截瘫时更易发生。压疮的发生与否是评价医疗作风与医护质量的指标之一。压疮的预防方法在于勤检查，勤翻身，勤按摩和保持局部清洁、干燥。
（二）局部的合并症
1．关节僵硬与骨质脱钙，长期固定可引起关节僵硬，骨质脱钙和肌肉萎缩，造成肢体功能严重障碍。应注意采取“动”、“静”结合的疗法。如用石膏固定，去固定后应加强活动关节，恢复功能。
2．骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，并非因肌肉创伤形成骨质。因此又称损伤性骨化。X线照片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。
骨化性肌炎肘部最为多见，如肱骨髁上骨折或肘关节脱位。肘部损伤后如活动过早，尤其是被动活动，血肿扩散，形成广泛的骨膜下血肿骨化，终致关节僵硬。因此，肘部伤后，禁忌被动活动。股四头肌髌骨上附丽撒脱处及髋关节周围均可发生骨化性肌炎。关节脱位后若复位过迟，创伤较大，亦可发生。预防方法是早期复位，避免早期活动。如骨化已成熟，对肢体功能影响严重，在骨化范围已局限致密时，可考虑切除骨化部分，以改进关节的活动度。
3．骨无菌性坏死 又称骨缺血性坏死，即骨折后因循环不足引起骨质坏死，如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折后股骨头坏死及距骨骨折后距骨体坏死等。处理方法是早期复位，固定较长时间，在骨坏死现象消失前不负重。若无菌坏死不能治愈，应考虑手术，如腕舟骨坏死可考虑关节融合。如股骨头坏死，可考虑作人工股骨头置换术，人工关节节置换术或关节融合术；距骨体坏可考虑作踝关节及距下关节融合术。
4．畸形连接和生长畸形 骨折对位不食，有重叠及成角畸形，如不纠正，将发生畸形连接。预防的方法是争取早期复位。如畸形过大，影响功能，可手术纠正畸形，重新对位固定。
骨骺损伤后，由于骨骺生长的速度不同而出现畸形，如股骨下端骨骺端损伤后，可出现膝内翻或膝外翻畸形。预防的方法，在于正确对位和良好固定。畸形发生后，如影响功能较大，可考虑手术纠正。
5．骨折延迟连接和骨不连接在应愈合的时间内尚无愈合称为延迟连接。继续固定并加强功能锻炼，可望愈合。因固定不当，骨折局部经常活动，长时间后骨折修复活动停止，骨折端平滑，骨折间隙变宽，骨折端硬化成假关节，骨髓腔闭塞，叫做不连接；活动时虽然不痛，但肢体功能丧失。治疗的方法是：部分切除硬化骨质，钻通髓腔，植骨及内固定。如骨缺损较多，可采用带血管骨移植修复。
预防延迟连接和不连接的措施：
（1）早期适当复位及固定，经常进行功能锻炼，促进循环，加速骨愈合。循环不佳的骨折，如腕舟状骨骨折，固定的时间要够长直至愈合。
（2）勿过度牵引，如股骨骨折，应随时检查肢体的长度，及时适当增减牵引的重量。
（3）骨折间嵌入软组织，需要及时手术治疗。
（4）预防和控制感染。
（5）不作不必要的手术复位，必须手术时，要尽量少剥离骨膜，术中不去除与软组织有联系的骨块和较大的游离骨块，避免发生骨缺损。
（6）注意全身健康情况。
第二章 上肢骨折第一节 锁骨骨折锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相联构成关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。
一、骨折原因及类型 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。
间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。
二、移位机理骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位（图3－13）。
图3-13锁骨骨折近端向上、向后移位，远端向内、向下移位
三、临床症状及诊断锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。
幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自
述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转
向健侧，此为临床诊断特点之一。
四、治疗
（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定1～2周。
（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。
手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位（图3－14）。
图3-14锁骨骨折复位法图3-15“8”字形石膏绷带固定法复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置（图3－15）。
固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。3～4周拆除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。
（三）锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。
第二节 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。
一、骨折原因及类型
（一）无移位肱骨外科颈骨折无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。
（二）外展型骨折间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断端重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形（图3－16）。
图3-16肱骨外科颈外展型骨折图3-17肱骨外科颈内收型骨折（三）内收型骨折较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形（图3－17）。
二、移位机理
肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。
三、临床症状及诊断
肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。
肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别，有时，骨折同时合并肩关节脱位（表3－3）。
表3－3肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点
肩外形肘腕贴胸试验肱骨头位置肩关节脱位方肩阳性（不能同时贴胸）移位外科颈骨折正常阴性（能同时贴胸）正常四、治疗
（一）无移位骨折 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。
（二）外展型骨折 移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收（图3－18）。
1．外展型骨折外展牵引2．外展型骨折复位法
图3－18 外展型骨折复位法
如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正（图3－19）。
复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。
（三）内收型骨折治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反（图3－20）。
图3-19矫正前成角过顶法图3-20内收型骨折复位法（四）手术复位及内固定手法复位不成功，复位不满意，或骨折后3～4周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定（图3－21），如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。
图3－21 手术复位内固定
第三节 肱骨干骨折肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折3～5％，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。
一、骨折原因与类型
（一）直接暴力 常见于中1／3，多为粉碎或横型骨折。
（二）间接暴力 多见于下1／3，骨折线为斜型或螺旋型。
（三）旋转暴力新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。
二、移位机理
肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位（图3－22）。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位（图3－23）。肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。
图3-22肱骨干骨折-骨折线在三角肌止点以上者图3-23肱骨干骨折-骨折线在三角肌止点以下者桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。
肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。
三、治疗
（一）手法复位小夹板固定肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定（图3－24）。
图3-24肱骨干上1/3骨折复位法肱骨干中1/3骨折复位法长管型石膏亦也固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合（图3－25）。
图3-25悬挂石膏
无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。
（二）骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察1～3月，神经无恢复可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。
（三）开放骨折 伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同时复位固定骨折。
（四）陈旧性肱骨干骨折不愈合肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转及成角畸形，因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。
第四节 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。
一、骨折类型及移位机理
根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。
（一）伸直型 最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方（图3－26）。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉（图3－27）。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
图3－26 肱骨髁上骨折线图3－27 髁上骨折损伤神经、血管1．尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。
2．桡偏型与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。
（二）屈曲型较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。
（三）粉碎型多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。
二、临床症状及鉴别诊断
临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别（表３－４）。
表3－4 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点
肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节部分活动肘后三角无变化
上臂短缩，前臂正常
肘关节不能活动肘后三角骨性标志有变化
上臂正常，前臂短缩
三、治疗
（一）手法复位超关节小夹板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图3－28）。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定（图3－29）。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏固定。
图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位
图3-29肱骨髁上骨折固定法
（二）牵引治疗 骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图3－30）。
（三）手术探查神经、血管并整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。
图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折
四、并发症及后遗症
（一）血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。
（二）缺血性肌挛缩当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6～8小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。
缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有些病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，因骨折错位复到矫正，解除对血管压迫，桡动脉搏动即可恢复。
缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。关键是早期诊断和预防。
（三）肘内翻治疗尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。
第五节 尺桡骨干骨折桡尺骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形：桡骨干单骨折较少见，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位较少，主要发生旋转移位。尺骨干单骨折极少见，因有桡骨支持移位不明显，除非合并下尺桡关节脱位。
一、骨折原因和类型
（一）尺桡骨双骨折
1．直接暴力多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面（图3－31）。
2．间接暴力 跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上1／3骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。（图3－31）桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。
1直接暴力2传达暴力3扭转暴力图3-31不同暴力造成不同平面的骨折
3.扭转暴力受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下（图3－31）
(二)桡骨干骨折 幼儿多为青枝骨折。成人桡骨干上1／3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1／3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中1／3或下1／3骨折时，骨折线在旋前园肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重迭移位不多（图3－32）。
（1） （2）
1骨折在旋后肌和旋前园肌之间，近折段向后旋，远折段向前旋转
2骨折在旋前园肌下方，远折段向前旋转
图3-32桡骨干单骨折
（三）尺骨干骨折 单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。
二、临床症状及诊断
外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。
三、治疗
治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。但是中西医结合治疗骨折经验证明，手法正复，适当外固定多数病例可以治愈。单纯尺骨或桡骨骨折治疗相同。
（一）手法复位外固定 整复前，根据受伤原理及X片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。
麻醉：臂丛麻醉或全麻。
复位方法及步骤：病人仰卧肩外展90°，屈肘90°。中或下1／3骨折时，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1／3骨折时稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引，重迭和成角畸形纠正后，首先采用分骨方法（图3－33），然后根据骨折移位情况可分别用提按、折顶、摇摆等手法使骨折断端复位。骨折已复位，骨擦音完全消失，手下有一种稳定感。
图3-33夹挤分骨示意图
如有一骨折为横形稳定骨折，另一骨折为不稳定骨折，首先整复稳定骨折。若两骨折均为不稳定骨折，先整复结构上粗大的那根骨折。再整复细小的骨折。如两骨折均属稳定骨折，可先整复尺骨，再复位桡骨等等。
固定：4块小夹板，二个分骨及手纸压垫固定（图3－34）。也可用长臂石膏固定。固定期间注意松紧度合适，8周后折除外固定，加强功能锻炼。
图3-34分肌垫放置法
（二）切开复位固定受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；手法复位失败或整复后固定困难者；陈旧性重迭旋转畸形愈合骨折，需要手术治疗。
第六节 尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位一、病因及类型 年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折，故称孟氏骨折。多为间接暴力致伤，根据暴力方向及移位情况临床可分三种类型：
（一）伸直型比较常见，多发生儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后掌心触地。作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带。向前外方脱位。骨折断端向掌侧及桡侧成角（图3－35）。成人直接暴力打击造成骨折，骨折为横断或粉碎型。
图3－35 尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位（1）（2）
（1）伸直型（2）屈曲型
（二）屈曲型多见于成人。肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折，桡骨头向后外方脱位，骨折断端向背侧，桡侧成角（图3－35）。
（三）内收型多发生幼儿。肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位（图3－36）。
图3-36内收型畸形
凡尺骨上端骨折，X片上没见到桡骨头脱位，在治疗时，应按此种骨折处理。因为桡骨头脱位可自行还纳。如忽略对桡骨头固定。可自行发生再移位。
二、临床表现及诊断
外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。
当尺骨上1／3骨折时，X片必须包括肘关节，注意肱桡关节解剖关系，以免漏诊。
三、治疗
（一）手法复位外固定
1．伸直型 全麻或臂丛麻醉。病人平卧肩外展，屈肘90°。前臂中立位，对抗牵引后，术者两拇指分别放在桡骨头外侧及掌侧，用力向尺侧、向背侧推挤桡骨头使之复位。一助手固定复位桡骨头并维持对抗牵引，术者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折远端，使之向掌侧成角徐徐加大，然后向背侧提拉，使之复位（图3－37）。如已复位用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2～3周，待骨折初步稳定后，改用纸压垫夹板局部固定。肘关节在90°屈曲位，开始练习活动，直至骨折完全愈合。
（1） 伸直型 （2）屈曲型
图3－37 尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位正复法
2．屈曲型 麻醉体位同伸直型，肘关节伸直位对抗牵引后，两拇指用力向内，向掌侧推按桡骨头，复位后一助手用拇指固定桡骨头，并继续牵引。两手分别握住尺骨骨折远近二段，向背侧徐徐加大成角，然后向掌侧挤按，如复位满意用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2～3周。而后改用纸压垫短夹板固定，肘关节屈曲90°开始练功，直到骨折愈合（图3－37）。
3．内收型 手法复位桡骨头后，尺骨多可自行复位，如轻度成角，桡骨头位置无明显改变，则不需复位，仅用长臂石膏固定2～3周。矫正尺骨向桡侧移位及成角，有时比较困难，在维持牵引下，肘关节屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩关节及上臂外展90°，然后术者捏住骨折近段向尺侧提拉，固定远位助手用力牵引手腕向桡偏，以复位桡骨头为支点，使尺骨远段向尺侧偏斜而矫正尺骨向桡侧移位。
（二）切开复位内固定手法复位不成功孟氏骨折，或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者，应早期手术复位内固定。先整复桡骨头脱位，并了解环状韧带损伤情况并加修补，髓内针或钢板螺钉固定尺骨。
（三）陈旧性孟氏骨折处理成人陈旧性骨折，尺骨已获矫正，骨折愈合坚固，仅前臂旋转功能受限，切除桡骨头可改善旋转功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手术矫正骨折内固定。并复位桡骨头。如桡骨头不能复位，可切除。儿童陈旧性病例，尺骨骨折移位不大，并非影响桡骨头复位者可不处理。如果畸形明显，必须矫正，髓内针固定，以利桡骨头复位，桡骨头复位后，修复或重建环状韧带，桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除，以免影响桡骨发育，待成年后再切除。
第七节 桡骨干下1／3骨折合并下尺桡关节脱位一、骨折原因及类型
桡骨中下1／3骨折合并下桡尺关节脱位称Galeazzi骨折。前臂极度旋前直接暴力，腕背屈、手掌桡侧触地间接暴力致伤最常见。暴力通过桡腕关节造成桡骨骨折，同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折，致下桡尺关节脱位，骨折多为短斜、横断型，少数骨折为粉碎型（图3－38）。
图3-38桡骨下1/3骨折伴下尺桡关节脱位
二、临床表现及诊断
前臂及腕部肿胀、疼痛，尺骨茎突突出。移位多者畸形明显。前臂旋转活动受限。X片检查包括腕关节，明确下桡尺关节脱位情况，骨折类型及移位方向。
三、治疗
按前臂双骨折方法复位。手法复位比较容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效果很好。如复位后骨折，脱位不稳定者，手术复位内固定。陈旧性病例，根据情况切开复位内固定，石膏固定6～8周。
第八节 桡骨远端骨折桡骨远端骨折极为常见，约占平时骨折1／10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内，多为闭合骨折。
一、骨折原因及类型
（一）伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱（图3－39）。
图3-39桡骨下端伸直型骨折典型移位
图3-40屈曲型桡骨下端骨折移位情况
（二）屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位（图3－40）。
二、临床表现及诊断
腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形（图3－41）。
1.餐叉畸形2.枪刺畸形1.正常2.科雷氏骨折后量尺与尺骨茎突间距离缩短图3-41桡骨下端骨折畸形图3-42量尺试验尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性（图3－42）。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右，桡骨下端骨折后。因手向桡侧移位，此距离减少或消失。
正位X片示桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常20～25°，甚至变成0°。两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片。侧位X片示桡骨下端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面角消失或向背侧倾斜（图3－43）。
A桡骨正常尺侧斜度B尺侧倾斜度减少C桡骨关节面正常掌侧倾斜度D桡骨关节面反常倾斜度图3-43桡腕关节解剖关系
屈曲型骨折与伸直型骨折症状相似，畸形相反，X片显示桡骨远端向掌侧移位。
三、治疗
（一）手法复位小夹板或石膏固定 新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。
1．牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位（图3－44）。
图3-44桡骨下端伸直型骨折牵抖复位法
2．提按复位法适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位（图3－45）。
图3-45桡骨下端伸直型骨折复位情况
整复后小夹板固定（图3－46）。或石膏固定3～4周（图3－47）。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。
图3-46桡骨下端伸直型骨折固定法
图3-47科雷氏骨折复位后石膏固定
（二）陈旧骨折处理陈旧骨折，无明显功能障碍，尤其老年人听其自然。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达3～4周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍，或者前臂旋转受限，应早期采用手术治疗。
畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者可行尺骨头切除术。畸形严重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等。
第九节 腕舟状骨骨折一、骨折原因及分类
腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨（图3－48）。
按骨折位置分三型：1．腰部骨折，2．近端骨折，3．结节骨折（图3－49）。
图3-48腕舟骨骨折机制图3-49腕舟骨的供血及骨折类型1结节部骨折2腰部骨折3近端骨折
二、部位与血液循环关系及愈合的影响
舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部为软骨面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。临床遇到这种情况缺乏满意处理方法。
三、临床表现及诊断
伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后，复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。
四、治疗
（一）新鲜骨折新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨（图3－50）。固定中坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时半年甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。
图3-50腕舟骨骨折的石膏固定图3-51陈旧性舟骨骨折的手术治疗（二）陈旧骨折 无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除（图3－51）。
第九节 腕舟状骨骨折一、骨折原因及分类
腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨（图3－48）。
按骨折位置分三型：1．腰部骨折，2．近端骨折，3．结节骨折（图3－49）。
图3-48腕舟骨骨折机制图3-49腕舟骨的供血及骨折类型1结节部骨折2腰部骨折3近端骨折
二、部位与血液循环关系及愈合的影响
舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部为软骨面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。临床遇到这种情况缺乏满意处理方法。
三、临床表现及诊断
伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后，复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。
四、治疗
（一）新鲜骨折新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨（图3－50）。固定中坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时半年甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。
图3-50腕舟骨骨折的石膏固定图3-51陈旧性舟骨骨折的手术治疗（二）陈旧骨折 无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除（图3－51）。
第三章 下肢骨折下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若长度相差2厘米以上，就会影响走路，相差愈大，影响愈严重。因此，在治疗下肢骨折时应注意以下特点：
一、对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。因为成角畸形愈大，对关节活动，承重力线和肢体长度影响愈大。
二、固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重，防止因过早负重发生畸形和再次骨折。
三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位，需要持续牵引治疗。
第一节 股骨颈骨折由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。
一、解剖特点
股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为°～°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°，股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。②骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下0．5厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头4／5～2／3区域血运（图3－52）。旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素（图3－53）。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。
图3-52股骨头的血液供应图3-53股骨头的血液供应1小凹动脉 2骺外侧动脉3干骺端上侧动脉4干骺端下侧动脉5、6滋养动脉升支二、骨折类型及移位
股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。
（一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。
（二）按骨折部位分为：①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。②头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。③经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。④基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。
（三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。
（四）Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。
三、临床表现及诊断
（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。
（二）体征方面有以下几种表现：
1．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（图3－54）。
图3-54股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形
2．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。
3．肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。
4．功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。
5．患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。
四、其他检查方法
患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。
五、治疗
在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。
股骨颈骨折的几种治疗方法：1．外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需4～6个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。
2．内固定：医院在电视X光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位（图3－55），证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：①Smith-Petersen三刃钉内固定（图3－56）：自年Smith-Petersen首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高，至今仍为常用的内固定方法之一。②滑动式内固定（图3－56）：现有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加压式内固定（图3－56）：此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（CorkscrewBolt）等。④多针（或钉）内固定（图3－56）：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。总之，目前的内固定形式多种多样。
1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢
3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋
图3-55股骨颈骨折复位手法
三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定
图3-56股骨颈骨折内固定方式
3．内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。
4．截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。
5．人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。
六、愈后
（一）股骨颈骨折的愈合问题
股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15％左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。
股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在X线上则有下列表现：（1）骨折线清晰可见；（2）骨折线两边骨质内有囊性改变；（3）有的病人，骨折线虽看不见，但在连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（4）股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。
已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。
（二）股骨头缺血性坏死的问题
股骨头缺血性坏死，仍然是一个严重而尚未解决的问题。无论骨折是否愈合，均可发生坏死。根据文献统计，坏死率一般在20～35％。坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，一般认为术后继续观察的时间不得少于两年。
股骨头是否会发生缺血性坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力（经过圆韧带内骺动脉的代偿作用）。股骨干滋养血管中断，但因来自关节囊的血运存在，也不致发生坏死。头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。
（三）股骨颈骨折功能恢复情况
股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。一般说来，虽经妥善的治疗，只有约一半（50％）的病人，能够获得满意的功能恢复一走路方便，不痛、蹲坐自如。约有15％的病骨折不愈合。约20～35％的病人股骨头发生坏死。还有一部分病人伤后出现髋关节创伤性关节炎的改变。
第二节 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1．5：1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。
一、病因与分类：
骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。
粗隆间骨折分类的目的在于表示其稳定性。一般多按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型，即骨折线由大粗隆向下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。逆粗隆间线型：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。
临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。
二、临床表现及诊断
外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。最后需要靠X线片确定诊断。
三、治疗
以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。有两种方法：
牵引疗法：适用于所有类型的粗隆间骨折。一般以骨牵引最为适用，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30°，内翻10°，防止发生髋内翻畸形，牵引重量开始用约为体重的1／7，复位满意后改用4～5公斤维持，牵引时间为6～8周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合牢固。
内固定法：近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻，手术需显露骨折端，先整复骨折，在X线电视机控制下进行内固定。内固定的方法有鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针。手术损伤小，时间短，安全可靠，取得良好效果。
陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。
第三节 股骨干骨折股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4～6％，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。
一、病因、类型及骨折移位机理
股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。
股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形（图3－57）。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角（图3－57）。股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经（图3－57）。
图3－57 股骨干上、中、下1／3骨折移位情况及其发生原因
二、临床表现与诊断
多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。
三、治疗
无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。
由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达0～毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。
（一）非手术疗法
股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：
1．悬吊牵引法（图3－58）用于4～5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。
图3-58 Bryant氏皮牵引
在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。
2．动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童（图3－59）。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。
1.装置2.示意图
图3-59 动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）
3．平衡牵引法（图3－60）用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1／2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1／7）复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置：上1／3骨折应屈髋40-50°,外展约20°，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20°，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60～80°，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。牵引后24～48小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。
图3-60 股骨干骨折平衡牵引疗法
1.平衡牵引装置 2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意
使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引4～6周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4～8周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。
（二）手术方法
1．手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：
（1）牵引失败。
（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。
（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。
（4）骨折畸形愈合或不愈合者。
2．常用的手术方法
（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。
（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6～8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。
有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应症，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。
（三）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗
开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。
（四）火器伤骨折的治疗，应争取尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，医院进行。
第四节 髌骨骨折一、致伤原因及骨折类型
可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。因系关节内骨折，关节内有积血。
二、临床表现及诊断
膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。
X线照片可明确骨折类型及移位情况。
三、治疗
髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。
（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。
（二）有移位的髌骨骨折的处理：
1.上极骨折移位，可将上极骨片切除，修复股四头肌腱。
2.下极骨折移位，可将下极骨片切除，修复髌韧带。
3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定，两根克氏针各一根张力带钢丝固定，钢丝与克氏针组成一个固定单位（图3-61）克氏针坛强髌骨骨折的旋转稳定性，并给钢丝更多的附着，钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压。这种固定方法的优点是固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。
图3-61
（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。
（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右，常不能恢复重体力劳动。
第五节 胫腓骨骨干骨折胫、腓骨骨折具有如下特点：
（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。
（二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。
（三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。
一、致伤原因及骨折类型
胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。
骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。骨折后常有错位、重叠和成角畸形；远侧段常向后外方移位有外旋、近侧段向前移位，有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外，形成开放骨折。由于胫腓骨之间骨间膜存在，单一骨折时，常有限制移位的作用；但也可于胫骨骨折时，暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折。
二、临床表现与诊断
由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。应及时是紧急处理。X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。
三、治疗
闭合性骨折：如有显著移位，原则上应采取
（一）手法复位和外固定：麻醉成功后，两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。
（二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。成人牵引4～6公斤，共牵引3周左右，换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1/3部供血较差，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每6～8周照片检查一次，至达坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形，可在无骨痂出现前，环形切开石膏管型周径3/4，在透视控制下，用手法矫正，然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带，外面再用石膏绷带包缠修补矫正。
（三）骨外穿针固定法
根据年Charnley创用膝关节加压固定的原理，年Roger-Anderson改进为骨折用的骨外穿针固定法，近年加以改进称为Hoffmann氏器械。即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长（图3-62）。
图3-62 骨外固定器
这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。
（四）切开复位内固定
对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。术后再用长腿石膏外固定10～12周。
开放骨折：应早期彻底清创，争取一期缝合伤口；如有皮肤缺损，应设法旋行减张切口，植皮等闭合伤口。如系伤后时间不太长，伤口污染不太重，清创比较彻底，手术同时可行内固定。术后应加强抗感染措施。
筋膜间隙综合征的治疗：无论小腿的闭合骨折还是开放骨折，若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待，骨折复位后密切观察，抬高伤肢，如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开（包括深层筋膜）缓解内压改善血循。如发现已有肌肉广泛坏死、感染、血循环不见恢复好转，必要时应施行截肢，密切注意肾功能状态，防止急性肾功能衰竭。
第六节 踝部骨折踝部损伤的特点：
踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。但较大的暴力，可引起骨折，如坠落伤、砸伤、辗压伤等。战时踝部火器伤也多见。
因踝部循环较差，又处于身体低位，损伤后尤易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间较长；骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬，主要畸形有踝关节跖屈畸形，严重地影响患者的承重走路功能，治疗中应注意防止。
一、骨折类型及移位机理
踝部骨折多由间接暴力引起。根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。
（一）外翻骨折受伤时，踝部极度外翻，或重物压于外踝，使踝关节极度外翻。因暴力强度的不同，可引起不同程度的损伤。轻者为内踝撕脱骨折，称单踝（或Ⅰ度）骨折，骨折线呈横形。若暴力持续，距骨将撞击外踝，造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂，称两踝（或Ⅱ度）骨折。当下胫腓韧带撕断后，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同时向外侧脱位（图3-63）。若同时合并外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。
图3-63踝部外翻骨
（1）第一度（2）第二度 （3）第三度
（二）内翻骨折受伤时，踝部极度内翻，可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折，称单踝（或Ⅰ）骨折。若暴力持续，距骨将撞击内踝，引起内踝斜形骨折，称两踝（或Ⅱ度）骨折，有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂，使踝关节不稳定，严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位（图3-64）。
图3-64踝部内翻骨折
（1）第一度（2）第二度（3）第三度
在上述暴力作用的同时，若踝关节处于内收跖屈位，则暴力可同时向后，引起距骨向后移位，撞击后踝，引起后踝骨折，称三踝（或Ⅲ度）骨折。若受伤时，踝关节处于背屈位，可引起胫骨前唇骨折。
二、临床表现与诊断
踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。
三、治疗
踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。
（一）无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定，或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定，开始行走。
（二）有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下，作手法复位和小夹板固定，或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法，基本原则是与暴力相反的方向进行复位。
1.外翻骨折：两助手各握住伤足和小腿，作相反方向的拔伸牵引。术者一手顶住内踝上方，另一手将外踝和足外侧向内挤压，同时将踝部置于内翻位。若下胫腓韧带同时有断裂，距骨向外侧移位。术者可用两掌挤压两踝部，使之凑合。如果合并外旋骨折，复位时加用内旋手法。
2.内翻骨折：在牵引下，术者一手顶住外踝上方，另一手将内踝和足内侧向外挤压，同时将踝部置于外翻位。若距骨向后脱位，应先将跟部向前推，然后外翻伤足，保持足于外翻背屈位。
不论是外翻骨折或内翻骨折，经整复后，X线片显示内踝断端间对合不良，特别是侧位片显示内踝断端分离者，说明其间有骨膜或韧带嵌夹，应将受嵌夹的软组织撬开，或作切开复位。内踝的不愈合将引起疼痛。
（三）三踝骨折的复位
先手法复位内、外踝，然后再使后踝复位。后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用力将足跟向前方推挤，以纠正距骨后移，然后背伸踝关节，用紧张的后侧关节囊拉下后踝，直至与胫骨下关节面相平，则后踝的骨折片可复位。
四、切开复位内固定
适应症：
（一）手法复位失败者。
（二）踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。
（三）合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。
手术方法：手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修补下胫腓韧带。
第四节 足部骨折距骨骨折距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后营养血管供给断绝，复位后距骨坏死率可高达95%以上。
一、骨折类型及移位机理
（一）距骨颈部及体部骨折：多由高处坠地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力从足跟向上，足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折，后者较多。如足强力内翻或外翻，可使距骨发生骨折脱位（图3-65）。距骨颈骨折后，距骨体因循环障碍，可发生缺血性坏死。
图3-65距骨颈及体部骨折及移位
（二）距骨后突骨折：足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致（图3-66）。
图3-66距骨后突骨折
二、临床表现与诊断
伤后踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著，易与单纯踝关节扭伤相鉴别。由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生，有时临床鉴别是困难的，多需X线检查确诊。但距骨后突骨折，对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一边缘光滑的子骨，同时距骨后缘也无缺损现象，而距骨后突骨折则相反，应注意鉴别。
三、治疗
距骨除颈部有较多的韧带附着，血循环稍好外，上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面，缺乏充分的血循供给，故应注意准确复位和严格固定，否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。
（一）无移位的骨折
应以石膏靴固定6～8周，在骨折未坚实愈合前，尽量不要强迫支持体重。
（二）有移位的骨折
距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，注意固定姿式于足跖屈位使远断端对隐近断端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位，再固定4～6周，可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离，手法复位虽能成功，但要求严格固定10～12周。如手法复位失败，可以采用跟骨牵引3～4周，再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10～12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时，上下关节软骨面多在损伤，愈合后发生创伤性关节炎的比例较高，恢复常不十分满意。
距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定8周。
（三）闭合复位失败的病例
多需手术切开整复和用螺丝钉内固定，但因手术不可避免会破坏部分距骨血循，骨折片的坏死率增高。所以粉碎度较大者，宜施行距骨摘除，并施行胫跟关节面的直接融合为好。
跟骨骨折成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
一、骨折类型及移位机理
跟骨骨折部位有不同而可能有或无移位，移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响。跟骨骨折根据骨折是否进入关节面可分两类：
（一）骨折不影响关节面者：约有五种类型（图3-67）。
图3-67跟骨骨折不影响关节面者
（1）跟骨结节纵行骨折（2）跟骨结节横形骨折
（3）载距突骨折（4）跟骨前端骨折（5）靠近跟距关节的骨折
1.跟骨结节纵行骨折；
2.跟骨结节横行骨折；
3.载距突骨折；
4.跟骨前端骨折；
5.靠近跟距关节的骨折。
（二）骨折影响关节面者：可分为两型（图3-68）。
1.部分跟距关节面塌陷骨折：
多系高处跌下，骨折线进入跟距关节，常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。
2.全部跟距关节面塌陷骨折
最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。
图3-68跟骨骨折影响关节面者
（1）部分跟距关节面塌陷骨折（2）全部跟距关节面塌陷骨折
二、临床表现与诊断
跟骨骨折伤员多有典型的外伤史，如高处跌下或跳下，汽车或重物挤压等。伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显，有时皮下瘀血，出现跟部的畸形，不能负重和关节活动受限等。应该注意的是与跟骨骨折同时经常出现并发伤如颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤等，决不要忽略。X线检查对确定骨折类型及选择治疗方式很有帮助，经常要拍照侧位与纵轴位象。
三、治疗
（一）对骨折不影响关节面者：
（1）、（2）型以手法复位为主，足跖屈使断面对位，用石膏靴固定于轻度跖屈位4～6周；（3）、（4）型也可先试行手法复位，石膏靴固定，并照片检查骨折对位情况。如手法复位失败，则可行切开复位以螺丝钉固定，石膏靴外固定4～6周；（5）型可先用克氏针穿过跟骨结节，成人持续牵引3～5公斤约4周，矫正跟骨Bohler氏角（跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角）（图3-69）。和跟骨的缩短，然后再用石膏靴固定4周。
图3-69跟骨Bohler氏角
正常跟骨骨折后
（二）对骨折影响关节面者：
其中部分关节面塌陷骨折者，可在无菌操作下试用撬骨将塌陷的骨块撬起复位，然后连同撬骨的钢针一起固定在石膏管型中，3～4周后拆除石膏拔钢针，逐渐进行功能练习，避免过早负重。如闭合撬骨法复位失败，可施行切开复位，将塌下关节面撬起至正常关节面，其下填松质骨，并以石膏靴固定6～8周。
对于全部关节面塌陷骨折者：可在麻醉后于下肢螺旋牵引架上复位，克氏钢针穿过跟骨后上角，向跟骨后上方牵引10～20分钟。然后用Bohler氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。挤压时间应有力而短暂，以免压迫皮肤坏死。复位后可再照片复查跟骨复位情况，满意后用石膏靴将牵引针一起固定，以防跟骨复位后再缩回移位。通常石膏靴固定4～6周拆除。
跖骨骨折跖骨骨折是常见骨折，多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起。
一、第五跖骨基部撕脱骨折
腓骨短肌附着于第五跖骨基部结节处。足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折，X线照片检查时应注意与儿童的正常骨骺相区别。
治疗方法：一般无移位，可用胶布固定，绷带包扎，必要时用石膏靴（带橡皮跟可行走）固定约6周。其它跖骨基部骨折无移位也可用同法治疗。
二、第2、3、4跖骨颈骨折如有移位，应手法复位，短腿石膏固定，否则畸形连接后影响走路。又复位不成功，可手术复位，钢针固定。
三、行军骨折较少见，发生于长途走路，在第2、3跖骨颈或干骨折，也可发生在胫骨。一般无移位，又称疲劳骨折。骨折多在不自觉中发生，无外伤史，症状不重，仅早期患足稍痛，局部轻度肿胀，感觉足部疲劳不适，有时有较多骨痂发生才发现。
治疗：适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约3周，可防止过多骨痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。愈合后无后患。
趾骨骨折
较常见，多因重物打伤或误踢硬物引起，前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清洁伤口，防止感染。如无移位，局部包扎固定。如有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位。
第四章 脊柱、骨盆伤第一节 脊柱、脊髓伤脊柱脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命，且常合并严重的的并发症，处理上难度大予后差。
一、解剖要点
脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。
各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘（图3-71）。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。
图3-71脊髓节段与椎体平面关系
二、损伤类型及病理
（一）脊柱骨折分类
临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。
1.根据受伤时暴力作用的方向可分为：①屈曲型。最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压使其前方压缩，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位。②伸直型。少见。高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上椎体向后移位。③屈曲旋转型损伤。暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转，可发生椎骨骨折外，常有关节突骨折及脱位。④垂直压缩型。暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。
2.根据骨折后的稳定性，可分为：①稳定型。椎体压缩高度未超过50%；单纯横突骨折。②不稳定型。椎体高度压缩超过50%；椎体畸形角20°；伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。
3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：①压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。③后柱断裂。脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断；并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱损伤。④骨折脱位。脊柱三柱受屈曲、旋转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好。⑤旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折。⑥压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤。⑦暴裂骨折合并后柱断裂。
4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。
5.颈椎骨折脱位类型。颈3～7可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折（Hangmans骨折）。以及C1-2的脱位等。
6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（SpinalcordInjurywithoutRadiographicAbnormalitySCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。
（二）脊髓损伤病理及类型
1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。
2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。
3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。
上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。
三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断
（一）脊柱骨折
1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。
2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。
3.由于肤膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
（二）合并脊髓和神经根损伤
脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。
1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表3-5）。
表3-5 脊髓感觉水平皮肤标志
颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表3-6。
表3-6脊髓运动水平肌肉标志
颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓肠肌3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。
4.不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：
（1）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。
（2）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。
（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-SequardsSymdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。
（4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。
（三）特殊检查
1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。
2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。
3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。
4.SEP（体感诱发电位）。是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP（运动诱发电位）。
5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。
四、急救和搬运
由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物热好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。
五、治疗
（一）单纯脊柱骨折
1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼（图3-72）。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可下床活动。
图3-72脊柱骨折功能疗法（1-3）拱桥式（4-6）燕式
2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复位。①可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空（图3-73）利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定（图3-75）。固定时间需3个月。②可用双踝悬吊法复位（图3-73）。复位后同样上石膏背心固定3个月。
图3-73脊柱骨折闭合复位
（1）两桌法（2）悬吊法
3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位（图3-74）。牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位（图3-74）。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。
4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定技术是哈灵顿棒（HarringronRod），或Dick椎弓根钉内固定器。
（二）脊柱骨折合并脊髓损伤
脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过内固定加植骨融合）。其手术方法有：
1.切开复位内固定术：①在胸腰段常用哈灵顿棒（Harringron’sRod），或鲁凯棒加钢丝（LuqueRodandwire）；另外有Dick椎弓根镙钉内固定器等方法。②在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合。
图3-74颈椎骨折脱位牵引复位
（1）颌枕带牵引（2）颅骨牵引
2.减压术。①对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采用前路减压术，或侧前方减压术。减压同时可椎体间植骨融合。也可配合应用内固定（椎体钢板或钉）。后路的单纯椎板切除减压术达不到目次，弊多利少目前都不主张采用。②对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路减压术，同时行椎间植骨融合。
3.综合治疗。①脱水疗法。应用20％甘露醇毫升；每日1～2次，目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗。应用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。③一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。
图3-75石膏背心固定
4.并发症的防治
（1）防治褥疮。截瘫病人皮肤失去感觉，局部血循不佳，骨隆起部皮肤长期受压后易发生褥疮，引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法：①保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。②第两小时翻身一次，日夜坚持。③对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。
（2）防止泌尿系统感染。因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。防止方法：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿。
（3）关节僵硬和畸形的防治。因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。
（4）呼吸道感染的防治。高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入2～3次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。
（5）对症治疗。①颈髓损伤时常发生高烧（40℃以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠。其次是输液，应用抗菌素等。②便泌处理，采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时2～3天灌肠一次。
六、截瘫病人的康复
世界卫生组织为康复下的定义是综合地应用医学、社会、教育、职业和其他措施对残疾者进行训练以减轻致残因素造成的后果，尽量提高其活动功能和改善生活自理能力以重返社会为目的。
早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能训练，进行心理康复调动患者主观能动性，增强克服困难的意志锻炼，使之尽快地适应出院后的生活及工作，其内容包括：①终身健康自我管理，如尿路管理、防止合并症的管理。②功能训练，包括生活自理。③职业训练，使之能自食其力，对社会作出贡献等都是康复的内容。
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