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前臂骨折的固定方式与手术入路骨科基础

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进行夹板和臂夹板等外固定可以保护患肢,避免进一步的软组织损伤。存在开放骨折时,清洗伤口,进行X线检查,无菌敷料包扎直至患者手术。多种损伤机制都可以造成前臂骨折。对于不同人群和损伤类型,治疗方式各不相同。

成人骨骼无重塑能力,且其前臂功能上更像是一个关节,所以治疗的目的是达到解剖复位和固定,使残留畸形和功能受损最小化。切开复位内固定术适用于除前臂单骨完全无移位骨折以外的所有骨折。应用拉力螺钉和中和钢板或加压钢板获得绝对稳定可以实现直接骨愈合。软组织情况和骨折类型无法实现绝对稳定时,可以考虑应用桥接钢板。临时外架固定常会导致功能不良,可以作为二线治疗方式。

手法复位和石膏制动

手法复位和石膏制动不能用于治疗承认前臂损伤。成年人骨膜较薄,骨折手法复位后难以保持前臂双骨折的位置。石膏制动只能用于无位移和轻微肿胀的患者。对这类患者需要经常随访,他们可能会有轻度功能不良,有位置丢失或不愈合手术干预的风险。

1钢板

钢板是固定的一种类型,而不是固定的模式或愈合的类型。在前臂骨折中,钢板有很多种使用方式,在治疗前明确钢板使用的目的非常重要。

对成人移位骨折的常规处理是进行绝对稳定固定。对斜形骨折可以使用拉力螺钉和钢板获得绝对稳定固定。横向骨折时需要使用加压钢板。术前计划很重要,外科医师在手术前应决定钢板的类型和使用方法。在正常前臂骨折中,传统螺钉足以胜任。应该使用标准的加压钢板。比之轻1/3的管型钢板不能应用于成人前臂骨干骨折,可以应用于小儿骨折。以上述方式使用加压钢板可以取得良好的骨折愈合率,在成人和儿童中并发症的风险很低。

对前臂广泛粉碎性骨折和(或)软组织损伤可以应用桥接钢板。这种情况下试图取得绝对稳定会破坏骨块血运,引起骨折不愈合。虽然无法实行解剖复位,但对桡骨和尺骨整体的解剖排列很有必要,可以避免旋前旋后功能不良。应用桥接钢板时,手术医师在试图维持骨块血运、促进骨折愈合时要接受一定程度上的功能不良。

当骨质较差或钢板用于桥接时,最理想是应用锁定钢板。锁定螺钉和钢板无需准确贴附骨面的优势证明它们物有所值。

2髓内钉

弹性髓内钉因无法提供稳定的解剖复位固定并不适用于成人。波形交锁髓内钉系统现在可以使用。一些小型研究报道的早期临床效果很好。

3外固定

对伴有严重软组织损伤的开放骨折可以考虑使用外固定进行临时固定。在这种损伤中并不常应用外固定。但是,当有广泛软组织创伤和骨质丢失时,在等待进行最终内固定时临时外固定可以提供稳定性。

桡骨手术入路1Henry入路

桡骨远端前入路为Henry所描述(Henry),可以暴露桡骨远端2/3,必要时可以向近端延长。这一入路利用肱桡肌和桡侧腕屈肌之间的平面。患者取仰卧位,患肢掌心向上置于桌上。沿桡侧腕屈肌边缘做一弧形切口,近段延至肘部5cm之内。理想状况下,切口位于桡侧腕屈肌和肱桡肌之间的间隙。桡动脉和桡神经上皮支位于此间隙内,一定要识别后再继续下一步手术。钝性分离此间隙——手指最安全——分开肌肉。前臂旋前暴露桡骨,骨膜下剥离掀起拇长屈肌和旋前方肌,当然,有时骨折已经导致上述肌肉从骨面剥离。

掌侧入路延展成为前臂手术入路。这一入路利用桡侧腕屈肌和肱桡肌之间的平面。注意将桡神经浅支拉向桡侧,桡动脉拉向尺侧

2桡骨近端外侧入路(Boyd)

Boyd描述了一种利用指深屈肌和尺侧腕伸肌之间间隙的桡骨入路。这是作者治疗孟氏骨折和桡骨头骨折喜欢采用的入路。这是作者治疗孟氏骨折和桡骨头骨折喜欢采用的入路,因为可以在需要时向近端延长至肱骨远端和肘关节变成Kocher入路。

患者取仰卧位,前臂旋前置于桌上。在肱三头肌止点2cm处外侧做一皮肤切口,跨过桡骨头,沿耻骨皮下边缘切6cm。确认肱三头肌肌腱桡侧边缘和远端尺侧腕伸肌和指深屈肌之间间隙。将尺骨上肘肌止点分离,将剩余止点和指深屈肌翻向屈肌筋膜室成为骨膜下皮瓣(下图)。提起肘肌暴露旋后肌的尺骨起点。在尺骨起点仔细剥离旋后肌,将其翻向桡侧保护骨间后神经。这样会暴露桡骨头和桡骨近端骨干。

不要将切开远端延长超过桡骨近端1/4,因为可能会损伤到骨间背侧动脉和桡神经。但却可以向近端延长成为Kocher肘关节外侧入路。

3后外侧入路(Thompson)

这一入路利用桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间间隙,可以暴露桡骨干近端2/3。患者取仰卧位,手臂外展置于桌上,前臂旋前。从肱骨外上髁前方1.5cm处做一切口,跨国近端2/3直至腕关节背侧。

确定并分离桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间间隙(下图)。可以暴露下方的旋后肌。骨膜下分离旋后肌,向内侧牵拉,使其剥离桡骨干。必须从远端开始进行,在近端进行时主要保护肌肤内骨间后神经。前臂旋后利于操作。桡神经经旋后肌下方走行或通过小的肌肉缝隙穿过肌腹,必要时进行标示。

4尺骨入路

尺骨皮下入路是只常用于尺骨干的手术入路。尺骨入路是到皮下边缘的掌侧切口。将切口切至深筋膜。进入尺侧腕曲肌和尺侧腕伸肌之间间隙,进行钝性分离。尺神经位于尺侧腕曲肌下方,钝性分离时注意进行保护。

术后康复

术后康复因骨折类型和手术医师不同而不同。手术固定后早期主动活动以避免僵硬已越来越常被采纳,这也是作者的经验。绝对稳定固定的骨折患者术后应该更积极的进行活动,但在骨折愈合前一些危险或高强度的活动仍然要禁止。

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