白癜风早期有哪些症状 http://pf.39.net/xwdt/151104/4721404.html经典针刀术式治疗腕管综合征的临床解剖学研究周俏吟，2，申毅锋，3，贾雁，邱祖云，孙小洁，李石良，张卫光4（．医院针灸科，北京；2．福建中医药大学，福建福州；3．成都中医药大学，四川成都；4．北京大学基础医学院人体解剖教研室，北京）目的：探讨经典针刀术式治疗腕管综合征的安全性，为临床治疗提供解剖学依据。方法：选取0％甲醛固定的成人标本26例（男5例，女例），年龄60～95（82．54±6．94）岁，共52侧（其中有2侧无法试验），研究时间为年月至年5月，标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心。进行人体标本上模拟经典针刀术式松解腕横韧带的操作，并测量4个进针点到周围解剖结构的距离，计算其对神经血管的直接损伤率，并定义针刀离神经血管的最短距离≥2mm为安全。结果：试验术式中针刀对神经、血管的直接损伤率分别为4％、2％。4个进针点对神经直接损伤率的差异有统计学意义（P＜0．05）。4个进针点对血管直接损伤率的差异无统计学意义（P＞0．05）。在这4个进针点中，对神经的安全性的差异有统计学意义（P＜0．05），并且桡侧进针点和进针点3比尺侧进针点2和进针点4的安全性高（P＜0．05）。4个进针点对血管的安全性差异有统计学意义（P＜0．05），并且桡侧进针点比尺侧进针点2和进针点4的安全性高（P＜0．05）。结论：经典针刀术式治疗腕管综合征安全性与其进针点位置有关，桡侧近心端进针处安全性最高。针刀；腕管综合征；解剖学；治疗腕管综合征（carpaltunnelsyndrome，CTS）或者说腕屈肌支持带压迫正中神经性病变是最常见的压迫性神经病。美国骨科医师协会建议腕管综合征患者先首选保守治疗，保守治疗失败后再手术治疗［］。而腕管综合征正是针刀治疗的优势病种之一，针刀治疗主要是通过针刀对腕横韧带的切割松解，减轻了腕管内对正中神经的压迫，从而达到治疗目的，文献报道［2］也证实了针刀疗法具有较好治疗效果。并且在临床上针刀医生多应用朱汉章提出的经典术式治疗腕管综合征［2－4］。其手法如下：在患者用力握拳时可看到桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱和尺侧腕屈肌健这3条隆起肌腱。在远侧腕横纹上的尺侧腕屈肌腱和桡侧腕屈肌腱的内侧缘各选个针点，沿桡侧和尺侧腕屈肌腱向远端移动约2．5cm，再各选个针点。在选取点进针刀注意避开尺、桡动静脉和神经，切开2～3mm的腕横韧带，在避免损伤正中神经前提下，剥离腕屈肌健和腕横韧带间的粘连。但是从医疗安全的角度而言，针刀治疗腕管综合征并不适合初学者，因为在豌豆骨及尺侧腕屈肌腱的桡侧缘依次有尺神经和尺动脉紧贴尺侧腕屈肌腱走行，而在桡侧的进针点则有桡动脉的掌浅弓分支走行，所以使用经典针刀术式治疗方法对腕横韧带进行松解具有一定的风险。目前尚未有文献对此术式松解腕横韧带的安全性进行评估，因此在年月至年5月期间，利用人体固定前臂标本进行经典针刀术式松解腕横韧带的操作，旨在探讨术式治疗腕管综合征的安全性，并通过临床解剖学的方法对该局部针刀操作的危险性进行评估，为临床针刀治疗腕管综合征提供解剖学依据。材料与方法．实验材料选取0％甲醛固定成人前臂标本26具（男5具，女具），年龄60～95（82．54±6．94）岁，共52侧（其中有2具男性标本各左右两侧无法试验），标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心，研究时间年月至年5月。所有标本无腕部损伤，排除畸形、外伤和明显退变。针刀（汉章牌Ⅰ型4号，规格：长度50mm，直径．0mm），电子游标卡尺（精确度0．0mm），金属量角器（精确°），手术刀，止血钳。．2研究方法将前臂掌心朝上平放，用手触摸依次确定桡侧腕屈肌腱与尺侧腕屈肌腱，取桡侧腕屈肌腱和尺侧屈腕肌腱的内侧缘和远侧腕横纹的两个交点，分别为进针点和进针点2及沿上述两点各向远端移25mm左右的两个点，即进针点3和进针点4为进针点（见图）。进针时针身与皮肤垂直，刀口线与上肢纵轴平行。达到腕横韧带时针下可有针尖触碰坚韧组织的感觉，此时留针不进行提插切割操作。之后，在皮肤表面沿腕横纹近端线做横向切口，平行于桡动脉方向做纵向切口打开，暴露腕横韧带区域，逐层解剖，观察并记录针刀及其周边解剖结构。．3观察项目与方法．3．对神经的可能损伤使用电子游标卡尺分别测量进针点、进针点2、进针点3和进针点4离正中神经的最短横向距离（L、L2、L3和L4），离尺神经的最短横向距离（L7和L8），离尺神经浅支的最短纵向距离（L和L2）。肉眼观察这些神经是否存在切割痕迹。图经典术式进针示意图①进针点；②进针点2；③进针点3；④进针点4；虚线a是远端腕横纹；掌长肌腱；2腕横韧带；3尺神经；4正中神经；5尺动脉；6桡动脉掌浅支；7掌浅弓．3．2对动脉的可能损伤使用电子游标卡尺分别测量进针点2和进针点4离尺动脉的最短横向距离（L5和L6），离尺动脉掌浅支的最短纵向距离（L9和L0），离桡动脉掌浅支的最短横向距离（L3和L4）。肉眼观察这些动脉是否存在切割痕迹。．3．3计算损伤率分别计算神经、血管损伤率。计算方法为：损伤率（％）＝（损伤例数／总例数）×00％。.4统计学处理采用SPSS20．0软件进行统计分析，计数资料采用百分比（％）表示，定量资料以均数±标准差（x±s）表示。采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验对4个进针点的损伤率和安全性进行比较。以P＜0．05为差异有统计学意义。2结果2.经典针刀术式的解剖入路通过解剖学观察可以确定桡侧进针点的入路为皮肤－浅筋膜－拇短展肌－腕横韧带，进针点3的入路为皮肤－浅筋膜－拇短展肌－拇对掌肌－腕横韧带，尺侧进针点2和进针点4的入路为皮肤－浅筋膜－掌短肌－腕横韧带（图2）。在拇短展肌的深面有桡动脉掌浅支经过，而在掌短肌的深面有尺神经及其分支和尺动脉及其分支经过（图3）。所以进针点4容易损伤神经血管（图4）。2．2经典针刀术式的安全性评估2．2．各进针点到周围解剖结构距离的测量实验中4个进针点到周围解剖结构距离的测量结果见表，2。2.2．2各进针点直接损伤率比较在不进行针刀切割操作时，经典针刀术式中的4个进针点对周围神经血管的直接损伤率较低。4个进针点对神经总损伤率的差异有统计学意义（P＜0．05），但可能由于样本量较小，4个进针点两两之间进行Fisher精确检验发现对神经损伤率的差异无统计学意义（P＞0．05）；4个进针点对血管总损伤率的差异无统计学意义（P＞0．05），见表3。2．2．3各进针点的安全性比较实验中针刀离神经血管的最短距离＜2mm定义为危险，反之则是安全。在这4个进针点中，对神经的安全性的差异有统计学意义（P＜0．05），并且桡侧进针点和进针点3比尺侧进针点2和进针点4的安全性高（P＜0．05）。4个进针点对血管的安全性的差异有统计学意义（P＜0．05），并且桡侧进针点比尺侧进针点2和进针点4的安全性高（P＜0．05），见表4。3讨论3．经典针刀术式的安全性本试验对经典针刀术式松解腕横韧带治疗腕管综合征的安全性进行了评估。仅从神经血管的直接损伤率评估此术式似乎安全性较高。但是本试验较为关键的一点是，为了防止周围结构被针刀的切割操作破坏而不易于解剖辨识，在标本上模拟术式进针操作时并未进行切割操作，仅仅只是在针刀抵达腕横韧带时便留针解剖。因为针刀直径．0mm，假如操作时向周围提插切割次，那么针刀距离周围血管神经结构应该≥2mm才能避免损伤。所以本研究测量统计了经典术式不切割只留针时针刀距离周围血管神经的最短距离，并对其中最短距离＜2mm的数据进行提取，发现这一术式潜在的高危风险是针刀离神经、血管的最短距离＜2mm的例数所占百分比高达96％、82％。所以该术式的安全系数其实是非常低的。而在这4个点当中，桡侧的两个点比尺侧的两个进针点更安全，这其中又以进针点最安全。3．2经典针刀术式高危的原因导致经典针刀术式如此高危其实是尺侧的进针点2和进针点4。之所以这两个进针点容易损伤神经血管，是因为在尺侧豌豆骨和钩骨处较密集的分布了尺神经及其分支和尺动脉及其分支，并在此处形成了一个骨性纤维管道———腕尺管。尺管又称Guyon管，尺管顶部（手掌）由腕前韧带、掌短肌和纤维组织构成；尺管底部（背侧）由腕横韧带、豆钩韧带、豆掌韧带、指深屈肌腱和小指对掌肌构成；尺管内侧壁由豌豆骨、尺侧腕屈肌腱和小指展肌组成；尺管外侧壁是由钩骨钩、腕横韧带和外侧的屈肌腱构成［5］。尺管根据尺神经解剖结构可分为3区，区是尺管的近端或内部，此区包括尺神经和尺神经分叉成的尺神经深支和尺神经浅支；2区靠近尺管出口、钩骨钩处，此区包含的尺神经深支经豆钩弓深面走行于小指展肌和小指短屈肌之间；3区则在尺管远端出口钩骨处，此区包含尺神经浅支［6］。经典针刀术式中进针点2和进针点4正好扎在区和3区。如果医生治疗操作时在区损伤了神经就会导致既有尺神经支配区手内肌肌力减弱或萎缩，又有小鱼际掌侧和尺侧个半手指掌侧的感觉变化，如果是在进针点4损伤了神经则会导致为小鱼际和环指、小指的感觉障碍，从而造成医源性损伤。3．3经典针刀术式的临床应用其实在临床上已有不少医生意识到了经典针刀术式松解腕横韧带的危险性，笔者查阅文献发现近两年已无人使用此术式治疗腕管综合征了［4］。也有学者［7－9］不再以骨边为进针依据，而是以掌长肌腱为标志。高军大等［7］提出了在掌长肌腱尺侧缘与腕管交汇处定～2点进行针刀操作。张开勇等［8］在掌长肌腱的尺侧缘压之具有窜麻感处的尺侧纵轴线上定点治疗。该方法在临床上取得较好疗效。陈金辉等［9］运用类似改良术治疗CTS患者94例，同样达到良好疗效。因此，医生在临床上如果使用经典针刀术式治疗腕管综合征，建议去除尺侧的两个进针点，只保留桡侧的两个进针点。综上所述，针刀疗法是闭合性手术，而针刀是一种针与刀的个体特性组合而成的治疗工具，其刀的切割作用对组织具有一定的风险性，所以特别是对临床医生的解剖素质有较高的要求。而经典的针刀术式治疗腕管综合征因为是在盲扎的条件下，对神经血管的损伤风险较高，所以不建议临床上使用此术式治疗腕管综合征。现在针刀可以利用越来越简便的影像学设备如超声进行治疗，改变原本视野盲性的短板，从而降低风险，减少患者的痛苦。
参考文献：
［］GrahamB，PeljovichAE，AfraR，etal．TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsevidencebasedclinicalpracticeguidelineon：managementofcarpaltunnelsyndrome［J］．JBoneJointSurgAm，，98（20）：－．
［2］李有成，张智．小针刀治疗腕管综合征30例［J］．现代中西医结合杂志，20，20（0）：．LIYC，ZHANGZ．Treatmentof30casesofcarpaltunnelsyndromewithsmallneedleknife［J］．XianDaiZhongXiYiJieHeZaZhi，20，20（0）：．Chinese．
［3］金信良，周强，万全庆．改良针刀法加腕管阻滞治疗腕管综合征6例［J］．浙江中西医结合杂志，，23（4）：29－．JINXL，ZHOUQ，WANQQ．Modifiedneedleknifetherapypluscarpaltunnelblockforcarpaltunnelsyndrome：6cases［J］．ZheJiangZhongXiYiJieHeZaZhi，，23（4）：29－．Chinese．
［4］王运增．小针刀结合上肢洗剂治疗腕管综合征疗效观察［J］．新中医，，（2）：26－27．WANGYZ．Therapeuticeffectofsmallneedleknife
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