《应用解剖》
腕管是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道。广义的屈肌支持带还包括前臂深筋膜掌侧的远端部分。腕管平均长度约2.5cm。腕管的顶部为屈肌支持带(即腕横韧带),该韧带桡侧附着于大多角骨和舟骨结节,尺侧附着于豌豆骨和钩骨,腕管的内容物包括4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱、1条拇长屈肌腱和正中神经。
超声显示腕管结构:1.舟骨2.头状骨3.钩骨4.三角骨5.豌豆骨6.指浅屈肌腱7.指深屈肌腱8.尺侧腕屈肌腱9.桡侧腕屈肌腱10.拇长屈肌腱11.掌长肌12.正中神经13.尺神经和尺动脉(本图来源于华斌超声世界)
《症状和体征》
掌面桡侧三个半手指麻木、疼痛,夜间加重,常有麻醒史,通过甩手可缓解症状。
病程长、症状严重的患者可以出现大鱼际肌肉萎缩,对掌功能受限。
Tinel征阳性:轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点,出现和加剧患侧手指刺疼及麻木等异常感觉,提示有腕管综合征。
Phalen征:屈肘、前臂上举,双腕同时屈曲90度,1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状,即正中神经支配区域出现麻木或者麻木加剧,提示有腕管综合征。
屈腕试验:将腕掌屈,同时压迫正中神经1一2分钟,手掌侧麻木感加重,疼痛加剧并放射至示指、中指,提示有腕管综合征。
《致病原因》
1.局部因素
腕管容积减小:腕横韧带增厚、腕骨变异、骨折脱位、瘢痕组织形成、骨质增生性变化
腕管内容物增多:腱周滑膜增生、肌肉增生(长期职业训练)、脂肪增加(肥胖)、腕管内肿物
位置因素:腕关节过伸或过屈等。
2.全身因素
神经源性:糖尿病性神经损伤。
炎症反应:类风湿关节炎。
体液失衡:妊娠、甲状腺功能低下、绝经等。
《分型》
临床上腕管综合征可以分为两型:急性和慢性腕管综合征。
急性腕管综合征相对少见,如桡骨远端骨折、腕骨骨折脱位等急性的创伤因素所造成。
慢性腕管综合征非常常见,主要由于上述的局部和全身因素长期导致。
《临床分期》
Alfonso等通过临床表现将腕管综合征严重程度分为III期:
早期:夜间觉醒,伴有手部的麻木、疼痛,可有从腕部到肩部的放射痛和持续性手指麻木、针刺感,用力甩动手腕可缓解;
中期:长时间维持某种姿势或从事反复手腕部活动可出现手指麻木、刺痛感,并出现持物不稳等运动功能障碍?;
晚期:出现?鱼际肌萎缩,该期患者感觉功能可消失
《诊断》
根据特征性的病史、临床表现、影像学检查、超声检查及肌电图电生理检査,能够准确地诊断腕管综合征。
《鉴别诊断》
?神经根型颈椎病:常见于中老年患者,多伴有颈部疼痛不适的症状,无夜间麻醒史。颈椎影像学检查和电生理检查有助进行鉴别。
旋前圆肌综合征:常见于青年和中年,尤其是前臂使用强度较大的患者。前臂近端的压痛和正中神经的损伤症状是该病的主要特征。
糖尿病神经损伤:糖尿病的神经损伤主要是神经末梢的破坏,表现为手套状的感觉异常。?
《辅助检查》
肌电图检查可见正中神经在腕部传导速度减慢,潜伏期延长。肌骨超声可显示腕管结构和正中神经的形态、走形变化及卡压的原因。《常见腕管综合征的原因及超声表现》
屈肌支持带增厚:是导致腕管综合征的主要原因。屈肌支持带向掌侧凸;在钩骨水平正中神经受压变扁,在豌豆骨水平水肿增粗,神经束结构显示不清,横截面积大于0.1cm2。局部可见卡压切记。
双侧对比扫查:患侧豌豆骨水平正中神经肿胀、增粗,横截面积0.20cm2
正中神经卡压切记
2.正中神经肿物:
正中神经鞘瘤
3.腕管屈肌腱腱鞘炎
腕管屈肌腱腱鞘积液、滑膜增生
4.损伤:
正中神经外伤,局部神经瘤形成
《治疗方案》
治疗本病的关键在于增大腕管容积,消除腕横韧带对正中神经的压迫和腕横韧带与肌腱的粘连。
保守治疗
首先对造成腕管综合征的原发病进行治疗,其次,使用支具将腕关节控制于中立位,以缓解因腕关节体位造成的腕管内压力增高,避免神经的进一步损伤。同时,口服非甾体类抗炎药物和神经营养药物改善症状。
超声引导下正中神经水分离治疗。
手术治疗
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