海军医院
上肢手术以臂丛为中心的区域阻滞有多种方法。与传统的锁骨下阻滞相比，从后路阻滞臂丛神经具有以下优势：针头可视化更佳、超声波与针头的成角更利于臂丛后束的成像与定位。本期带来《EuropeanJournalofAnaesthesiology》的一项相关研究，让我们共同学习。
研究背景与方法年，Hebbard和Royse提出了自后路阻滞臂丛的方法，该入路的进针轨迹穿过斜方肌、冈上肌和肩胛下肌。最近提出的超声引导下锁骨后臂丛神经阻滞（retroclavicularblock，RCB）在此基础上改良，是臂丛束支水平阻滞的替代途径，该途径自斜方肌边缘前方进针并立即行至锁骨后方，以将对肌肉的穿刺最小化。RCB已证实可有效实现臂丛阻滞，外科麻醉成功率为96%。既往研究表明，与锁骨下阻滞相比，RCB的针尖与针杆可视性更好、起效更快、进针次数更少，而成功率、阻滞时长和镇痛效果相似。
人们普遍认为，与锁骨上臂丛神经阻滞（supraclavicularblock，SCB）等“近端”途径相比，腋路和锁骨下等“远端”阻滞的优势在于降低膈神经阻滞率。既往研究报道的膈神经阻滞率差异较大，受具体阻滞途径与方法（单次/多次注射、cornerpocket/神经丛注射、超声/神经刺激仪引导）、局麻药的体积和浓度的影响。据报道，SCB引起膈肌麻痹的发生率为0~67%，而锁骨下阻滞为0~26%。但是，RCB的膈神经阻滞率尚无报道。
本研究为单中心随机对照双盲试验，自年12月至年5月共纳入40名接受腋窝以下上肢手术患者，比较RCB与SCB后同侧膈肌功能障碍发生率和外科麻醉效果。
招募标准：18岁以上，计划于区域麻醉下行上肢手术的患者。
排除标准：BMI＞40kg/m2，ASA分级＞3，严重肺疾病，膈肌功能障碍，存在术侧手臂神经疾病、周围神经阻滞禁忌症（局麻药过敏、凝血病、局部感染）。
干预措施：取得书面知情同意后，根据计算机预先生成的随机量表，将患者按1:1随机分至RCB组和SCB组。臂丛神经阻滞采用0.5%罗哌卡因25ml。
神经阻滞操作：建立静脉通路，面罩通气，连接ECG、脉搏血氧饱和度和血压监护。患者处于仰卧位，床头抬高30°，头转向对侧。咪达唑仑镇静，根据临床患者情况按需使用芬太尼，利用超声评估横膈的运动基线水平、肺量计计算最大吸气量（MIV），并进行感觉及运动功能评估。使用高频线性阵列探头引导臂丛神经阻滞，具体操作由一名经培训对两种阻滞技术均经验丰富的主治医师完成。
① SCB：将探头置于锁骨上窝，在第一肋骨上方于短轴下看到锁骨下动脉和臂丛神经。29号针、1%利多卡因1~2ml行皮肤浸润麻醉后，采用平面内技术推进22号50mm阻滞针到达目标位置。回抽无血后逐层注入0.5%罗哌卡因25ml，使局麻药扩散至臂丛神经干。具体注药位置由操作员决定，但通常在cornerpocket（由第一肋、锁骨下动脉和臂丛神经围绕的间隙）和臂丛上干附近给药。
② RCB：将探头以矢状位置于锁骨远端、喙突内侧。于短轴下识别腋动脉和臂丛神经束。进针点位于锁骨上窝紧贴锁骨后方。21号mm阻滞针从锁骨下通过，向臂丛神经束和腋动脉方向进针。超声探头最初朝向锁骨倾斜，以从锁骨后识别进针路径，并将固有盲点降到最低。随后，直视下平面内将针推进至腋动脉周围的臂丛神经处。回抽无血后，向臂丛外侧束附近注入局麻药，重新将针头置于臂丛后束和腋动脉之间、腋动脉下方，再次注入局麻药，将腋动脉向上推动并促进局麻药自腋动脉尾端向臂丛内侧束扩散，共注入0.5%罗哌卡因25ml。
两组阻滞完成后，均行超声引导下腋窝近端肋间臂神经和臂内侧皮神经阻滞，给与0.5%罗哌卡因5ml，以减轻止血带引起的疼痛。如麻醉医师认为臂丛置管有益于术后镇痛，则使用18号mm阻滞针进行初次阻滞、完成标准局麻药给药（0.5%罗哌卡因25ml），随后在臂丛附近置入20号导管并固定。在取得全部试验数据前，不通过该导管给药。所有操作均严格执行无菌技术。
结果评估：所有检测（横膈运动、呼吸功能评估，感觉与运动评估）均由同一麻醉医师完成，该医生不知晓患者的具体阻滞方案，在阻滞期间不出现。
①膈神经阻滞评估采用M型超声评估横膈运动、肺量计评估MIV，于神经阻滞前、常规镇静后测量基础值，于阻滞完成后15min、30min和术后进入PACU内进行后续测量，测量时患者均处于头高30°仰卧位。横膈运动采用M相超声，于患者深吸气后测量，每个时间点重复测量3次取平均值。呼吸功能评估采用Voldyne诱发性肺量计，让患者最大程度呼气后，通过仪器口端最大程度吸气，记录吸气量，每个时间点重复测量3次取平均值。
②阻滞效能评估：A.扫描时间，自超声探头首次接触皮肤至获取最佳臂丛视图的时长；B.穿刺时间，自首次进针至完成神经阻滞拔针的时长；C.阻滞难度评分，评分为1~10（1=非常容易，10=极其困难）。
感觉和运动的评估由另一对具体操作不知情的麻醉医师完成，于给药后每隔5min评估，直至给药后30分钟。感觉功能评估采用针刺法，评估正中神经（sM）、桡神经（sR）、尺神经（sU）、肌皮神经（sMC）、前臂内侧皮神经（sMABC）、臂内侧皮神经（sMBC）、肋间臂神经（sICB）、腋神经（sA）和肩胛上神经（sSS）的支配区，评分为1=感觉正常、2=感觉减弱、3=无感觉。运动功能通过拇指对掌（mM）、手指外展（mU）、伸腕（mR）、屈肘（mMC）、肩部臂外展（mA）和肩关节外旋（mSS）评估，评分为1=肌张力完全、2=肌张力下降、3=无法活动。临床阻滞成功定义为腋窝及远端上肢感觉及运动障碍，可在不转为全麻的前提下满足外科手术需求。为比较阻滞起效及沿神经支配的阻滞范围进展情况，作者计算两组患者的远端上肢阻滞综合评分（sM＋mM＋sR＋mR＋sU＋mU＋sMC＋mMC＋sMABC），腋神经阻滞评分（sA+mA）和肩胛上神经阻滞评分（sSS+mSS）。
盲法：主要数据采集员对试验分组不知情，在神经阻滞时不在现场。阻滞完成后覆盖同侧颈部和锁骨以隐藏试验分组。患者和外科医生对阻滞技术不知情。主要麻醉团队与试验独立，负责具体阻滞操作。
结局指标：主要结果为膈神经阻滞，根据阻滞前后横膈运动及MIV变化评估，计算为变化占基础值的百分比。为便于临床解释，将膈神经阻滞定义为横膈运动减少≥50%且MIV减少≥30%（阻滞对MIV的影响较小，因此MIV的阈值较低）。次要结果包括阻滞成功、感觉和运动阻滞起效时间、置管难易程度（成像时间、穿刺时间、难度评分）以及疼痛评分/PACU内使用的吗啡当量。
研究结果共招募44名患者，其中40名完成试验（图1）。图1.试验流程图，展示患者招募及试验流程的统一标准两组间患者的年龄、体重、BMI、性别、ASA分级无明显差异（表1）。20名患者随机分为一组，均纳入结果分析。表1.患者特征与阻滞参数膈神经阻滞情况：SCB组中，一名患者阻滞失败转为全身麻醉。RCB组中三名患者需外科医生补充少量局部浸润麻醉。ANOVA分析组间主效应差异显著，SCB患者横膈运动下降百分比（图2a；表2）和MIV下降百分比（图2b；表2）均大于RCB组。时间因素、时间与分组交互作用对两项结果均无显著影响。每位患者在各个时间点的横膈运动与MIV改变高度一致。卡方分析显示，两组阻滞后15、30分钟和入PACU三个时间点的膈神经阻滞率均存在显著差异（SCB组分别为65%、70%和65%，RCB组分别为10%、15%和10%）（图3），MIV下降率也存在显著差异（SCB组为40%、55%和50%，RCB组为5%、5%和5%）。图2.锁骨上、锁骨后臂丛神经阻滞对膈肌功能的影响表2.横膈运动功能评估图3.锁骨上、锁骨后臂丛神经阻滞引起的膈肌阻滞率为分析阻滞起效、进展和完成，作者制定了远端上肢阻滞综合评分，最高为27分[9个组成部分（4项运动、5项感觉）各3分]。三个时间点评分的ANOVA分析显示两组之间无明显差异（图4a）。比较两种阻滞方法对臂丛近端的影响表明，SCB组肩胛上神经和腋神经的运动感觉综合评分显著高于RCB组（图4b；图4c）。与神经阻滞相关的回抽有血、感觉异常、Horner综合征和呼吸困难发生率，两组之间无明显差异（表1）。各时间点，两组间呼吸空气下的血氧饱和度均无明显差异。图4.锁骨上、锁骨后臂丛神经阻滞的范围、时间和分布阻滞后15min、30min及术后，超声影像及肺功能检测分析均表明，SCB组的膈神经阻滞率高于RCB。两种方法的远端肢体阻滞时间和程度无明显差异，但SCB较RCB对肩胛上神经和腋神经的阻滞率更高。本研究结果证明，与SCB相比，RCB可显著减少对同侧膈肌功能的影响。讨论各种臂丛神经阻滞技术引起的同侧膈神经阻滞率一直是麻醉医师的推荐文章
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