——下文摘自《创伤骨科微创手术技术》第3章
适应症
桡骨远端骨折很常见，但存在不同的治疗选择，成功的治疗需要兼顾患者与骨折类型两方面因素。经皮复位固定适用于AO分型中的关节外骨折AZ、A3类型，三部分及四部分骨折C1、C2型，最适用于可通过牵引手法整复及韧带牵拉整复的骨折。相比钉—板固定或外固定架，闭合复位经皮穿针（CRPP）费用更低，是治疗桡骨远端骨折费用低、疗效好的方法。医院一枚1.58mm克氏针是23美元，使用3～5枚克氏针花费69～美元。相比之下，掌侧钉—板花费约美元，外固定架花费为～美元，经皮穿针费用要低得多。
有些桡骨远端骨折不适于单纯使用经皮穿针技术，包括背侧干骺端粉碎性骨折与关节内粉碎性骨折、合并骨质疏松的粉碎性骨折以及AO分型的B型骨折，如掌侧Barton骨折。
患者体位
患者取仰卧位，手臂放在带有牵引架的托手板上便于纵向牵引（图3.1A）。置于拇指、食指或食指、中指上的牵引网通过连线穿过牵引架上的滑轮（图3.1B），牵引重量为2.27～4.54昭。手臂水平置于托手板上。
复位技术
将微型C臂无菌包扎并推入术野（图3.2），摄取前后位与侧位影像，在骨折远端的背侧施加向掌侧的复位力量以恢复桡骨远端的长度及掌倾（图3.3）。骨折远端存在桡侧移位时，可在骨折近端的尺侧放置用治疗巾折叠成的垫，通过杠杆作用复位，一手固定近端前臂，另一手固定远端并施加向尺侧复位的力量（图3.4）。复位在透视下进行（图3.5）。若闭合复位成功，则可按计划进行经皮穿针固定；若闭合复位不成功，则需要进行切开复位内固定。
手术入路/置针技术
作者多使用1.58mm克氏针，优先在桡骨茎突置针。为了避免损伤桡神经浅支，可在茎突远端切开1.5cm的纵切口直视下穿针（图3.6）。用组织剪分离皮下组织，分开桡神经浅支及腕背第一伸肌腱鞘内的肌腱（图3.7）。使用Ragnell拉钩牵开神经及肌腱，便于根据骨折类型前后调整进针点而无神经损伤风险［1］。第一枚针入点在第一伸肌腱鞘的背侧茎突的尖部（图3.8），也可根据骨折类型与感觉神经的位置置于肌腱掌侧。第一枚针的进针方向经常需要调整，以适应初次闭合复位后经常发生的掌倾丢失。
因此，第一枚针自骨折远端偏背侧前进以便于在矢状位上进一步复位，在冠状位上进针方向与骨折线成钝角（图3.9A）。再次使用全部复位力量，摄取正侧位影像确认复位情况良好，将针穿透骨折近端的尺侧皮质（图3.9B）。使用类似方法在两个平面偏离第一枚针的方向安装第二枚针，以提高稳定性。置针过程中，第一枚针可作为拉钩解放助手的手（图3.10）。最终摄取正侧位影像确认复位情况（图3.11）。
这一有限开放入路的替代方案是在桡骨茎突中部外侧冠状面上经皮穿针，入针点在桡神经分支之间（图3.12）［2］。在未直视神经的情况下，进针点不可前后移位，但在桡骨细小或特殊骨折类型时可能需要改变进针点。此外，肿胀可使桡骨中外侧冠状面难以确定，使进针点难以确定。作者不常规使用这一方法。
关节外骨折
第二组针在轴面上与茎突针垂直，第一根针在Lister结节远端的桡侧远端进针（图3.13A），在尺侧进针可能伤及捆长伸肌。进针点可通过侧位影像确定（图3.13B）。进针点选在背侧远端致密骨嵴很重要，近端松质骨单薄可能因骨折粉碎。进针方向为自远背侧至近掌侧，·经过骨折线并穿透掌侧皮质（图3.14）。在不稳定骨折，固定针进到骨折线时应施加掌侧复位力量使骨折端复位后再继续进针。第二根针可在第一根针的近端进针，进针角度轻度改变以增加固定强度（图3.15）。
在合并骨质疏松和轻微粉碎骨折的两部分骨折，可以通过Kapandji置针方式协助复位和加强固定。这些针可用于重建桡骨远端的尺偏和掌倾。这些针自背侧及桡侧经皮穿入骨折线，并部分穿入近端骨皮质，然后术者撬拨骨折远端恢复尺偏、掌倾（图3.16）。透视确认复位满意，则进针穿过近端骨皮质维持复位（图3.17）。在标准的骨折线外固定针植入后，这些针可根据术者的决定取出或留置。这一技术对复位及协助经皮穿针有帮助，但作者不推荐单独应用。一项前瞻性研究发现，对骨质疏松骨折或桡骨短缩的骨折应用这技术最终可造成桡骨长度缩短[3]。
三部分骨折
合并桡骨远端月骨窝关节面下沉、存在台阶的三部分骨折也适合经皮穿针。月骨窝下沉可通过背侧骨折线内插入克氏针或骨膜起子撬拨，复位满意后可通过以下两种方式之一固定骨折块。一种是自桡侧向尺侧横向穿针，支撑月骨窝的软骨下骨（图3.18）。克氏针位于桡骨远端乙状切迹的软骨下骨，避免穿入下尺桡关节。另一种置针方式是自桡骨远端的背尺侧角，通常在第四、五伸肌腱鞘之间，向掌侧近端进针，并穿入掌侧骨折线近端的骨皮质。
亚急性骨折（伤后2~3周）
骨折2~3周时，单纯手法复位已经很困难。对于3周或更长时间的陈旧骨折，单一细克氏针无法实现骨折块的橇拨复位。在这种情况下，可在骨折处取纵切口，在骨折端插入斯氏针或骨膜起子自桡侧向尺侧撬拨，分开形成的骨痂，使骨折端可充分活动；进而可通过骨折端复位技术实现骨折复位以及穿针外固定。
下尺绕关节的稳定性评价
骨折固定完成后，可通过维持前臂于旋转中立位时前后按压尺骨头来评估其稳定性。若与对侧比较下尺桡关节明显不稳而不合并尺骨茎突骨折时，可使用2枚细克氏针在紧邻下尺桡关节横穿尺骨至桡骨。若合并尺骨茎突骨折，可考虑使用张力带技术固定骨折，复位和固定结果要通过至少2个方位的影像确定。
针尾要留在皮肤外并折弯以防止移位。如果切口局部皮肤有张力，可再次切开皮肤调整，或剪断针尾从邻近皮肤穿出再折弯，可避免额外的切口。桡骨茎突切口可使用细线间断缝合。
康复计划
骨折需要使用糖钳夹板固定2周待切口愈合（图3.19）。另一种方法是使用前后夹板绷带无张力固定。术后2周复查拍片，下尺桡关节稳定时使用短管形石膏固定，下尺桡关节不稳定时穿针固定后使用长臂管形石膏固定，每2周拍一次片。非粉碎性骨折的年轻患者5周后取出固定针及管形石膏，伴有骨质疏松的粉碎性骨折需要固定6周。骨折端无压痛时去除固定针，如果怀疑针尾感染、移位或患者主诉不适，需要拆开石膏检查。
固定针取出后腕部可使用可拆卸的固定支具，在康复医师指导下进行腕关节活动训练并处理局部瘢痕。5～7周后去除腕支具，通过推握力器锻炼力量。术后0周可开始使用0.45～1.36kg哑铃对抗锻炼，根据耐受程度逐步增加。术后12周关节活动会逐渐恢复，术后3个月可恢复除接触性体育活动外的大部分活动，4个月后可恢复接触性体育活动。
并发症
应用该技术作者几乎没遇到并发症，针道感染的发生概率不足1%，部分由于术后使用糖钳夹板固定2周。通过一个1～2cm的切口辨识桡神经浅支，因此严重神经损伤很少发生。有时发生固定针刺激神经的情况，取出固定针后症状会消失。骨折再移位很少发生，最近的一组55例病例中有1例发生移位。骨折端会发生下沉，尤其在骨质疏松或粉碎性骨折的病例，作者的病例中发生率约为13％，没有需要再次手术的病例［4］。
结果
最近的一项随机研究比较了切开复位掌侧接骨板固定与闭合复位经皮穿年定，除了闭合穿针组尺偏角小及DASH评分低外，术后12周影像及临床结果显示两者无差别。术后12个月比较DASH评分两组无差别，此时的差别是闭合穿针组尺偏角小20％［5］。传统认为骨折后延长固定时间会导致关节僵硬，但最近的一项随机研究不支持这一观点［6]。有作者比较了桡骨远端骨折掌侧切开复位接骨板，螺钉固定后腕部固定2周与6周的病例，术后12周在活动范围及复位指标上无差别。同样有作者比较了闭合穿针后固定6周与切开复位掌侧接骨板、螺钉固定后外固定2周的病例，除了前者尺偏减小外没有差别。
作者回顾了54例AO分型A2、A3，C1及C2的桡骨远端骨折并采取上述技术进行治疗，平均随访58个月。随访结果显示除了5°屈曲及4°旋后的差别，腕部主动活动范围及握拳力量与对侧相比无差别，85％的患者无疼痛，臂一肩一手功能障碍评分（DASH）与健康志愿者比较无差别，影像显示的复位指标在术后及最后随访时无明显差别。
创伤骨科微创手术技术
（点击上图查看本书详情）主译丨周方
《创伤骨科微创手术技术》一书是第一本全面介绍微创技术在创伤骨科领域的应用的图书，由国际著名骨科专家编写，国内知名骨科专家主译，充分保证了本书的技术水平。目前国内创伤骨科领域正在逐步走向微创化，这本图书的出版会使更多的创伤骨科医生熟悉并掌握创伤骨科微创手术。
出版日:年11月
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