医院东院区神经内科
主持郭书英病例分享陈相
医院东院区神经内科医师陈相
第一部分
男性，35岁，主因双下肢麻木疼痛无力3年、加重20天，伴双手麻木疼痛5天于-02-06入院。
现病史：患者缘于3年前无明显诱因出现双下肢麻木疼痛，自双脚起始，接触时自觉触电感，自诉拍打双脚周遭物体也会触发触电样疼痛，逐渐向上发展，进展至双下肢，伴走路不稳，但尚可独立行走，医院，行肌电图示：双上肢被检肌及神经未见异常，双下肢呈周围神经损害表现，累及运动及感觉纤维，远端重于近端；颈椎MR示腰4-腰5、腰5-骶1椎间盘突出伴椎管轻度狭窄，腰椎骨质增生；胸椎MR未见明显异常；脑脊液蛋白0.9g/L，细胞总数3个/ul；诊断为多发性周围神经病，给予B族维生素、地塞米松硫酸钠5mg等治疗，患者诉疼痛症状有好转但未完全缓解，出院后患者未口服激素或其他药物，症状进展缓慢，20天前，患者自觉双下肢麻木疼痛无力感加重；5天前，出现双手麻木疼痛，无言语不利，无视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，医院给予止痛治疗，未见明显好转，遂就诊于我院并收入我科。
既往史：否认病前感冒、腹泻病史，否认胃病、糖尿病病史，否认特殊毒物接触史，否认滥用药物长期口服药物病史。
个人史：饮酒15年，平均至少6两/天，常空腹饮酒，近1个月来未再饮酒；吸烟15年，平均20支/天；近期体重无明显下降。
家族史：家族中无类似病史。
体格检查：轻度贫血貌，体型偏瘦，浅表淋巴结无明显肿大，心肺腹查体未见明显异常；神经系统检查：神清，语利，反应力，定向力正常，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏，未见眼震，无眼球活动异常，可见双手不自主不规则小幅震颤，双上肢肌力V级，双下肢肌力V-级，双下肢萎细，四肢肌力正常，上肢腱反射（+），下肢腱反射消失，Hoffmann征未引出，双侧病理征未引出，双下肢痛觉过敏，以双脚为著，关节位置觉、音叉振动觉存在，指鼻试验尚稳准，Romberg征睁眼、闭眼阳性，闭眼阳性更为明显，直线行走困难，颈抵抗（-）。
辅助检查：肌电图：双上肢被检肌及神经未见异常，双下肢呈周围神经损害表现，累及运动及感觉纤维，远端重于近端。
腰椎MR示腰4-腰5、腰5-骶1椎间盘突出伴椎管轻度狭窄，腰椎骨质增生；
胸椎MR未见明显异常；
脑脊液蛋白0.9g/L，细胞总数3个/ul；糖及氯化物未见异常。
定位：依据四肢对称性末梢型为主的麻木疼痛无力症状，查体腱反射减弱消失，肌肉萎缩，病理征未引出，定位于周围神经，根据外院肌电图结果，轴索损害与脱髓鞘损害共有，脱髓鞘损害相对更明显，综合定位于周围神经和神经根脱髓鞘。
定性：长期大量、空腹饮酒，酒精中毒性损害？此外，患者病程长达三年，进展不明显，脑脊液示“蛋白细胞分离”，CIDP？可是肌电图结果似乎并不支持！此外，感染性疾病、副肿瘤性疾病、代谢及内分泌障碍性疾病、副蛋白血症（POEMS等）、免疫介导、遗传性病变等均可引起多发性周围神经病，需入院后进一步完善相关检查作鉴别诊断。
初步诊断：运动感觉性多发性周围神经病（酒精中毒性？CIDP？）
入院后完善相关检查：
血常规：红细胞计数：3.58x/L，血红蛋白g/L，平均红细胞体积：.7fl，平均红细胞血红蛋白含量34.1pg，红细胞压积36.4%。
尿、便常规未见异常。
生化全项：白蛋白31.7g/L，总蛋白53.6g/L，肌酐33.1umol/L，血糖、肝功能未见异常。
糖化血红蛋白不高
甲功、肿瘤四项、术前四项、自身抗体等未见异常。
肌电图示：1.左腓总神经CMAP波幅下降；双腓总神经CMAP传导速度下降；
2.双侧尺神经SNAP波幅下降；右正中神经SNAP波幅下降，双侧腓肠神经SNAP
未引出；
3.右胫神经H反射潜伏期延长。
脑脊液
胸部CT
头MR
1
这个病人目前我们高度怀疑慢性酒精中毒性周围神经病，入院后的肌电图表现提示以末梢轴索损害为主的周围神经损伤，此外患者尚存在脑萎缩，酒精性震颤，严重焦虑等表现，似乎用酒精中毒可以很好的解释上述表现，但是患者在外院及我院两次的腰穿却又均提示一定程度的“蛋白细胞分离”，这该作何解释？
第二部分
入院后继续完善相关检查：
泌尿系超声：前列腺未见占位性病变。
腹部超声：左肾囊肿，未见肝脾肿大及其他占位性病变。
心脏超声示：轻度的二尖瓣关闭不全。
病毒系列未见异常。
性激素六项：雌二醇11.00pg/ml（20.00-47.00）hFSH32.98mIU/ml（1.27-19.26）
hLH15.68mIU/ml（1.24-8.62）孕酮0.01ng/ml（0.10-0.84）泌乳素及睾酮未见异常
患者目前育有1子1女，询问其妻诉性功能障碍为3年前出现，咨询内分泌科同事考虑靶腺睾丸功能损伤，建议查睾丸超声，定期复查性激素六项。
睾丸彩超：阴囊少量积液，未见睾丸及附睾及占位性病变。
给予补充铁及叶酸等造血原料后复查血常规较前次无明显变化，仍提示轻度的大细胞性贫血，其他两系无异常，询问血液内科同事考虑与长期饮酒相关，必要时完善骨髓穿刺活检。
胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，胃窦毛细血管扩张
已送检血及脑脊液副肿瘤综合征抗体、神经节苷脂抗体及MS相关抗体，目前结果未回。
目前综合分析，感染、中毒、内分泌及代谢异常等病因可基本排除；相关辅助检查目前并未发现肿瘤迹象，副肿瘤尚待抗体结果回报；患者长达3年的病程中似乎有缓解复发的过程，可能需要与MS相鉴别，目前头MR及脊柱MR未发现异常信号，寡克隆区带已送检待结果；患者无肝脾肿大及色素沉着等典型的皮肤改变，周围神经病变以感觉障碍为主（POEMS患者以运动障碍为主，50%以上的病人丧失行走能力），这些特点并不支持POEMS；意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）发病年龄为60-90岁，与本例并不相符；亚联变目前仍不能完全除外，但是患者1年半前于外院进行的胸、腰MR未见异常信号，且长达3年的病程至目前仍无明显的深感觉障碍（除闭目难立征闭眼阳性外），也无锥体束损害表现，与典型亚联变表现不相符，令人遗憾的是患者家属在入院时首次行颈椎MR检查未果后不愿再行颈椎MR检查。
入院伊始给予大剂量维生素b1、叶酸、抗氧化剂和能量支持（1周内未给予激素等），治疗1周后患者四肢麻木无力症状明显好转（入院前上下楼费劲，从屋里走到厕所都困难，治疗1周后患者家属诉上下楼基本正常，不需搀扶），疼痛症自诉状改善50%（入院时行下肢腱反射及病理征查体时均可诱发患者剧烈电击样痛感，且存在躲避动作，目前已可正常配合检查，无躲避动作）。入院1周后，患者强烈要求加用激素进一步改善疼痛症状（因其认为1年半前在外院应用激素另其痛感基本恢复），故加用地塞米松小剂量静脉治疗，但对疼痛改善收效甚微，激素治疗3日后我们复查了腰穿，脑脊液蛋白0.89g/L，细胞总数16个/ul；给予奥卡西平后患者疼痛症状明显改善。
这个病人很快就要出院，我们会再等待一些后续检查结果回报，并对其进行追踪，如有任何意外收获会及时向大家汇报！
第三部分
目前我们仍高度怀疑慢性酒精中毒所致运动感觉性多发性周围神经病的诊断，同时合并酒精中毒性自主神经病，其理由如下：
1.中青年男性，慢性病程
2.以四肢末梢型感觉障碍为主要临床表现，痛觉过敏最为突出（入院时不能耐受被褥的触碰，甚至敲打脚面周遭物体也会引起痛感），合并轻度的运动障碍，此外存在严重焦虑、轻度认知功能损害等神经精神心理异常，有酒精性震颤表现，尚有阳痿、便秘等自主神经功能损害表现
3.既往长期大量饮酒病史，好空腹饮酒，近一个月来戒酒
4.查体主要表现为周围神经损害（肌电图结果提示目前以轴索损害为主），以四肢末梢型感觉障碍为主，痛觉过敏最为显著，闭目难立征闭眼阳性，其余深感觉损害不明显，无上运动神经元损害表现
5.辅助检查目前尚无提示其他原因周围神经病变证据，头MR示脑萎缩（小脑萎缩，诸脑沟、脑回增宽）
6.维生素b1治疗有效
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有两个问题值得思考，1：患者脑脊液蛋白升高的可能原因？2：为什么1年半前患者诉外院激素治疗有效，而本次激素治疗疼痛效果欠佳？
对于本例患者脑脊液蛋白增高，可能的机制我们分析有以下几点：
1.肌电图提示神经根损害，可致脑脊液蛋白增高；
2.有文献报道酒精可迅速通过血脑屏障和神经细胞膜，使血脑屏障功能损害，引起脑脊液蛋白增高（0.78-2.28g/L），平均（0.92±0.10）g/L，而IgG指数多无异常。
3.酒精作用于膜上的某些酶类和受体，影响细胞的功能，最近很火热的NMDA受体便是酒精的靶受体之一，该受体可调节神经元的成活、树突和轴突结构发育及突触的可塑性，对周围神经回路的形成及学习、记忆有重要作用，NMDA受体从功能上可分为受体、通道和调节位3部分，当酒精与NMDA受体接触后可引起通道开放，Ca2+、K+、Na+通透性亢进，产生兴奋性突触后电位，引发细胞内一系列生化反应，慢性酒精中毒患者脑脊液蛋白增高可能与该受体的此种机制有关。
主持郭书英教授陈相医生查过相关资料，酒精中毒性周围神经病蛋白可以升高而细胞不高。不仅是GBS。
第四部分
最后粗浅的为大家准备了一些酒精中毒性周围神经病的特点，本例患者的疼痛表现与书本上描述的症状高度类似，与各位一起分享，学习！
慢性酒精中毒主要见于长期大量饮酒者，往往在20年以上，我国以饮用白酒者为多，目前尚无定量数据，一般认为每日g以上。
酒精中毒性多发性神经病起病隐袭，多呈慢性进行性，主要症状为感觉异常及疼痛。症状先发生在下肢，并以远端为主，可逐渐向上发展并累及上肢。患者常诉足和小腿有疼痛，为间歇性锐痛、电击样撕裂痛，该症状常为特征性表现，严重者不能耐受被褥的触碰。无力症状以肢体远端为主，完全瘫患者少见，全身肌肉常有明显按痛，以足和腓肠肌最为突出。病变累及自主神经出现头晕、失眠、多梦、心慌、多汗、阳痿、体位性低血压和大小便障碍，称为酒精中毒性自主神经病。腱反射多减退，踝反射的改变是早期征象，即便运动及感觉症状恢复，踝反射仍可持久消失。
脑脊液可出现蛋白质中度增高，电生理检查示运动和感觉传导速度均可有轻到中度的减慢，感觉动作电位明显减低，有文献报道，长期饮酒者，即便临床尚未有周围神经损害表现，但肌电图已可显示H反射及F波的异常。
治疗上主要是戒酒、大剂量应用B族维生素及对症支持，肢体疼痛症状可应用普瑞巴林、加巴喷丁、奥卡西平等药物，有文献报道复方中药制剂虎杖方（虎杖30g、丹参15g、延胡索15g、土大黄30g、银花藤30g、婆婆针30g）对改善疼痛有效，另外理疗、推拿、针灸等可能有效。
发言与讨论
医院：脑脊液蛋白细胞分离，与椎管狭窄有关系吗？
陈相：这个是可能的原因，不过患者院外的腰椎MR是1年半前的，没有见到片子，报告是轻度狭窄，在院期间应用了4天5mg的地米，医院未再复查蛋白。
医院：腰穿时是不是做一个压颈实验？
陈相：第二次腰穿会作1个，患者在外院的病历今日才送来，入院时并不知晓患者存在腰椎管狭窄。
医院：再次腰穿情况怎样呢？
陈相:压颈试验未提示椎管梗阻，蛋白0.89g/L
医院神内七:脑脊液蛋白升高提示神经根受损，患者白蛋白低，请问患者有无皮肤发黑？腹部彩超是否有脏器肿大？有无性功能障碍？从定位上的诊断考虑以轴索损害为主的感觉运动神经根神经病。
陈相：考虑到了POEMS，腹部超声会在完善，患者无皮肤发黑、色素沉着表现。其妻子诉近3年来无性要求，但育有子女，需进一步检查，长期饮酒也可引起性功能障碍
亮:病人长期喝酒，病程进展较慢，四肢均受累，视力也降低，同时伴有感觉和运动异常，蛋白下降，脊髓核磁未见强化。不除外亚急性联合变性。只是维生素B12检测，骨髓图片没有。当时治疗应该有维生素B族的，而且有效，所以不放维生素B12实验性治疗。胃镜检查我觉得也需要完善，还是需要与多发性硬化，炎症性肌病等相鉴别的。
陈相：由于首诊医师提前给予B12治疗，所以第二天接诊后已无再测B12意义，胃镜后续完善，明日下午腰穿将送检寡克隆区带及神经节苷脂抗体
大cc:激素为什么不管用了？
陈相:我们分析：1年半前，外院的肌电图结果提示以脱髓鞘损害为主，病损较为浅表，所以激素治疗效果好；而本次肌电图提示以轴索损害为主，病损“由外及里”，所以激素治疗疼痛效果欠佳！
