骨和软组织愈合
Steindler首先提出肌腱转移不能滑过水肿或疤痕累累的软组织，也不能弯曲或伸展僵硬的掌指关节（MCP）和近端指间关节（PIP）。因此，他主张，肌腱转移应推迟到“组织平衡”已经恢复。肌腱移位前，所有骨折均应愈合或内固定牢固。慢性瘢痕皮肤和皮下组织或肌腱转移牵拉线的植皮应切除，并用皮瓣修复缺损，使其自身愈合，新的瘢痕成熟。如果有必要进行二次肌腱移植，应尽可能避免手部和前臂软组织缺损的初始中厚皮片移植，以达到伤口愈合。取而代之的是，理想的皮肤和皮下组织的柔韧皮瓣应被考虑作为一种延迟的主要覆盖物，使用带蒂皮瓣，如腹股沟皮瓣和前臂桡侧逆行皮瓣或游离皮瓣，如手臂外侧皮瓣、对侧前臂桡侧皮瓣、肩胛皮瓣和背阔肌皮瓣。有时，可以在皮瓣覆盖时放置硅胶棒，在转移皮瓣的皮下脂肪下面或穿过皮下脂肪，以形成一个平滑的通道，肌腱转移可能随后通过。拇指-食指蹼的跨度应该用夹板固定，特别是在正中神经损伤后。如果发生二次内收挛缩，应在任何对侧肌腱转移前，通过Z形成形术、植皮术或移位皮瓣解除拇内收肌。在任何肌腱转移之前，应通过物理治疗和动态夹板固定来实现MCP和PIP关节的完全被动活动范围。如果动力夹板不能达到足够的关节活动度，则可能需要初步切开MCP和PIP关节囊或局部松解粘连的屈肌或伸肌肌腱。供肌肌腱的选择消耗性作为移植的潜在供体的肌腱单位必须是可消耗的。它的牺牲决不能造成新的重大赤字。例如，无名指浅屈肌（FDS）肌腱可用于纠正低位尺神经麻痹患者的MCP过度伸展（爪畸形），但对于高位尺神经麻痹且无名指深屈肌（FDP）肌腱不起作用的患者，它是不可替代的。选择肌腱单位作为肌腱移植也可能受到患者职业的影响。例如，桡侧腕屈肌（FCR）可能是一种更合适的移植物，以在工人中提供手指伸展，而不是更传统的尺侧腕屈肌（FCU）移植物，因为FCU提供了工作活动（如锤击）所需的手腕屈曲和尺偏的重要功能。更重要的是，如果需要多个肌腱转移，每个手指至少应保留一个腕屈肌、一个腕伸肌和一个外源性屈伸肌腱。力量
在选择最合适的供肌-肌腱时，外科医生不仅要考虑要转移的肌肉的强度，还要考虑现在已变性肌肉的固有强度和拮抗肌肉的强度。布兰德强调，肌肉的最大潜在力量与其生理横截面积成正比。据计算，一块肌肉能产生3的力。公斤每平方厘米的横截面积。当肌肉处于其静止长度（定义为完全被动拉伸和完全收缩时长度中间的位置）时，这种潜在力最大。振幅
供者肌肉-肌腱单位的潜在振幅或偏移也必须足以恢复特定的丧失功能。手指屈肌的振幅为70mm，手指伸肌的振幅为50mm，手腕屈肌和伸肌的振幅为33mm。腕部屈曲或伸展的肌腱固定效应也可使肌腱转移的有效振幅增加25mm（图34.1）。供体肌肉的移位也可能因周围筋膜的广泛松解而增加，最好的例子是肱桡肌（BR）的移位。肱桡肌远端和肌腱周围有致密筋膜。释放这些筋膜附件将增加额外的2-3厘米的被动漂移。转移方向和完整性
肌腱移植应直接从供体肌肉的起始点到新的插入点。除非进行早期肌腱转移，否则当神经修复后仍有机会再次神经支配时，应将受者肌腱分为接近肌腱接合处的位置，以产生更直接的牵引线（端到端），而不是产生Y形端到侧接合处。肌腱转移只能作用于一个关节，只能执行一个单一的功能。这样可以保持肌肉的“完整性”。然而，一个转移可以被插入到几个接受者肌腱中，只要它们在相邻的手指中执行相同的功能。最后，所选择的供体肌肉应优选与待恢复的肌肉的功能协同作用或至少具有潜在的可再调节性。图34.1（A）腕关节腱鞘炎效应：腕关节屈曲将增加肌腱转移的潜在振幅，以恢复手指伸展20毫米。（B）同样，手腕伸展将增加肌腱转移的潜在振幅，以恢复手指弯曲20毫米。肌腱转移的时机可分为早期、常规或晚期。传统的肌腱移植通常是在麻痹肌肉的神经再支配未能在预期的神经再支配时间后的3个月内进行，神经再生速度为1mm/天。布兰德、奥马尔和伯克哈特主张在某些情况下进行“早期”肌腱转移，在这种情况下，肌腱转移与神经修复同时进行，或者在预期的肌肉神经再支配时间之前进行。因此，作为一个临时的内部神经夹板，直到“重建肌腱”发生。如果再神经支配是次优的，“早期”肌腱转移作为一个辅助手段，以增加肌肉的力量，如果再神经支配失败，然后作为一个永久的替代品。外科医生必须确定要恢复的具体功能，选择合适的供肌肌腱单位，并决定肌腱移植的时机。为了做出这个选择，每一块仍在前臂和手部发挥功能的肌肉都应该通过手动肌肉测试来测试，以记录哪些肌肉在发挥功能以及它们的力量等级。从这个功能肌肉列表中，只有那些消耗性的肌肉可以作为供者移植。手的具体功能需要恢复，然后按优先顺序列出。最后一步是根据各种可用肌肉的力量、幅度和方向，使可用的供肌与需要恢复的功能相匹配。更近端关节（如腕部）的关节融合术有时需要考虑释放腕部屈肌或伸肌腱进行转移。术后需要手腕屈曲固定的转移通常在第一阶段完成。需要术后腕关节伸直固定的转移在第二阶段进行。任何肌腱移植的成功都完全取决于防止沿着移植肌腱的路径出现疤痕或粘连。在提升止血带之前，应仔细规划切口，以便最终肌腱接合处横向位于皮瓣下方，而不是直接位于切口下方并平行于切口。供体肌肉应小心活动，以防止其神经血管束的损伤，而神经血管束通常进入肌肉的近三分之一处。转移的肌腱应通过皮下组织在隧道中滑动，不能穿过没有未损伤骨膜的骨，也不能穿过小的筋膜窗。手术器械只能抓住肌腱的远端，注意防止肌腱或周围组织干燥。在可能的情况下，肌腱接合采用脉冲编织技术。在正常张力下缝合供体和受体肌腱，在插入一条或两条不可吸收缝线后，通过观察手腕肌腱固定期间手指的屈曲和伸展来检查转移的张力。术后，手被固定在所需的位置3-4周，此时开始温和的活动范围练习，通常在治疗师的监督下进行，但手在轻质保护夹板中再被保护3周。适应症
桡神经麻痹的功能性运动障碍包括腕关节不能伸直，手指不能在MCP关节伸直，拇指不能伸直和径向外展（图34.2）。然而，最严重的残疾是患者无法稳定手腕，因此屈肌力量向手指的传递受损，导致握力明显减弱。因此，肌腱转移需要提供手腕伸展，手指在MCP关节的伸展，以及拇指的伸展和径向外展。与正中神经和尺神经不同，桡神经损伤后的感觉丧失并非功能性失能，除非患者发生疼痛性神经瘤。时机
肌腱转移治疗桡神经麻痹的时机仍有争议。这两种选择要么是在修复桡神经的同时进行“早期”肌腱移植，作为“内部夹板”，以立即恢复握力；或者更传统的是，延迟任何肌腱移植，直到最近端肌肉的再神经支配，肱桡肌和桡侧腕长伸肌未能在计算时限内出现。神经损伤越近，功能性肌肉再神经化的可能性越小。如果神经保持连续性，大多数外科医生会建议3个月的观察是指等待周围神经麻痹的自发恢复。Ring等人回顾了24例伴有高能量肱骨骨折的完全性桡神经麻痹患者。11例开放性骨折中有6例桡神经横断，5例接受桡神经一期修复的患者均未恢复任何功能。所有8条经探查发现完好的神经，10条未经探查的神经中有9条完全恢复，平均7周出现初步恢复迹象，平均6个月完全恢复。作者的结论是，桡神经横断伴肱骨高能量骨折的一期修复非常差，但完整桡神经完全恢复的预后非常好，无论骨折是开放的还是闭合的。Mayer和Mayfield报告了39例骨间后神经（PIN）缝合术，28例完全恢复，11例部分恢复。Young等人9研究了51名针麻痹患者，只有11名患者在3个月内痊愈。其余40例患者中，23例行神经松解术的20例，12例行神经移植术的10例疗效优良。一项关于桡神经损伤的相互矛盾的研究显示，65%的患者具有有用的功能，但只有38%接受神经移植的患者获得了有用的运动功能。10这些研究表明，桡神经和针神经的损伤和修复可以提供显著的功能恢复，应予以考虑。对于大面积的神经间隙或相关的软组织损伤或老年患者，成功的神经再支配的可能性很难预测，因此对这些患者来说，尽早进行全套肌腱移植可能更合适。在等待神经功能恢复的患者中，重要的是通过适当的夹板固定和治疗，保持柔软的MCP关节能够完全伸展和充分的拇指桡侧外展。图34.2（A）桡神经麻痹伴腕关节下垂的典型表现。手指通过腱固定效应在近端指间关节伸展。（B）即使支撑手腕伸展，患者也无法在掌指关节处主动伸展手指或伸展拇指。操作
Franke提供了桡神经麻痹的肌腱转移的最早描述之一，通过骨间膜将FCU转移到指总伸肌（EDC）。卡佩伦在年描述了FCR到拇长伸肌（EPL）的转移。旋前圆肌（PT）向桡侧腕长伸肌（ECRL）和桡侧腕短伸肌（ECRB）移位伸腕术是年由RobertJones爵士首次报道的。Zachary强调了至少保留一个腕屈肌的重要性，最好是FCR以便于腕关节的控制。其他作者认为FCU不是一种可消耗的肌腱，因此更倾向于使用FCR作为供肌腱来恢复手指伸展。FCR的优点是保留了手腕屈曲和尺骨偏斜的重要向量，这对工人的握力非常重要。这在骨间后神经（PIN）麻痹患者中尤其如此，ECRL功能得以保留，但尺侧腕伸肌（ECU）活动丧失。这会导致手腕的径向偏移，并尝试手腕伸展。因此，在该设置中使用FCU将增加腕部的径向偏差，因为只保留径向偏差的腕部电机。桡神经麻痹的肌腱转移有几种不同的报道，但有三种不同的肌腱转移方式。旋前圆肌（PT）用于腕关节伸展已被普遍接受，唯一的争议在于旋前圆肌是单独插入桡侧腕短伸肌（ECRB），还是同时插入桡侧腕长伸肌（ECRL）和桡侧腕短伸肌。因此，肌腱转移的三种模式仅在恢复手指伸展和拇指伸展以及桡骨外展的技术上有所不同（表34.2）。标准FCU传输（图34.3–34.5)
对于桡神经麻痹的患者，作者首选FCU移位术；对于销钉麻痹的患者，首选FCR移位术。通过前臂远端尺掌侧的倒J形切口，切断腕部折痕处的FCU肌腱，并从筋膜附件广泛释放到前臂近端的三分之一，注意不要损伤神经血管蒂，如有必要，在前臂近端使用第二个切口（见图34.4和34.6）。通过相同的远端切口，在腕部折痕处切断掌长肌腱（PL），肌肉移动到前臂的中间三分之一处（见图34.5和34.6）。然后从前臂中三分之一的掌桡侧开始做一个S形切口，从前臂桡侧边界的背侧和尺侧穿过。旋前圆肌肌腱从桡骨起呈2-3厘米长的骨膜条（见图34.3）。如果将来腕伸肌没有再神经支配的可能，ECRB在其肌腱连接处切断。旋前圆肌沿着前臂桡侧边缘重新走行，直达肱桡肌和桡侧腕长伸肌，插入ECRB（见34.3）。FCU肌腱穿过一个皮下隧道，用方钻杆夹从用于移动FCU的近侧切口穿过前臂尺侧边缘进入背侧切口，斜穿过伸肌支持带近侧的EDC肌腱（见34.6）。或者，FCU肌腱可以通过骨间膜上的一个窗口从掌侧切口进入背侧切口。如果预期EDC功能不能恢复，则可在EDC肌腱的肌腱连接处横断，以获得更直接的牵引线。否则将执行端到侧接合。拇长伸肌（EPL）肌腱在其肌腱连接处分开，从第三背伸肌腱隔室取出，并通过从拇指掌骨底部到掌侧腕切口的皮下隧道（见34.5）。如果没有PL，EPL肌腱包括在EDC肌腱中，FCU转移提供手指和拇指伸展。为了防止拇长肌腱外展畸形或拇长肌腱外展畸形。在前臂远端切断APL肌腱后，肌腱绕桡骨茎突近端的肱桡骨周围，并与自身缝合，拇指掌骨伸直，手腕伸直30°。图34.3（A）旋前圆的插入物从桡骨上松开，必要时用骨膜条延长。（B）旋前圆肌经前臂桡侧缘浅入肱桡肌，与桡侧腕短伸肌横断肌腱缝合。图34.4（A）尺侧腕屈肌肌腱横断并绕过前臂远端的尺侧缘，（A）编织入伸肌支持带近端的合并趾总伸肌肌腱。图34.5（A）拇长伸肌肌腱在其肌腱连接处被切断，（B）重新进入前臂远端的前部并连接到掌长肌（如果有的话），以提供拇指伸展和一些桡骨外展。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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