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文献精选孟氏骨折手术成功的关键

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：SuccessfulStrategiesforManagingMonteggiaInjuries

原文作者：BaeDS

原文来源：JPediatrOrthop.Jun;36Suppl1:S67-70.

孟氏损伤指尺骨上1/3骨折合并近端尺桡关节（RRUJ）、桡骨头脱位，占儿童前臂骨折的1%，尤其在4-10岁儿童（图1）。自从年Monteggia首次报道此类损伤以来，学者们对其病理解剖学、治疗原则有了深入的了解，年Watson-Jones曾写到，孟氏损伤骨折问题多、损伤处理困难、治疗效果差。目前处理急性或慢性孟氏骨折仍面临很多棘手的问题。

图1外侧片示BadoI型孟氏骨折。

1临床表现

患者肘关节疼痛、畸形、活动受限，但有时症状并不明显，尤其是较小儿童不完全骨折或患者，仔细检查、触诊、肘关节和前臂活动有利于准确儿童上肢骨折诊断。

影像学检查包括前臂全长（包括腕关节、肘关节）正侧位片，尺骨青枝骨折或双皮质骨折容易诊断，但同时应注意PRUJ和肱桡关节的解剖位置变化。正常桡骨纵轴应该平分肱骨小头骨化中心。若X线上提示未平分骨化中心，则应警惕孟氏损伤。

孟氏损伤中尺骨塑性变形可能是更为轻微损伤，Licoln等之前描述了在轻微桡骨头脱位创伤出现“尺骨弓”，假如不能直接看到尺骨背侧缘，则应高度怀疑存在尺骨塑性变形损伤。

2分型

Bado等根据影像学上桡骨头脱位方向和尺骨角畸形顶点分为3型，I型，桡骨头后脱位，儿童孟氏损伤中最为常见，占70%-75%。BadoIII型，桡骨头外侧脱位。

3急性孟氏损伤治疗

治疗原则为恢复尺骨长度和对位，恢复PRUJ和肱桡关节，消除致畸应力。

以往认为对于BadoI型，采用纵向牵引、旋后、肘关节屈曲超过90°等保守治疗，获得复位和消除肱二头肌的畸形应力。但是目前更应注重熟练的技术和石膏固定，同时X线检查复位情况。急性过度屈曲损伤、肘关节肿胀时应注意潜在的神经血管损伤。最后，应注意文献报道复位丢失率高达20%。

最后Ring和Waters等基于Letts分型和尺骨稳定程度，总结了急性孟氏损伤的手术治疗原则。对于青枝骨折和塑性畸形推荐采用闭合复位石膏固定，同时X线检查复位、对线情况；尺骨横行或短斜行骨折，则采用闭合髓内钉尺骨固定，维持骨折对位和避免复位丢失（图2）；长斜行或粉碎性骨折，则应该选用切开复位内固定，选择合适的螺钉钢板系统（图3）。最近一项例急性孟氏骨折研究，根据上述手术原则，发现可获得满意的骨折愈合、肱桡关节复位、满意的临床和影响学结果。对于未严格根据上述手术原则处理患者中，骨折复位丢失率在18%-33%之间。

图2X线片提示短斜行尺骨折（A），术后髓内钉尺骨固定，恢复尺骨长度和对位，以及肱桡关节（B）。

图3X线片提示孟氏骨折伴尺骨近端粉碎性骨折（A），术后X线片提示钢板固定，恢复尺骨对位和肱桡关节（B）。

4慢性孟氏骨折

首诊孟氏损伤漏诊率高达33%，且闭合复位后复位丢失率达20%。常见的临床表现为肘关节疼痛、活动功能障碍（尤其是屈曲和旋后）、畸形、神经病变、甚至关节炎。

重建原则未达成共识，首先尺骨的长度和对位必须恢复，其次是恢复桡骨小头解剖位置。可能需要切除纤维组织和其他阻碍桡骨头复位的组织结构。最后，修复或重建环状韧带，为肘关节提供稳定性。重建的适应症包括肘关节疼痛、肘关节或前臂功能障碍、近端桡骨头形态学改变。

尺骨修复或重建可能需要采用单次截骨、外固定或Ilizarov逐渐撑开延长。仔细暴露PRUJ，保护原有韧带下，进行关节清创术，然后解复位桡骨头颈部。环状韧带的修复可采用三角肌筋膜、前臂筋膜、肌腱等。

采用后外侧扩大入路时，应注意确定肱肌-肱桡肌之间走形的尺神经，并加以保护（图4）。通过在肘后肌-尺侧腕伸肌间隔，后外侧入路暴露肱桡关节，同时尽可能保护环状韧带下，清理RPUJ。确定尺骨畸形部位后，暴露，截骨。一旦尺骨可活动，则桡骨头可获得复位。光滑克氏针临时固定肱桡关节，复位肱桡关节后，确定尺骨是否截骨合适，随后钢板螺钉固定。有时需修复或重建环状韧带。术中透视下关节肘关节活动稳定性。闭合伤口前，可有限切开前臂筋膜，降低术后骨筋膜室综合征风险。通过上述重建原则和技术要点，80%以上患者可改善肘关节活动度、恢复肱桡关节解剖、功能满意，且并发症低。

图4，慢性孟氏损伤重建，后外侧延长切口，暴露尺神经、肱桡关节、尺骨（A）；桡尺关节清理术，保护或重建环状韧带、恢复肱桡关节（B）；尺骨截骨后，临时维持固定肱桡关节复位（C）；钢板固定尺骨（D）。

临床和影像学的详细检查有助于儿童孟氏损伤的诊断和治疗。根据尺骨骨折的类型采用安全有效的手术方式，可获得最佳的临床疗效。慢性孟氏损伤患者，通过尺骨截骨、肱桡关节复位、联合或不联合环状韧带修复，也可获得满意的效果。