弹性髓内钉固定技术治疗儿童孟氏骨折
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第10期
从意大利医生Monteggia首次描述孟氏骨折至今已有约年，国内外学者［1］对此种骨折脱位的损伤机制、病理改变、分型、治疗方法和预后做了大量的研究和详细的报道。儿童孟氏骨折不同于成人，虽然预后较为满意，但是漏诊、误诊和不正确的治疗往往会导致上肢明显的外翻畸形和严重的功能障碍。对于新鲜孟氏骨折，虽然多建议采用保守治疗，但复位失败、再移位或再脱位的发生率高达20%［2］。由于肌肉张力、软组织嵌顿等因素，并非所有的患者都可以通过闭合整复获得满意的尺骨长度和力线，特别是对于完全移位的尺骨骨折，往往需要手术干预。钛制弹性髓内钉(elasticstableintramedullarynail,ESIN)(Synthes公司，美国)固定作为治疗儿童骨折的一项新技术，操作简单、损伤小、固定可靠，同样可以应用于孟氏骨折。本研究通过回顾性分析我院小儿骨科5年1月至年12月治疗并完成随访的27例儿童孟氏骨折患者资料，旨在对该手术方式的适应证和疗效进行分析和探讨。
资料与方法
一、一般资料
本组27例，男15例，女12例；受伤时年龄为4.0-13.3岁（平均7.3岁）；左侧12例，右侧15例；骨折按Bado分型：I型19例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。按尺骨的骨折部位划分：尺骨上段l例（Ⅳ型），中上段交界区12例（I型8例，Ⅲ型4例），中段14例（I型11例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例）。按尺骨的骨折线形态划分：横形或短斜形骨折16例，长斜形或螺旋形骨折9例，粉碎性骨折2例。合并伤：同侧肱骨近端骨折1例，桡神经损伤2例（BadoI型和Ⅲ型各1例）。开放性骨折12例，均为尺骨骨折导致的GustiloI型损伤。致伤原因包括：行走或奔跑时摔伤17例，滑板、轮滑或骑车等运动损伤7例，高处坠落伤3例。受伤至手术时间为0-10d（平均1.7d）。
就诊时以肘关节为投照中心，摄包括前臂全长的正、侧位X线片。12例开放性骨折患者清创后行肱桡关节闭合复位，尺骨骨折采用ESlN固定。对于所有闭合性损伤，首先试行手法整复、石膏固定。如果复位失败，再改为手术治疗。其中，肱桡关节闭合复位失败4例（I型和Ⅳ型各2例），尺骨骨折闭合复位失败（完全移位或成角10。）8例；1周后发生骨折再移位3例，均需于术治疗。其中，1例I型损伤尺骨骨折移位伴桡骨头再脱位，1例I型损伤尺骨成角20。，1例Ⅳ型损伤尺桡骨均发生再移位。
二、手术方法
手术在臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下进行，患儿取平卧位，患肢外展。肱桡关节复位失败的患者选择Henry入路切开复位和关节探查，同时可修复断裂的环状韧带。在C型臂X线机透视下进行尺骨骨折ESIN固定。选择的ESIN直径约为尺骨髓腔峡部直径的2/3，预弯成“C”形。入针点选择在尺骨鹰嘴骺板远端1-2cm、中线偏桡侧的皮质上。进针到达骨折端后，手法闭合整复、矫正成角，透视下根据骨折线位置调整针顶端方向，使其顺利通过骨折端。继续进针至尺骨远端骺板下，再次确认并调整针顶端的方向。对于I型损伤，使ESIN弧度凸侧朝向尺骨后侧；对于Ⅲ型损伤，使ESIN弧度凸侧朝向尺骨尺侧；对于Ⅳ型损伤，使ESIN的顶端相向而立。
本组I型和Ⅲ型损伤共24例，其尺骨骨折均采用闭合复位ESIN固定。Ⅳ型损伤3例：2例为尺桡骨中段骨折，双骨采用闭合复位ESIN固定；1例为尺骨上段和桡骨中段骨折，尺骨骨折行切开复位钢板固定，桡骨骨折行闭合复位ESIN固定。术前肱桡关节复位失败的患者中，2例I型损伤行切开复位，术中发现破损的关节囊嵌入肱桡关节之间阻碍复位。2例Ⅳ型损伤麻醉下固定尺骨骨折后肱桡关节闭合复位成功。18例患者术中选用直径为2.5mm的ESIN，9例选用直径为2.0mm的ESIN。
三、术后处理与疗效评价
完成复位和固定后，患肢以长臂石膏后托制动于肘关节屈曲90。、前臂旋后90。位。术后4周拆除外固定支具，在医生指导下开始功能锻炼。当X线片示骨痂成熟、髓腔再通时，说明骨折愈合并塑形满意，即可取出ESIN。根据完成固定后患肢的X线片评价骨折复位效果：无侧方移位或移位1/4，无成角或成角50为优；侧方移位1/4-2/3，成角5。~10。为良；侧方移位2/3，成角10。为差。末次随访时记录肘和前臂的关节活动度、日常生活受限程度、疼痛等级和肢体外观，按Bruce-Harvey-Wilson评分系统［3］评定疗效：96-分为优，91-95分为良，81-90分为中，≤80分为差。
结果
所有患者术后随访时间为10-31个月（平均18个月）。骨折完全愈合（骨痂成熟、髓腔再通）时间为12-33周，平均20周，未出现骨折延迟愈合或不愈合。其中1例I型损伤患者术后3个月再次摔倒致骨折端成角移位，采取闭合复位石膏固定，术后33周骨折达完全愈合。2例合并桡神经损伤患者均在3个月内恢复。术后未出现伤口感染、骨髓炎和神经、血管损伤，也未发生骨化性肌炎、volkmann缺血挛缩和皮肤激惹或针尾外露等并发症。
完成固定后的X线片示骨折复位情况：22例为优，5例为良。其中3例出现5。-10。成角，均为BadoI型损伤患者，尺骨骨折发生在中上段交界区：2例为横形或短斜形骨折，尺骨骨折端向后成角；1例为粉碎性骨折，尺骨骨折端向尺侧成角。2例尺骨骨折端对位1/2，均为I型损伤、尺骨中段长斜形骨折，采用直径为2.0mm的ESIN固定。以上5例患者在骨折愈合后均塑形满意，无残留畸形。以ESIN尾部折弯处作为尺骨入针点的标志，测量12例中上段交界区骨折入针点至尺骨近端骺板及骨折线的距离：对线不良3例，入针点至尺骨近端骺板距离分别为1.59、1.63和1.71cm，均大于1.5cm，至骨折线距离分别为4.07、4.47和4.78cm，均小于5cm；对线满意9例，入针点至尺骨近端骺板距离为1.0-1.5cm，至骨折线距离均大于5cm（平均6.14cm）。末次随访时按Bruce-Harvey-Wilson评分系统［3］评定疗效：优26例（关节活动无受限），良1例（Ⅳ型损伤，前臂旋前40。、旋后90。，功能轻度受限），优良率为%。典型病例图片见图1。
讨论
孟氏骨折大约占肘部骨折的5%。相对于成人，儿童孟氏骨折更为常见［4］。孟氏骨折按Bado分型：I型损伤最多见(70%)，其次是Ⅲ型损伤(23%)，而Ⅱ型(6%)和Ⅳ型(1%)损伤较少见［2］。多数稳定骨折患儿通过闭合复位石膏固定均能获得满意的结果［3-4］。
孟氏骨折早期处理的首要目的是获得肱桡关节的复位，一旦复位失败，则会影响其预后。对于急性损伤，只要矫正尺骨的成角畸形，桡骨头复位就相对容易，很少需要切开复位［5］。但在少数情况下，损伤的环状韧带、关节囊或骨软骨碎片嵌入肱桡关节或上尺桡关节，阻挡桡骨头复位［1,5］。此时就需要行肱桡关节切开探查，清除占位。本组2例患者行切开复位，探查发现破损的关节囊嵌入肱桡关节之间。在切开复位肱桡关节的同时，为了维持尺骨对线的稳定性，防止桡骨头再脱位，尺骨骨折均同时采用ESIN固定。影响肱桡关节复位效果的另一个关键因素是尺骨骨折是否获得良好且稳定的复位［1,6］。一旦尺骨复位不良或发生再移位，就需要通过手术来固定尺骨骨折，从而维持肱桡关节的稳定。只要肱桡关节稳定，小于10。的成角是可以接受的［1,7］；大于10。的成角会导致明显的内翻畸形，是保守治疗常见的并发症，虽然可以经过生长塑形矫正，但所需时间较长［4］。因此，越来越多的学者［3,5-6,8］采取手术方法固定不稳定尺骨骨折，特别对于大龄儿童。Ramski等［2］报告保守治疗18例尺骨完全移位的孟氏骨折，其中6例(33%)失败。他们建议保守治疗只适用于发生青枝或塑形形变的尺骨骨折。本组患者中有11例是因为尺骨闭合复位失败或发生再移位，占40.7%。除此之外，选择手术治疗更多的是GustiloI型开放性损伤（12例，占44.4%）。此类开放伤口往往是尺骨骨折端刺破皮肤造成的，骨折移位大，软组织损伤重，肢体肿胀明显。保守治疗时需要将肘关节固定在屈曲。-。位，这样会进一步增加前臂发生volkmann缺血挛缩的风险。尺骨骨折采用手术内固定后，肘关节屈曲90。位固定即可维持稳定的复位，且术后伤口观察和处理时，也不易发生再移位。
术前应根据尺骨骨折线的类型和位置选择合适的内固定材料。尺骨上段骨折多见于Ⅱ型孟氏骨折，可以选用克氏针、螺钉或钢板。尺骨中段骨折多见于I、Ⅲ型孟氏骨折，可以选择髓内固定或钢板固定两种方式。采用克氏针轴向固定于术损伤小，针尾可留在皮外，避免内固定物取出的二次手术，适用于尺骨上段骨折和尺骨中段横形或短斜形骨折[7]。对于尺骨长斜形或粉碎性骨折，克氏针并不能很好地保持尺骨长度和控制旋转，也不适合长期固定，所以Rockwood等［1］和Ramski等［2］均认为对于此类骨折，采用钢板内固定更为可靠。ESIN技术属于髓内固定，主要的优势在于：①手术切口小，不影响美观；②很少需要切开复位，不会破坏骨折端血供，愈合时间短；③感染、不愈合和神经、血管损伤等并发症相对少；④同时凭借其良好的弹性结构和顶端独特的弧形设计，ESIN对骨折有较强的把持力和支撑力，固定效果可靠，不易出现骨折再移位；⑤由于针尾留在皮下，可长期固定，护理方便［9-10］。目前，国内外小儿骨科医生已广泛应用ESIN固定技术治疗儿童尺桡骨双骨折，但如何固定I、Ⅲ型孟氏单骨骨折，相关文献［5-6,10-11］报道还很少。尺、桡骨双骨折通过骨间膜形成一个整体，在尺、桡骨各打入1枚ESIN即可达到相互对称的“六点支撑”，从而实现轴向、横向、抗旋转和抗弯曲稳定性。对于尺骨单骨折，预弯的ESIN仅在髓内产生“三点支撑”，应力分布不对称。在孟氏骨折发生时，尺骨成角凸侧的骨膜断裂，而凹侧的骨膜往往保持完整。ESIN固定孟氏骨折正是基于以上两点，术中使ESIN弧弓的方向与尺骨原始成角的方向相反，通过非对称的弯曲应力来矫正畸形，同时结合凹侧的外膜作为铰链，从而维持复位的稳定性。为了达到这一目的，对于I型损伤，ESIN弧度凸侧应朝向尺骨后侧；对于Ⅲ型损伤，弧度凸侧应朝向尺骨尺侧。
本组I、Ⅲ型损伤患者中，共12例尺骨中段骨折患者，其中10例复位效果为优，2例为良，固定后出现1/2侧方移位，这与选用的ESIN直径(2.0mm)较细和长斜形骨折不稳定等因素有关。ESIN型号的选择通常以骨髓腔峡部直径为参照。尺桡骨由单枚ESIN固定，选用的直径应是其峡部直径的60%［12］。多数长骨髓腔的峡部位于中段，狭小的空间有利于预弯的弧弓发挥复位作用，故ESIN对长骨中段骨折固定效果最佳。尺骨的髓腔呈锥形，上段最宽，中段次之，而峡部位于下段。在处理尺骨中段骨折时，采用常规标准确定的ESIN相对较细，固定效果稍差，特别是对于长斜形的骨折断端，难以形成均匀的支撑力，容易出现对位不良。我们认为对于此类不稳定的尺骨骨折，选用ESIN的直径应以骨折断端髓腔为参照，约为其直径的2/3。
对于尺骨中上段交界区骨折，并不是ESIN理想的手术指征。此区域为尺骨近侧干骺端与骨干的移行区，髓腔较宽，入针点离骨折线近，难以达到“三点支撑”的原则，固定效果较差。本组完成固定后，3例出现5。-10。成角，均为中上段交界区骨折。Schmidt等［6］采用2枚ESIN固定治疗2例此类尺骨骨折患者，固定效果均满意。另1例以单枚ESIN固定，术后发生再移位，改用钢板固定。Slongo［12］报告ESIN固定治疗桡骨下1/3骨折也会出现对线不良，指出应仔细设计入针点，合理预弯针尾，使其能接触到远骨折断端的对侧皮质。本组中上段交界区骨折共12例，9例复位效果为优，3例为良。分析原因，复位良的患者入针点至近端骺板距离相对较远（大于1.5cm），至骨折线距离相对较近（小于5cm）。我们建议术中入针点应尽量贴近近端骺板(1.0-1.5cm)，针尾可反向预弯，使针形成“S”形。如果骨折线接近尺骨近端(与骺板距离小于6cm)，应考虑采用钢板固定。
儿童Ⅳ型孟氏骨折发病率低，相关的文献［13-14］报道较少，往往是高能量损伤导致的结果。Ⅳ型损伤可以看作是I型损伤的一种变异，桡骨头向前脱位，桡骨骨折移位较轻，与尺骨骨折处于同一水平，或位于其远端。由于桡骨上段漂浮，阻碍了桡骨头的复位，所以保守治疗较难获得成功。临床上首先通过于术稳定尺桡骨骨折，转变为I型损伤后再处理桡骨头脱位。上段骨折适用钢板固定；中段骨折可参照ESIN治疗前臂双骨折的原理和方法进行操作。相对于成人，儿童此类损伤的预后往往比较满意［7］。诊断和处理是否及时、治疗方式是否恰当、以及骨折脱位和软组织损伤的严重程度都与预后密切相关［13-14］。本研究结果与文献报道一致，3例Ⅳ型孟氏骨折中2例保守治疗失败，1例在石膏固定过程中骨折再移位。术中2例采用闭合复位ESIN固定，Bruce-Harvev-Wilson评分为优。另1例外院闭合复位失败，伤后10d才到我院就诊，尺骨上段骨折完全移位，桡骨中段骨折伴桡骨头前脱位，尺骨骨折行切开复位钢板固定，桡骨骨折行闭合复位ESIN固定，肱桡关节闭合复位，术后出现前臂旋前活动受限，评分为良。
ESIN固定技术简单、实用，易于掌握，但是如果忽视其重要的生物力学原则，未给予止确的应用，也会出现不良的结果。本组有5例患者囚ESIN型号和入钉点选择不恰当，影响了骨折的固定效果，但儿童骨骼强大的塑形能力最终弥补了技术操作上的失误。末次随访时，27例患者中26例评分为优，肢体外观满意和功能不受限。文献［9,12］报道钉尾留置过长引起的皮肤激惹症状是ESIN术后最常见的并发症。皮肤激惹症状一旦出现会影响关节活动，对日常生活造成影响，甚至导致伤口感染或骨髓炎，需提前取出内固定物。王隼等［15］报告ESIN固定术后4例患者出现钉尾外露，其中3例发生于尺骨骨折处。尺骨近端皮肤软组织较薄，而且邻近关节，如果钉尾预留过长，肘关节活动时局部很容易产生皮肤激惹、甚至破溃，通过一些措施可以减少这种并发症的发生［1］。首先入钉点应选择在尺骨嵴的桡侧，临近肘肌的起点，此处有良好的软组织覆盖，还可以避免尺神经损伤的风险。在处理钉尾时，残端长度保持在0.5-1.0cm，执弯角度控制在10。-15。。这样既避免了针尾对皮肤的刺激，也为取出内固定物提供了方便。本组27例患者中，26例尺骨骨折采用ESIN固定，均严格按照以上建议进行操作，术后无一例患者出现皮肤激惹或针尾外露。
总之，ESIN固定安全、创伤小、并发症少，对于保守治疗失败或伴有GustiloI型开放伤口的儿童孟氏骨折不失为一种有效的治疗方式，特别适合于尺骨中段骨折的固定。只要合理使用，注意操作细节，均可获得满意的疗效。
参考文献(略)
（收稿日期：-05-08）
（本文编辑：张以芳）
推荐理由：儿童孟氏骨折研究历史久远，但疗效仍然时有不满。该文章介绍了弹性髓内钉治疗儿童孟氏骨折的适应症及疗效。文章从较高的层面分析了弹性髓内钉比较其他内固定的优缺点，明确了儿童孟氏骨折ESIN固定的适应症，并详细评价了疗效。虽然ESIN不是完全的坚强固定，但却取得了较好的疗效，与其生物力学上的“仿生”有很大的关系。文章数据真实可信、语言通顺流畅，讨论详细深入。
推荐人：陈伟，医院。
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