本文作者为医院麻醉手术中心疼痛科路桂军和孙永海，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
1.病例摘要
患者女，65岁，主因“乳腺癌术后干咳、呼吸困难，左上肢疼痛1.5年”就诊。患者于年9月在医院被诊断为“左侧乳腺癌”，接受根治手术。术后行AC-T方案化学治疗8次、左侧锁上野+腋后野放射治疗25d。放射治疗后第4个月出现刺激性干咳并伴气短，活动后加重，痰量少，无发热；第6个月出现患侧上肢肿胀疼痛，呈静息痛，影响睡眠。本次住院要求控制疼痛。患者既往患慢性支气管炎7年，曾在当地间断接受抗炎、扩张支气管治疗。查体：患者左侧胸廓塌陷，语颤较右侧明显减弱，左肺野于胸前锁骨中线第5肋间可闻及微弱支气管呼吸音，左侧腋下及锁骨上局部色素沉着，局部组织纤维化。触诊皮肤弹性消失，左上肢轻度肿胀，正中神经、尺神经支配区轻触痛觉过敏，桡动脉、尺动脉搏动可触及。肺计算机体层摄影（CT）示“左侧胸廓塌陷，左肺上叶高密度影”；左侧臂丛神经CT三维重建示“左侧臂丛神经于锁骨上水平受压粘连”。实验室检查：血常规、凝血及其他检查无异常。镇痛治疗前视觉模拟评分（VAS）7分。诊断：1、放射治疗后肺炎、毁损肺；2、左上肢神经病理性疼痛；3、左侧乳腺癌术后。完善各项检查后给予：普瑞巴林mgbid，磷酸可待因15mgtid，阿米替林12.5mgqd，盐酸氨溴索注射液30mg+依替米星0.1g间断雾化吸入，入院后第3天，超声引导下行左侧喙突旁臂丛神经旁置管，0.1%盐酸罗哌卡因注射液10mL+40%臭氧2次/d经埋置导管注入，10d后拔出。经上述治疗后，患者左上肢肿胀疼痛明显减轻，出院时VAS评分1~2分，干咳及呼吸困难明显改善出院，嘱患者继续口服药物治疗、定期复诊。
2.乳腺癌放射治疗后臂丛神经损伤合并肺功能异常的镇痛管理分析
放射治疗（下简称放疗）是癌症治疗常用的有效方法之一，但是由于放疗本身固有的不良反应或应用不当，不少患者可能会发生各种并发症，放疗造成的损伤是一个不容忽视的问题。如发病率较高的乳腺癌，在放疗后出现的并发症中，以放射性溃疡、放射性肺炎、放射性臂丛神经损伤(brachialplexusinjury)、放射性骨炎最为常见。目前随着肿瘤治疗的多元化，患者带瘤生存时间越来越长，随之而来，对放疗后影响生活质量的不良事件的治疗，也成为改善患者带瘤生存质量的当务之急。
2.1乳腺癌放疗后臂丛神经损伤致神经病理性疼痛
乳腺癌根治术后放疗，导致臂丛神经麻痹的发生率很高，这些并发症均呈继发性和进行性，可发生于放疗后数月至数十年不等。瑞典学者曾对71例乳癌根治术后放疗的患者，进行了34年的随访，臂丛精神麻痹的发病率和症状的严重程度，在术后5~34年间均呈进行性增加，而迟发性臂丛神经麻痹的发生率高达92％。另一瑞典学者对一组乳癌术后经过放疗的患者随访94个月，发现没有经过化学治疗（下简称化疗）的患者中出现臂丛神经麻痹的占10％，而经过化疗的患者中出现臂丛神经麻痹者所占比例高达25％。英国学者对例患者进行14年随访的报道，发现乳癌放疗后出现臂丛神经麻痹的患者有48例，占总患者的38％。可见放疗的治疗剂量已足以引起神经损伤，各种神经结构的放射性损伤中，至少有相当部分是呈剂量效应关系的。对包含臂丛神经的区域，每放射野应用cGy或更大放疗剂量，就足以引起臂丛神经此类结构的损伤。
临床上观察到臂丛神经近端和上段放射性损伤的机率最大，可能因为放疗时臂丛神经的下段暴露较少，而臂丛神经上段在锁骨上区放射野行程较长，暴露较多，且更接近放射源，因此损伤的机率更大[1]。臂丛神经损伤是最严重的周围神经损伤之一，此损伤会导致患者上肢严重的伤残及剧烈疼痛，影响患者的日常生活和工作。此种疼痛表现为压榨性、挤压性以及烧灼样的绞痛并伴有自发性疼痛(spontaneouspain)、触诱发痛(allodynia)及痛觉过敏(hyperalgesia)，是一种慢性顽固性神经病理性疼痛(neuropathicpain)。
2.2乳腺癌放疗后放射性肺炎致毁损肺
我国女性乳腺癌的发病率已居女性恶性肿瘤的首位，且有不断上升的趋势。放疗在乳腺癌的综合治疗中起重要作用，放射性肺炎是乳腺癌术后放疗最常见的并发症之一。王淑莲等报道，乳腺癌患者接受放疗和化疗时，放射性肺炎的发生率为8.7％；张旭明等报道，乳腺癌放疗后放射性肺炎的发生率为22.8％，放射性肺炎的发病机制尚未完全清楚。高龄患者因耐受性差，放射性肺炎发生的危险增加，且易于出现放疗反应；另外，高龄患者患有肺部基础疾病的比例较高，提示慢性肺部基础疾病会增加放射性肺炎的发病率[2]。
目前认为，Ⅱ型肺泡上皮细胞是放射性肺损伤的主要靶细胞。肺损伤是放疗后肺泡上皮作为自身抗原，导致肺组织发生一系列免疫反应的结果。肺组织受到一定放疗剂量照射后，即可产生组织学上的肺损伤改变。肺损伤形态学改变表现为肺间质充血水肿、肺泡内渗出物增加。当给予较高剂量照射几周后，将出现肺实质充血、肺泡间质水肿、肺泡内充满蛋白样渗出液，进而影响气体交换，随后出现炎性细胞浸润，肺泡细胞从肺泡壁脱落，数周后，间质水肿转变为胶原复合物和胶原纤维形成，肺泡壁增厚，这一过程将持续数周至数月。肺受照射体积和照射剂量与放射性肺炎发生的危险呈正相关，采用腋锁野照射的患者放射性肺炎的发生率高于单纯采用锁上野照射的患者(P0.05)，这是因为采用腋锁野照射时，有较大体积的肺尖受到照射。放疗剂量50Gy者放射性肺炎发生率高于放射剂量≤50Gy者(P0.05)。
目前综合治疗措施被普遍应用于乳腺癌的治疗，故判断肺损伤不应忽视化疗的影响。在临床治疗中，许多化疗药物与放射线能相互作用，出现扩大放射性肺损伤的现象。采用化疗+放疗+化疗的患者发生肺炎的机率增大。临床上发现在放疗后应用CMF方案或AT方案治疗，会导致较重的肺损伤，这是因为环磷酰胺、氨甲喋呤和紫杉醇是对肺组织损害较大的化疗药物。而同时应用两种均能导致较重肺损害的药物，如环磷酰胺和氨甲喋呤，则会明显加重肺损伤。紫杉醇被认为是较强的放射增敏药物，即使是在放疗之后应用也具有较强的协同作用，其造成肺损害的作用相当于两药合用[3]。这些医疗行为带来的严重肺损伤可直接导致毁损肺的发生。
毁损肺是指各种疾病引起肺叶或一侧全肺全部毁损的一种终末期肺部病变，伴有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效且成为感染源。目前国内文献对结核性毁损肺的报道较多，但对非结核性毁损肺外科治疗的单独报道较少[4]。单侧毁损肺是指一侧全肺有广泛的病变，致使肺实质发生不可逆性损害，肺功能基本丧失，且反复发生化脓菌或霉菌感染。非结核性毁损肺常见病因为支气管扩张、肺脓肿、坏疽性肺炎、肺梗死、真菌病、支气管狭窄、肺纤维化和先天性异常。临床上治疗乳腺癌采用不恰当的放化疗措施，导致这种严重的结果并不罕见，故如何根据不同个体选择个体化的抗肿瘤方案显得尤为重要。
2.3神经病理性疼痛合并毁损肺的镇痛方式选择
神经病理性疼痛是指周围和(或)中枢神经系统的原发和(或)继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱所引起的疼痛。
神经病理性疼痛的患者疼痛剧烈，病程较长，这严重影响患者的生活质量。临床上多应用抗抑郁药、抗癫痫药及阿片类镇痛药治疗[5]。放疗后臂丛神经损伤致神经病理性疼痛合并有放射性肺炎的患者，多因乳腺癌放疗时，放射野内锁骨上区肌肉、神经及正常肺组织损伤而引起局部炎症反应，轻者可无临床症状，炎症可自行消散，重者局部肌肉、筋膜、皮肤和肺脏发生广泛纤维化，导致患肢臂丛神经损伤疼痛、呼吸功能损害、毁损肺，甚至发生呼吸衰竭。鉴于组织损伤的多重性，疼痛治疗通常要兼顾呼吸功能及组织氧合，临床用药具有高度选择性。
2.3.1放疗后臂丛神经损伤致神经病理性疼痛的临床用药
临床用于治疗神经性疼痛的一线药物主要有加巴喷丁(gabapentin)、5％利多卡因(Lidocaine)贴剂、阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药(TCAs)等。
2.3.1.1抗癫痫药
抗癫痫药治疗神经痛的原理，是基于观察到癫痫和神经痛模型具有相似的病理生理过程。近几年来，抗癫痫药成为了治疗神经痛的重点药物，代表药物包括卡马西平(carbamazepine)、拉莫三嗪(Lamotrigine)、利多卡因、加巴喷丁、普瑞巴林(pregabalin)。抗癫痫药可以针对疼痛发生机制中的多个环节，如通过阻滞Na+和Ca2+通道，提高γ-氨基丁酸（GABA）水平或抑制GABA降解，抑制缓激肽释放，阻止动作电位形成，减弱不良刺激向心脏的传导，抑制异位放电，提高痛觉阈值等发挥作用，从而减少疼痛的产生和(或)抑制痛觉形成。
第二代抗癫痫药加巴喷丁是新开发的神经递质GABA的类似物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。与其他抗癫痫药相比，具有疗效更佳、耐受性更好和不良反应更小的特点。尽管有很多潜在的机制，但目前最有说服力的研究发现：脑和脊髓内有药物特异性相关的加巴喷丁结合蛋白，在大脑皮层、背角表层、小脑、海马均有高密度的电压门控钙通道α2δ亚型的结合位点。普瑞巴林是一种新型GABA受体激动剂，能阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放，临床主要用于治疗外周神经痛，据有限的研究报道，它的镇痛效果及安全性均优于目前效果最好的加巴喷丁。
2.3.1.2抗心律失常药
周围神经受损后将导致心脏的自发性兴奋性增强，这是导致中枢敏感性增加和发生慢性顽固性疼痛的主要原因。被病毒侵袭的神经组织中，由于Na+通道过敏性亢进，神经纤维容易出现持续性兴奋。故通过阻滞Na+通道，可抑制神经组织的兴奋性而起到镇痛的作用。常用美西律，利多卡因作用原理基本同美西律，~mg在1~2h内静脉滴注完，有一定疗效。
2.3.1.3羟考酮
2.3.1.4抗抑郁药
2.3.2放疗后臂丛神经损伤致神经病理性疼痛的微创治疗
2.3.3镇痛与肺功能兼顾
3.总结
（此处内容略，具体请见全文）
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