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尺骨鹰嘴骨折是肘部常见骨折，大多数情况下骨折均涉及半月切迹，属于关节内骨折。如果治疗不当，会导致肘关节功能障碍、创伤性关节炎、出现肘关节疼痛、粘连等问题，而影响正常的日常生活活动。今天，就来了解一下尺骨鹰嘴骨折的克氏针张力带固定技术。
手术目的
恢复尺骨近端半圆形切迹关节面的解剖形态，恢复尺骨鹰嘴的长度，实施坚强的内固定，允许术后早期功能锻炼。
体位及术前准备
臂丛麻醉或者全身麻醉。
止血带置于上臂，位置应尽量靠上，充分显露手术区域，便于手术操作。
患者仰卧于手术床上，前臂置于胸前的支臂板上。
C形臂透视，监视骨折的复位和固定情况。
▲尺骨鹰嘴骨折术中体位。患者仰卧于手术台上，前臂置于胸前的支臂板上。
A:纵向观病人的体位；B：侧面观病人的体位
切口体表投影
取肘后正中切口，根据手术需要显露的范围决定切口的长度。
切口起于前臂近端沿尺骨向近端延伸，绕过尺骨鹰嘴尖端，止于尺骨鹰嘴上3cm。
一般情况下，切口多经尺侧绕过鹰嘴，以便必要时显露尺神经。
避开鹰嘴尖端取切口是为了减少瘢痕组织的形成，减轻手术切口遗留的不适感。
▲示意图
手术入路
沿切口体表投影切开皮肤、皮下组织，显露肘肌、尺侧腕伸肌及尺侧腕屈肌。
切开肘肌、尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间的深筋膜，做骨膜下游离，显露尺骨鹰嘴。
▲示意图
屈肘后骨折线通常自行分开，将近端骨折块翻开，可以观察关节面的骨折移位、塌陷情况。
▲示意图
清除骨折断端嵌顿的软组织、血凝块。
复位与固定
在骨折部位以远40mm、距后侧皮质5mm部位钻直径mm大小孔洞，以供张力带钢丝穿过。对于钻孔的位置同骨折线的距离有争议。上述为AO技术，此外J.Schatzker等推荐钻孔距离应大致与骨折线距离鹰嘴尖位置相同、以使8字交叉处位于骨折线附近，使骨折固定后获得最大的稳定。
使用点式复位钳维持骨折块的复位。
自三头肌止点处，从尺骨后面平行钻入两枚1.6mm克氏针，方向朝向尺骨的掌侧面，要求克氏针尽量贴紧关节面，以使克氏针在靠近半月形切迹处通过骨折线，增加张力带的把持力。
▲在骨折线远端40mm、距后侧皮质5mm，钻一直径mm的孔；点式复位钳复位骨折；从尺骨后面钻入一枚1.6mm克氏针，方向朝向尺骨的掌侧面，要求克氏针尽量贴紧关节面，以使克氏针在靠近半月形切迹处通过骨折线。穿过掌侧皮质后，回退钢丝1cm
8字张力带的固定，通常两侧同时收紧加压，以确保两侧压力均衡。通常采用两根直径1.0mm钢丝分别加压固定。如果采用一根直径1.0mm的钢丝固定，需要在近端约1/3位置上预先拧一个环，以备双侧同时拧紧加压。
▲1mm钢丝的1/3部位预先拧一个环，穿过远端骨道；平行第一枚克氏针钻入第二枚克氏针
要求张力带钢丝经肱三头肌肌腱深层穿过固定，以减少对三头肌腱的刺激和损伤。
▲用套管针辅助钢丝于克氏针近端，肱三头肌腱深层穿过；盘绕成8字形状
完成上述操作时可采用粗套管针辅助穿越三头肌腱下方。即先用套管针穿越三头肌腱下方，拔出针芯后再引导钢丝穿过。
▲术中使用粗针头从三头肌腱下穿过，通过针头导引钢丝
张力带钢丝以8字形交叉越过骨折线，再通过远端预置的骨道，双股钢丝同时收紧，完成骨折端的加压固定。
▲用老虎钳对双侧钢丝同时拧紧加压
保留cm剪短克氏针，在针尾1cm处折弯，肱三头肌腱做一小切口，并通过该切口将克氏针末端锤入鹰嘴近端皮质内。缝合三头肌腱切口，减少钉尾对肌腱等软组织刺激。
A：剪短钢丝结，反折、减少对软组织的刺激；
B：骨皮质以外保留克氏针cm，于1cm处反折°，将克氏针末端锤入鹰嘴近端皮质，防止克氏针退出、减少对软组织的刺激；
C：缝合克氏针尾端表面的三头肌腱切口，避免退针造成的软组织刺激
透视检查克氏针的位置：侧位上观察克氏针尖端的长度，避免针尖突出尺骨掌侧皮质过多造成的前方软组织损伤；前臂旋后平放在C形臂接收器上，观察克氏针尖是否误入上尺桡关节。
经验与教训
在克氏针张力带技术中，克氏针起到支架作用，一方面防止骨折端旋转移位，另一方面骨折端可以沿其方向通过张力带原理加压固定，因此要求：
两枚克氏针平行置入，不做交叉；
张力带贴近关节面置入，可以更好地将尺骨掌侧面转化为压应力。
关于拧紧钢丝的方式，报道不一。有作者认为单侧加压即可，但为了双侧对称加压，一般采取两侧同时收紧的方式。
收紧钢丝时应注意用力均衡，使两股钢丝相互缠绕同时收紧。
如果其中的一根钢丝缠绕另外一根钢丝收紧，钢丝被剪断后，被缠绕的钢丝容易滑脱导致张力带固定失效。
▲拧紧时注意应当用力均匀让两股钢丝相互缠绕，而不是其中的一根单独缠绕另外一根，否则钢丝剪断后，被缠绕的钢丝易滑落致使张力带固定失败
克氏针钢丝张力带技术常见的并发症是克氏针后退而致使内固定过早取出、以及内置物对软组织刺激引起的疼痛等并发症。以下措施可以减少上述并发症的发生：
克氏针尖端穿过对侧骨皮质，增加固定强度，减少退针。
将克氏针尾端折弯并打入近端骨皮质内，减少退针和软组织刺激。
钢丝穿越肱三头肌腱深层固定，而不是直接跨越三头肌腱表面固定，由此减少钢丝、针尾等对三头肌腱等软组织的刺激和损伤。
钢丝剪短后，应当将末端折弯，贴附在尺骨干皮质两侧，并用尺侧腕伸肌、腕屈肌覆盖在其表面，减少对皮肤等软组织的刺激。
缝合克氏针尾处的肱三头肌腱，阻止退针，增加软组织覆盖，减少对皮肤等浅表组织的刺激。
老年骨质疏松患者，内固定的把持力不足很难获得坚强固定并早期活动。
鉴于老年人对功能要求相对较低，可以选择鹰嘴近端骨折块切除、肱三头肌肌腱止点重建术。
实施该术式时注意应尽量保留尺骨鹰嘴的长度。
就生物力学而言，三头肌止点重建时不应距离关节面太近，应适当地远离关节面，为伸肘装置提供一定的力臂，否则有可能导致伸肘无力。
▲鹰嘴近端骨折块切除，肱三头肌肌腱止点重建术
A：重建时将三头肌腱远离关节面固定，为三头肌收缩提供足够的力臂，减少术后伸肘无力；
B：重建时将三头肌腱贴近关节面，将造成伸肘力量的明显下降
闭合切口
常规闭合伤口，放置引流，屈肘90°支具临时固定。
术后处理
术后4~36h去除引流。
术后临时制动，根据骨折固定后的稳定情况决定固定的时间。通常-3d即可去除支具，若此时伤口无合并症，可以开始功能锻炼(rangeofmotion,ROM)。
制动时间应尽量不超过3周，否则将引起肘关节僵硬等并发症。有条件时，可在控制疼痛情况下，应用CPM机进行全程功能锻炼(fullROM)。
鼓励患者自主旋前、旋后功能锻炼。
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