第9章颈、肩、上肢疼痛
第1节颈椎病，页，
颈椎病是指颈椎骨关节、韧带或颈椎间盘的退行性变，压迫或刺激了邻近的神经根、脊髓，血管及软组织，导致颈、肩、上肢的一系列临床症状，称为颈椎病，仅有颈椎的退行性改变，而无临床表现者称为颈椎退行性改变。
一、病因及发病机制
颈椎病的病因及发病机制主要有以下以下几方面
1.头颈部外伤及劳损颈椎的体积最小，强度最差，而且活动大活动频繁，单位面积承重大，因此容易发生意外创伤和劳损
2.颈椎间盘退行性改变，随着年龄增长及慢性劳损，逐渐导致颈椎间盘髓核脱水，退变，纤维环膨出，破裂，颈椎间隙变窄，椎间韧带损伤松弛引起椎体不稳。
3.颈椎骨赘形成。增生的骨赘，突出的颈椎间盘可刺激或压迫邻近的脊神经根，椎动脉或脊髓，造成损伤，无菌性炎症
4.椎管狭窄，由于退行性改变，可导致韧带、骨膜与椎骨分离，进而产生微血管撕裂，出血血肿，血肿机化、钙化，最后形成骨赘，颈椎管的先天性狭窄（前后径小于12~14毫米）与畸形，亦为颈椎的发病基础。
二、分型与诊断
根据颈椎病变部位和累积组织的不同，其产生的临床症状也不尽相同，据此一般将颈椎病分为4种类型：颈神经根型颈椎病，脊髓型颈椎病，椎动脉型颈椎病，交感型颈椎病，也有将临床症状较轻者称为颈型颈椎病，临床以不疼痛为主要表现，另外有食管压迫型颈椎病，颈椎前缘巨大的骨赘挤压食管，临床以吞咽困难为主要表现，如果同时具有上述两种或两种以上类型的临床表现，称为混合型颈椎病。
（一）神经根型颈椎病
主要由于椎间盘向侧后方突出或增生的骨赘、颈椎不稳等，刺激或压迫神经根所致。临床表现为放射性的根性神经痛、麻木和肌力减退，甚至肌肉萎缩。
1.症状典型症状为发自颈部，通过肩部向上臂、前臂和手指的放射痛，根据疼痛的放射区域可以初步判断椎间盘的病变突出节段。神经根受压明显的还可出现疼痛区域的麻木。疼痛和麻木有时和颈部体位有关。
2.体征由于支配上肢的神经受压迫，患者可出现肩关节上举受限，刺激传入引起的反射性增加，使得颈项部肌肉、肩等部位的肌肉痉挛性收缩，有麻木感的区域可以出现感觉减退，受累神经支配区域的肌力也可出现减退，早期腱反射亢进，后期则减弱或消失。
3.特殊检查
①臂丛牵拉试验阳性：患者座位，头微屈，检查者一手推头部向对侧，另一手握该侧腕部做相对牵引。此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛麻木则阳性。
②椎间孔挤压试验阳性也称压头试验（Spurling征）：患者端坐，头后仰，并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患肢放射，称为椎间孔挤压试验阳性。
4.影像学检查x线平片检查可显示颈椎生理曲度变直或消失，椎间隙变窄，椎体边缘变尖，前、后纵韧带钙化等表现。磁共振显示椎间盘退变，椎间盘膨隆或者突出，黄韧带增厚，硬膜囊受压，椎管狭窄，小关节退行性病变以及神经根受累的部位等一系列改变。
5.肌电图可表现为根性神经受损。
6.诊断诊断依据如下。
①具有较典型的根性症状。
②椎间孔挤压试验与臂丛牵拉试验阳性。
③影像学检查与临床表现相符合。
④除外其他疾病：包括颈椎病变，脊髓病变，胸腔出口综合征，尺神经桡神经和正中神经损伤与炎症等。
（二）脊髓型颈椎病
重度椎间盘突出或较大骨赘等可以压迫颈段脊髓，出现髓性感觉运动障碍，这是脊髓型颈椎病的主要病因。突出的椎间盘也可以压迫支配脊髓的血管，或交感神经受刺激，引起反射性脊髓血管痉挛，造成脊髓缺血，引起临床症状。
1.症状患者往往先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，抬步慢，不能快走更不能跑，上下肢协调能力差，不能跨越障碍物，双足有踩棉花样感觉，自述颈部发硬，颈后伸时，易引起四肢麻木，下肢症状先于上肢症状出现，上肢多一侧或两侧先后出现麻木疼痛，早期晨起拧毛巾时感双手无力，拿小件物体常落地，不能扣衣服纽扣，严重者写字困难，饮食起居不能自理，部分患者有括约肌功能障碍尿潴留。除四肢症状外，往往有胸一以下的皮肤感觉减退。胸腹部发紧，即束带感。
2.体征脊髓型最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体，即可诱发肌肉痉挛，下肢往往较上肢明显，下肢的症状多为双侧。按严重程度可有不同。上肢肌张力亦升高，但有时上肢的突出症状是肌无力和肌萎缩，并有根性感觉减退，而下肢肌无力、萎缩不明显，主要表现为肌痉挛反射亢进，出现霍夫曼征、Babinski征、踝阵挛和髌阵挛等阳性。
3.影像学检查
①x线摄片可显示：颈椎曲度异常，椎间隙变窄，椎体周缘骨质增生与骨赘形成，椎管狭窄等。
②CT能清晰显示椎体后缘骨赘、后纵韧带增厚及钙化，椎间盘突出的位置和程度，以及颈椎管狭窄对硬膜囊及脊髓的压迫等。
③MRI检查常表现为脊髓前方呈弧形压迫，多平面的退变，可使脊髓前缘呈波浪状。病程长者椎管后缘也压迫硬膜囊，从而使脊髓呈串珠状。
4.诊断诊断依据如下：
①临床上具有脊髓受压的表现
②影像学检查证实脊髓受压
③除外其他疾病，包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症，脊髓空洞症，多发性神经炎，肿瘤共济失调症及多发性硬化症等。
（三）椎动脉型颈椎病
颈椎间盘突出退变，引起椎体不稳，椎体周边及钩椎关节出现骨质增生，进而使椎间孔变小，在颈部活动时侧方突出的椎间盘增生的骨刺，可能刺激或压迫同侧的椎动脉及其壁上的交感神经纤维，使椎动脉血管腔变小，血流发生障碍，如果颈向右侧弯或向右后旋转，可使左侧椎动脉紧张出现两侧的椎动脉供血不足。若椎基底动脉供血严重不足，可出现头晕等症状，若双侧均有骨刺或突出的椎间盘在颈部活动时，可使双侧椎动脉发生完全性暂时性阻塞，出现突然晕倒，当患者倒地后由于颈部位置发生改变，其血供又会立即恢复，若为血管硬化的老年人加上颈椎有前述病变，更易出现椎动脉型颈椎病。
1.症状
①眩晕眩晕是椎动脉型颈椎病的常见症状，患者改变头颈部体位，如颈部做伸展或旋转动作时可出现眩晕的症状。
②头痛头痛和眩晕可同时出现，椎动脉分支枕动脉支配枕大神经。临床上可见椎动脉痉挛引起枕大神经缺血，可出现枕大神经痛。
③视觉障碍轻型患者视物不清或有复视症状，少数重症患者可出现视力减退或视野缺损。
④突然摔倒当患者转动颈部时突感下肢发软而摔倒，发病时患者意识清晰，在短时间内患者能自己起来行走。
2.体征除存在其他类型颈椎病的相应体征外可有椎动脉压痛点，该点位于乳突尖端与枢椎棘突连线中外1/3交界处的下方，及胸锁乳突肌后缘的后方。
3.特殊检查
①引颈试验，又称椎间孔分离试验，术者托住患者双下颏及枕部，然后渐渐用力向上做颈部牵引，患者症状减轻者为阳性。
②旋颈试验：患者头略后仰，左右旋颈，若出现头晕眼花等脑供血不足表现为阳性，但在诊断明确的患者没必要做此实验，以免猝倒。
4.影像学检查。
X线片显示小关节失稳，椎间孔变小或钩椎关节骨质增生。CTA、MRI可能发现椎动脉异常。椎动脉造影可以显示椎动脉狭小、扭曲。
5.诊断诊断依据如下
①有颈性眩晕（椎基底动脉缺血征）和或曾有猝倒病史者。
②旋颈试验阳性。
③影像学显示椎动脉受压、血流异常。
④除外眼源性和耳源性眩晕、椎动脉第1段受压所引起的基底动脉供血不足，神经官能症与颅内肿瘤等。
（四）交感型颈椎病
由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常伴有椎基底动脉系统供血不足的表现。
1.症状
①头部症状：头晕或眩晕，头痛或偏头痛，头沉，枕部痛，睡眠欠佳，记忆力减退，注意力不易集中等。
②眼耳鼻咽喉部症状：眼胀干涩或多泪，视力变化、视物不清等；耳鸣、耳堵、听力下降，鼻塞，“过敏性鼻炎”，咽部异物感，口干、声带疲劳等；味觉改变。
③胃肠道症状：恶心，甚至呕吐，腹胀腹泻，消化不良、嗳气等。
④心血管症状：心悸、胸闷、心率变化，心律失常，血压变化等。
⑤面部或某一肢体多汗，无汗，畏寒或发热，有时感觉疼痛麻木，但不按神经节段或走行分布，以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失，颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。
2.体征颈部活动多正常，颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛，有时还可伴有心率，心律，血压等的变化。
3.诊断诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标，出现交感神经功能紊乱的临床表现，影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节阻滞或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕。
三、治疗
各类型颈椎病均以非手术疗法为主，其中神经根型、交感型和椎动脉型颈椎病80%以上的患者通过规范系统的非手术治疗，可以获得较好的疗效，但经系统的非手术治疗而症状无明显改善，或疗效不巩固，反复发作者和病情严重的脊髓型颈椎病患者应选择手术治疗。
（一）一般治疗
改变工作和生活中的不良姿态，长时间低头屈颈工作者应注意适时调整姿势和做颈部活动，睡眠时选用软硬和高度适中的枕头，平时经常做颈部和上肢的锻炼，以增强颈部肌肉力量，有助于增强颈椎的稳定性，急性期需卧床休息，必要时用颈托固定。
（二）药物治疗
1.止痛药主要包括解热镇痛药及非甾体消炎药，常用布洛芬，双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和依托考昔等，疼痛严重者可使用吗啡类麻醉性镇痛药。
2.骨骼肌松弛药常用巴氯芬，乙哌立松，替扎尼定等。
3.神经营养药如维生素b1维生素b12等。
4.激素类药物一般不用，手术后可短期应用对脊髓水肿或急性神经根型颈椎病头痛剧烈，可短期应用地塞米松，联合脱水剂甘露醇等可提高疗效。
5.其他药物舒筋活血，活血化瘀等中药或中成药，外用消炎止痛贴剂或搽剂等对部分颈椎病有一定疗效。
（三）颈椎牵引疗法
颈椎牵引疗法的作用为颈部制动，使劲部肌肉松弛，宽颈椎间隙使椎间孔增大，缓解扭曲的颈动脉等达到缓解疼痛的目的。
（四）物理治疗
采用热敷，超声波、电疗，直线偏振光，红外线照射等物理疗法，以缓解肌肉痉挛，改善病变关节状态，促进局部血液循环，达到抗炎和止痛的目的，亦可采用局部按摩和适当的颈肩部体育疗法。
（五）注射疗法
1.局部注射，亦称痛点注射。
2.椎旁阻滞疗法
3.硬膜外相组织疗法，经C6~7或C7~T1椎间隙行硬膜外腔穿刺，注入低浓度的局麻药及皮质类固醇激素或行硬膜外置管注入药物治疗。
（六）介入治疗。
经以上方法治疗无效或效果不满意者，可选择介入治疗或联合应用介入治疗：臭氧消融术、射频治疗、激光和胶原酶溶核术、低温、等离子治疗等。
（七）手术治疗
手术治疗的主要目的是解除，由于椎间盘突出，骨赘形成或韧带骨化对脊髓神经根的压迫，消除椎间盘突出和病变颈椎不稳定，对脊髓、神经根、交感神经和椎动脉的压迫，恢复和重建颈椎的稳定性。
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