摘要：笔者从.8-.5期间收治10例肱骨远端骨骺骨折病例，全部进行内固定手术治疗，采用拉力螺钉联合克氏针或拉力螺钉联合髁间钢板或平行髁间锁定钛骨板等手术方案。单纯Salter-Harris骨折术后全部愈合良好，关节功能恢复95%以上;合并肱骨远端粉碎性骨折手术6个月后愈合，关节功能恢复60%。本文结合这10例病例，对Salter-HarrisIV型骨折治疗进行讨论及总结。
根据Salter-Harris分类法，生长板骨折共分为5种类型，以IV型及V型治疗难度较大，预后谨慎。合并附近长骨粉碎骨折，患宠营养不良、性格好动，饲主不遵医嘱等因素将增加治疗难度，使骨折愈合出现不确定性。根据骨科治疗原则，靠近关节和关节内的骨折必须手术治疗。
1病例信息
10例患宠信息如下表1，跳楼致伤占50%(5/10，5只全部是猫)，车祸伤占30%(3/10)，较高处跌落致伤占20%(2/10)。10只患宠中，单纯Salter-HarrisIV型骨折的6例，占比60%，伴有下段肱骨骨折的3例，占比30%，伴有其他肢体骨折的3例，占比30%。所有患宠就诊时间皆为5天以内。
2诊断
对所有病例进行前后位及外内位X线检查，部分动物增加后前位拍摄。有6只动物因患部牵引疼痛在接受镇静后拍摄X线片。因篇幅受限，本文仅列举其中四例X线片(见图1，前三患肢为单纯的Salter-HarrisIV型骨折，最后一患肢为Salter-HarrisIV型骨折合并肱骨远端骨折)。
图1术前X线片
3治疗
就诊后，所有病例均进行了血常规、血清生化检查、腹部B超、胸腹X线片等检查，以排除其它可能潜在疾病。大部分病例手术安排在就诊2-3天以后进行，观察有无并发损伤出现，期间进行支持及对症治疗。所有病例术前建立静脉通路，术前和术中均静脉输液，液体类型为乳酸林格氏液。
3.1麻醉前给药
cefazolin20mg/kg，iv;Etamslate25mg/kg，SC;间隔3h一次，直至手术结束。
3.2疼痛管理
痛立定0.05ml/kg，H(超前镇痛);Lidocaine1mg/kg，iv(术中CRI)，痛立定0.1ml/kg，H(术后)。
3.3麻醉和保定
8例病例采用丙泊酚(6mg/kg)静脉快速诱导麻醉，2例猫采用舒泰(5mg/kg)静脉快速诱导麻醉，气管插管后连接麻醉机，使用2-2.5%异氟醚吸入维持麻醉。手术中全程血压监测及心电监护。麻醉后动物侧卧保定，患肢在上方。患肢悬吊，肩关节以下备皮和消毒。
3.4手术方法
采用肱骨髁和肱骨上髁外侧手术入路，沿着肱骨干远端1/3至肱骨外上髁结节处，弧形切开皮肤及皮下筋膜，沿臂三头肌前缘小心切开深筋膜，并向下延伸至伸肌外侧。紧贴肱骨剥离部分腕桡侧伸肌并向前牵开，向后牵开臂三头肌，暴露骨折的肱骨外上髁及关节囊。
使用骨撬将骨折断端向两侧撬开，复位至最佳的位置后，用点状复位钳钳夹暂时固定，若没有足够位置给点状复位钳钳夹，此时可让助手握住肘部，拇指压迫帮助复位。在髁结节处沿外髁骨粱逆向打入一根克氏针，针尖穿出对侧骨皮质2mm。所选用的克氏针要比骨粱小至少2mm，防止将外髁骨粱挤爆裂。在髁结节脊点下方1mm处向内侧髁脊点钻孔并拧入一颗拉力螺钉，部分病例采用拉力螺钉技术，拧入皮质螺钉对两块髁骨进行加压。
部分病例在螺钉旁边打入一根克氏针来增加骨折端的稳定性，又或者对较大的骨折碎块用皮质螺钉进行加压固定。固定完毕，用50ml注射器连接三通旋塞外接灭菌生理食盐水，大量冲洗创口。用PGA可吸收缝合线缝合筋膜，常规闭合皮下组织及皮肤。部分病例术后X线片见图2。
图2术后X线片
伴有肱骨骨折的病例使用T型或L型髁骨板进行固定，粉碎性骨折的则联合髓内针固定，或平行锁定双钛骨板固定(见图3)，增加稳定性。FAS低于3分的病例术后装置托马斯架(见图4)。
图3平行双钛骨板固定
图4前肢托马斯架稳定肘关节
3.4术后护理
术后3d，静脉注射头孢曲松钠30-40mg/kg，iv，bid;如术口干燥无异常，第4天起，改为皮下注射头孢曲松钠50mg/kg，qd，连续注射两天。注射痛立定0.1ml/kg，H，qd，疗程5天。所有病例均要求绝对笼养，单纯Salter-Harris骨折的病例笼养2周，伴有粉碎性骨折的病例笼养2月。对佩戴托马斯架的病例小心看护，毛巾垫料下铺硬纸板，防止托马斯架嵌入笼缝卡住。
4治疗结果
10例病例均一期拆线，其中6例单纯Salter-Harris骨折的病例愈合良好，于1.5-3个月内恢复正常运动功能，关节功能恢复达95%以上。1例合并肱骨粉碎骨折的病例跛行，医院能正常行走，关节强迫运动检查未见异常，X线检查见外髁轻度外翻愈合。伴有其他骨折的3例复合Salter-Harris骨折都在6个月后恢复行走，无关节内外翻，1例肘关节下沉，平均关节功能恢复约60%。
5讨论与小结
5.1发病年龄与发病原因
在未成年动物中，生长板骨折的比例非常高，约占骨折总数的30%，其原因是生长板的细胞较大，相互间的联系比周围骨及韧带组织脆弱，突发的外力撕扯或剪切暴力极易造成此区域发生骨折。此外，肱骨远端和股骨远端这两个位置的骨干和骨髁30°-50°前后倾角(骨干轴线和骨髁轴线的夹角)，也是易发生骨折的解剖因素。本文涉及的10例患宠中，幼龄动物占70%。
5.2治疗方案
由于骨折累及肘关节，治疗以快速恢复肘关节功能、降低重复外科干预、抗骨质疏松避免再次骨折为主。根据统计，人肱骨远端骨折的治疗选择，保守治疗占8%，切开复位内固定70%，全肘关节置换21%。
5.2.1保守治疗
保守治疗方法有超肘石膏、托马斯架固定，3～4周后行功能锻炼。不能耐受手术、软组织条件差、严重粉碎无法内固定更适合关节置换、经济条件差都是保守治疗的适应症。
年，Obert等人研究发现保守治疗并发症发生率高达60%。Pidorz等认为虽然骨折畸形愈合率高达65%，甚至5%不愈合，但患者满意度高达83%，因此保守治疗仍然有用。
尽管没有保守治疗案例的对照，但对于小动物而言，笔者认为保守治疗并发症发生率要远远高于人类的，除了因为宠物活泼好动之外，饲主不遵医嘱的因素不容忽视，应谨慎选择保守治疗。
5.2.2切开复位内固定
对幼年动物而言，骨板会限制骨骺两端骨生长，因而无明显优势，最佳手术方案仍是拉力螺钉联合克氏针。6例采用此方案的患宠术后恢复迅速，在1.5-3月内骨折愈合，关节活动度达95%以上。由于幼年动物肱骨远端的骨质更疏松，手术中置钉应一次到位，不应为了追求满意的位置而多次置钉，否则会造成螺钉松动，使用瞄准器可以保证螺钉更精准的置入。应选用细而光滑的克氏针，针避免穿过生长板，如果必须穿过生长板，应使克氏针与生长板垂直。如果螺钉或克氏针不幸损伤生长板，应在骨折愈合后尽快移除，避免生长板提前闭合。无论选择哪种方案，骨折愈合后都应将植入物移除。
肱骨远端粉碎骨折已被证实需要双柱钢板固定，但是垂直固定还是平行固定一直存在争议，大部分生物力学研究证实平行锁定钢板具有更好的固定强度，但临床研究并未证实哪种方式更有优势。10号病例为Salter-HarrisIV型骨折合并肱骨远端粉碎骨折，采用双柱锁定钛骨板平行固定，术后恢复迅速，未拆除缝线时已可点地行走，表明双柱锁定骨板具有良好的固定强度。术中操作比预期麻烦，尤其是置入外侧主骨板时，为达到良好的关节对位耗费了大量时间。对于肱骨远端发生的这类型骨折，笔者认为平行固定更容易操作，更符合肱骨远端解剖特点。应选用点接触可侧向弯曲的锁定钛骨板，容易完成满意塑形。
5.2.3全肘/半肘关节置换
对于严重粉碎无法内固定的成年动物肱骨远端骨折，全肘关节置换可作为选择。研究表明，短期随访人类全肘关节置换术后临床疗效满意，翻修率低。一篇关于长期随访的文献显示三个结果，①因骨折行关节置换术的病人在术后10年和18年假体翻修率低，仅为2%。②创伤后关节置换术比因骨性关节炎和类风湿关节炎行关节置换术翻修率低;③年龄越大翻修率越低。
半肘关节置换术指行肱骨远端和桡骨头假体置换，保留尺骨鹰嘴，可能更适合年轻动物。目前国内已有人引进美国BIO公司生产的小动物全肘关节假体进行置换治疗。
5.3并发症
肱骨Salter-HarrisIV型骨折的并发症有急性并发症和远期并发症，包括前臂部血管供血不足、桡尺正中神经损伤、肘内翻畸形、肘外翻畸形等。
由于骨碎片对臂动脉等大血管的擦刮可能会导致血管内膜损伤，此损伤可能进一步导致血栓形成和血管供血不足。为减少断骨造成二次损伤，在进行影像学检查排除移位性骨折前，不应允许疑似髁上骨折的患宠进行主动或被动的肘关节活动，存在明显移位性骨折的患宠需要在影像学检查之前先行初步固定。
可先视诊受伤的肢体，进行一个简要的神经血管检查，包括桡动脉和臂动脉的搏动以及正中神经、桡神经和尺神经的感觉和运动功能评估。虽然神经损伤可能会导致远期后遗症，但大部分损伤为神经震荡，通常将在2～3个月内恢复。术后早期给予甲强龙(30mg/kg)治疗将加快神经功能的恢复，对持续超过3个月的神经功能障碍，应考虑进行手术探查。
6例单纯Salter-HarrisIV型骨折侧向加压固定的拉力螺钉对生长板均造成不同程度损伤，根据术后跟踪1年的回访结果，均无肘关节内外翻畸形，均无长短腿现象。肘部的成角畸形是Salter-HarrisIV型骨折的一个远期常见并发症，此6例案例骨折端良好的对位以及拉力螺钉联合克氏针固定方法有效降低了成角畸形的发生几率。
有研究表明，肱骨远端生长板在整个肱骨纵向生长的过程中所起的作用极小(15%～20%)，这6个案例生长板损伤并未造成明显长短腿现象，表明肱骨远端骨骺损伤造成的肱骨缩短影响几乎可忽略不计。4例合并肱骨下段粉碎骨折，有1例出现肘外翻畸形，关节功能恢复约60%。对伴有肱骨远端粉碎骨折的患宠而言，骨质重塑和骨折成角畸形的纠正受到限制。肘内、外翻畸形主要是外观上的变化，功能通常可保留。现代外科技术(如闭合复位及经皮钢针固定)已将接受髁上骨折治疗案例的肘内翻发生率由58%降至约3%。
虽然肱骨远端骨折后立即发生的并发症很常见，但如果骨折能够得到恰当的诊断和治疗，其远期结局和功能的预后非常好。许多相关并发症要么是自限性的，要么通过手术干预可以实现功能修复。
综上所述，肱骨远端Salter-HarrisIV型骨折采用拉力螺钉联合克氏针手术治疗具有满意疗效。合并肱骨远端粉碎骨折采用双柱锁定钛骨板平行固定具有满意疗效。
游廷
中国兽医协会理事
医院骨外科、普外科专家
第四届中国兽医师大会优秀兽医师
届北京宠物医师大会论文赛二等奖
瑞鹏宠物医疗集团资深讲师
第一届“雄鹰杯”小动物医师技能大赛外科专家组获一等奖
具有丰富的处理外科疑难重症的临床经验；擅长各类神经外科及疑难骨外科手术，包括环枢椎脱位腹侧固定、颈椎间盘脱出腹侧开槽、脊柱骨折手术、胸腰椎间盘脱出偏侧椎板切除及开窗手术、全身各部位陈旧性骨折修复术、粉碎性开放性骨折修复术、伴有严重感染及皮肤软组织缺损骨折修复术；目前在瑞鹏集团深圳骨科转诊中心负责处理转诊的各类骨外科疑难病例，每年施行此类手术逾例。
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