海军医院
通过局部或者全身应用佐剂，提高神经阻滞的效果和持续时间一直是临床研究的热点。本期我们介绍一篇来自北欧的研究，评估坐骨神经阻滞时添加地塞米松，观察对下肢手术镇痛持续时间的影响。
背景与方法足和踝关节手术术后疼痛剧烈，是临床研究热点。但持续阻滞技术由于存在置管移位的风险且性价比较低，正面临单次注射含佐剂局麻药行坐骨神经阻滞的挑战。一项针对臂丛神经阻滞的Meta分析发现：局麻药物添加地塞米松后能够将镇痛时间从分钟延长至分钟。外周神经阻滞中添加糖皮质激素延长阻滞时间的作用机制可能在于其对炎症介质和伤害性传入信号的调控，并发挥了一定的全身镇痛作用。本研究旨在评估坐骨神经阻滞时在原有布比卡因+肾上腺素基础上添加地塞米松，对足和踝关节手术镇痛持续时间的影响。
研究对象为丹麦Kolding医院骨科年8月至年4月收治的56例行择期足和踝关节手术患者。所有患者均行单次隐神经阻滞及坐骨神经阻滞。
隐神经阻滞：患者仰卧位，高频线性探头置于大腿中部股三角（Scarpa三角）顶点附近，定位隐神经在股动脉的前外侧，呈一个略高回声的圆形结构。平面内技术进针，向前穿过缝匠肌，到达隐神经周围后注射0.5％布比卡因（含1:20万肾上腺素）10ml。
坐骨神经阻滞：所有患者随机分配至两组：操作过程实行双盲，地塞米松组在18ml0.5％布比卡因（含1:20万肾上腺素）中添加2ml0.4％地塞米松；对照组在18ml0.5％布比卡因（含1:20万肾上腺素）中添加2ml0.9％生理盐水，总计20ml。患者取侧卧位，定位坐骨神经在腘窝内的分叉处。超声引导下针尖穿透股二头肌后将20ml混合药物全部注射至坐骨神经分叉处，实时观察确保麻醉药物完全分布在胫神经和腓总神经周围。
麻醉方式和监测：所有患者行异丙酚+瑞芬太尼全麻或用0.5％的布比卡因行腰麻，术中予1g对乙酰氨基酚静滴。为缓解术后止血带引起的疼痛，手术结束前10min给予芬太尼2μg/kg进行镇痛。如果术后2h内坐骨神经支配区域出现爆发性疼痛，则判断为坐骨神经阻滞失败。术后2-48h出现坐骨神经支配区疼痛，如果NRS≤6，给予吗啡；如果给予吗啡后NRS仍6，则进行补救性坐骨神经阻滞。如果术后2h内出现隐神经支配区域的爆发性疼痛，则判断为隐神经阻滞失败。若在坐骨神经阻滞完全的情况下，发生隐神经阻滞失败或术后2-48h内隐神经支配区域出现爆发性疼痛，当患者NRS4-6时给予阿片类药物止痛，如果NRS大于6，则进行补救性隐神经阻滞。
试验终点：主要终点是坐骨神经阻滞的持续时间，即从注射结束到恢复正常感觉运动功能的时间，定义为“总阻滞持续时间”。次要终点为：（1）术侧第2、3、4脚趾第一次有感觉的时间；（2）术侧第2、3、4脚趾恢复正常感觉的时间；（3）术侧第2、3、4脚趾第一次能够活动的时间；（4）术侧第2、3、4脚趾恢复正常运动的时间；（5）术后第一次进行阿片类药物治疗的时间；（6）术后48小时内阿片类药物的消耗总量；（7）术后第一晚的睡眠质量；（8）术后2-24h内进行补救性坐骨神经阻滞的次数；（9）术后24-48h进行补救性坐骨神经阻滞的次数；（10）术后24h内进行补救性隐神经阻滞的次数；（11）术后24-48h内进行补救性隐神经阻滞的次数。
感觉运动的评估：从患者进入PACU充分苏醒后，每30min进行一次运动感觉功能的评估。感觉功能评估：使用回形针尖端轻轻触碰第2、3、4脚趾的足底和背侧，询问患者与对侧非手术脚趾相比针刺感的差异，同时，测试膝关节前内侧区域皮肤感觉反映隐神经的阻滞时间。评分如下：0：没有感觉；1：感觉减弱；2：正常感觉。运动功能评估：要求患者跖屈和背屈第2、3、4脚趾，与非手术侧对比，评分如下：0：无运动；1：仅能对抗轻微的阻力；2：正常运动。记录阿片类药物消耗量并转换为等效的口服剂量的吗啡，评估患者患者术后第一晚的睡眠质量。
结果共纳入了56名患者完成了全部试验内容，过程中无不良事件发生。两组患者的坐骨神经感觉运动的阻滞持续时间如图1所示，相比于对照组，地塞米松组阻滞持续时间延长了10小时（95％CI：8-13），对照组中有4%的患者阻滞持续时间超过24h，而地塞米松组超过70％。首次使用阿片类药物治疗的平均时间分别为34（11）h和15（7）h（P0.，95％CI：13-25）。地塞米松组和对照组在0-48h内口服吗啡药物当量分别为15（25）mg和52（35）mg（P0.，95％CI：23-55）。运动感觉评估提示两组之间的第一次出现感觉，第一次进行运动，感觉完全恢复以及运动完全恢复的时间差异显著（P0.）（表1）。与对照相比，地塞米松组的第一晚无痛睡眠显著增多（P0.）。
图1两组患者坐骨神经阻滞的持续时间的Kaplan–Meier图，与对照组（添加盐水）相比，地塞米松组的总阻滞持续时间的中位数差异为10（95％CI：8-13）h
表1两组患者结局对比
讨论本研究认为，使用0.5%布比卡因（含1:20万肾上腺素）进行单次注射腘窝坐骨神经阻滞时，添加8mg地塞米松可获得几乎双倍的神经阻滞持续时间。首次阿片类药物的给药时机是临床中重要的反映术后疼痛的指标，应用地塞米松后可使该指标显著延长。首次疼痛发生时间也可代替首次阿片类药物给药时间提示坐骨神经感觉神经阻滞恢复时间，但该指标易受各种因素影响。本研究的结果对传统置管阻滞技术提出了挑战，持续神经阻滞费用较高且技术难度大。既往也有研究报道，单次注射布比卡因-肾上腺素-地塞米松进行神经阻滞的平均持续时间为26h，麻醉时间足以覆盖部分小的下肢和足部手术，因此单次外周神经阻滞可以取代传统的置管持续坐骨神经阻滞。
全身还是局部应用地塞米松一直存在争议。相比于外周神经浸润，静脉应用时需要加大地塞米松的剂量来保证有效的疼痛阻滞的持续时间。另有研究发现：相对静脉用药而言，局部应用相同剂量的地塞米松可以延长疼痛阻滞时间达2-5小时。最近的一项研究表明，足和踝关节手术应用布比卡因+肾上腺素阻滞隐神经后的平均镇痛时间为23.2h，因此，研究的观察期限内（48h）可能会发生隐神经支配区的疼痛，从而增加疼痛评分和阿片类药物消耗。
本研究也存一定的局限性，对于地塞米松的剂量选择缺乏证据，属于超指征（off-label）使用地塞米松；纳入患者的麻醉方式不统一等。
骨麻征途的点评近年来，随着麻醉学的不断进步和发展，尤其是神经定位技术的发展，外周神经阻滞在手术麻醉和术后镇痛的应用取得了很大的发展。由于连续外周神经阻滞留置导管，会增加出血、感染的风险，长期留置导管也可能引起神经损伤。单次神经阻滞虽然可以减少出血和感染，但其镇痛持续时间依赖于局麻药作用时间的长短。所以近年来的研究聚焦于如何在麻醉药物中添加佐剂以延长外周神经阻滞和术后镇痛的时间。其中研究最多的就是在局麻药中加入地塞米松。可以肯定的是，这些作者一致认为在局麻药中加入地塞米松可以延长术后镇痛的时间。本文的亮点之一是：在足和踝关节手术中，联合阻滞两支神经（隐神经+腘窝坐骨神经），之前的研究大多是进行单一坐骨神经阻滞。本研究中作者在含肾上腺素的布比卡因中加入了地塞米松，局麻药的用量较少。无论如何用药，以最小的剂量、最小的神经毒性达到最大的效果，是我们用药的直接目的。诚如作者所说，全身应用还是局部应用地塞米松一直存在争议。但无论哪种用药方式都可以延长术后镇痛时间，至于用药量的大小和全身毒性如何，有兴趣的，可以参考既往的研究（白癜风有什么特效药白癜风是怎么得的
