冠脉介入治疗血管入路选择应在保证治疗效果的前提下以最小的损伤为代价，获得最大的治疗效果，且整体获益。在微创化诊断治疗中，其优点是风险较低，而且可将损伤减小到最小，痛苦减小到最轻，并且恢复较快，效果好。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自医院的傅向华教授为我们分享了经前臂动脉绕/尺动脉入径冠心病介入治疗最新的研究成果和发展趋势。
图傅向华教授
经前臂微创化介入诊断治疗优势及挑战现代疾病治疗的微创化价值理念是以最小的创伤为代价，最终得到最大的治疗获益，近年来，我国前臂（桡/尺）动脉微创化冠脉介入治疗不断深入和普及，已经发展到了一个较高水平上。
微创化不仅仅有入径优势，而且在整体治疗上也很有优势，比如，入径血管出血，血肿并发症少，机体交感张力降低，体力与精神负荷减少，全身总体并发症减少。在强化抗栓抗凝治疗中，不良心脏事件减少，死亡率降低，同时，患者舒适度增加，患者依从性更好，住院时间缩短，住院费用减少。然而，经前臂微创化介入诊断治疗也存在困难和挑战，如下：
1，入径血管的穿刺困难，比如如何把握多点穿刺（尺动脉）
2，桡动脉痉挛，比如怎样解除血管痉挛
3，血管路径的迂曲，顺利通过锁骨A弯道！
4，主干、分叉病变，能否扩大导管尺寸
5，复杂，CTO病变，选择坚定靠牢支撑
6，急诊（ESTMI），快速缩短操作时间
7，女性纤细血管，避免各种形式损伤
8，减少X线照射时间，熟练操作记忆影像
据研究显示，我国已有医院先后开展了经前臂（桡/尺）动脉PCI，而且在一些冠脉介入中心经桡动脉PCI比例已达到80%以上。目前我国经前臂（桡/尺）动脉入径已成为CAG和PCI的主要常规入路。
虽然桡/尺动脉生理学具有桡动脉α1受体为优势分布，其兴奋将使平滑肌收缩；β肾上腺受体兴奋将使平滑肌舒张，而桡动脉的β受体分布很少；穿刺，置管、导丝和导管操作以及血管壁缺血均可诱发桡动脉痉挛；易激惹，易痉挛，易收缩，不易舒张等特点，但有5%~15%不合适桡动脉入径或桡动脉入径失败，不适合有多重原因，比如桡动脉穿刺失败，桡动脉畸形，闭塞狭窄，反复应用局部炎症损伤，有雷诺士现象者，桡动脉做透析血管，备用CABG桥血管。
当然，桡尺动脉入径也会面临着处置的难点，比如，如何把握多点穿刺（左右开弓，上下位移，12个点穿刺，左右桡尺，桡尺同径，多点穿刺），如何解除血管痉挛（谨慎轻柔操作，药物干预解痉，上游给药有效，下游无效），是否顺利通过锁骨A弯道（吸气呼气配合，顺转反转不死转，不行更换左侧路径），能否扩大导管尺寸（血管有弹性，药物扩张，7F也行，男人行，女人行，做什么都行，而且7F便捷又安全），要选择坚定靠牢支撑吗（被动强，主动帮，GC要做牢，L-EBU；R-JR/AL1），避免各种形式损伤（无阻行，有阻停，配透视，轻柔轻置不妄行），并发症处理（早发现，早处理；高举手，点压迫，降血压，停/减抗凝，镇静止疼加冰凌）。
经前臂动脉复杂冠脉介入治疗发展的主要瓶颈有以下几点，不适合桡动脉入径或桡动脉入径失败，左主干、CTO、分叉病变等复杂病变需要更大管径的指引导管（≥7Fr），解决这些瓶颈的常常选择尺动脉路径行冠脉介入治疗，对于复杂病变，可以选择经桡动脉应用7Fr指引导管行冠脉介入治疗，下面我们来看一下。
经尺动脉完成冠脉介入治疗的可行性从饶尺动脉的解剖及生理学特点分析，尺动脉可以作为经前臂动脉微创化冠脉介入治疗的另一经路的选择，尤其是在经桡动脉径路PCI失败后，改动尺动脉作为PCI入径血管是一种新的尝试和选择。
我国在世界上首先开展经尺动脉入径行PCI，带动了其在世界范围内的发展，使尺动脉作为微创化冠脉介入治疗的另一路径的选择。我们通过随机对照分组，对比了经尺动脉及经桡动脉入径行PCI的安全性和可行性，研究结果显示，尺动脉与桡动脉入径在穿刺成功率、PCI操作、血管畸形/变异、局部血管并发症等方面无差异，而且尺动脉远期闭塞率低于桡动脉。
在经尺动脉介入治疗的时候，应当注意以下事项：
1，经尺动脉冠脉介入治疗的难点，相对于解剖位置深，对穿刺者的针感性要求更高，需要仔细体会。
2，止血位点的压迫也要求更为准确，以减少出血和其他并发症。
3，尺神经走行于附近，避免穿刺和压迫损伤。
4F指引导管提供了诊断治疗一体化可能：一个鞘管，一根导管完成全部诊断治疗！4F指引导管提供了诊断治疗一体化的可能，更简化更微创化PCI治疗，既能做CAG诊断又能做PCI治疗，既能进行球囊扩张又能植入支架，既能做左冠又可做右冠，而且安全又经济。同时，4F指引导管诊疗无需更换导管以及4F指引导管更细，该方式的诊断治疗手术更加安全，手术时间缩短，降低了路径血管痉挛的发生，减少造影剂用量，并且减轻患者经济负担，可谓是“一步到位，一气呵成，一管两用，一根导管完成全部诊断治疗！
图：首例应用4F指引导管经尺动脉完成右冠脉开口畸形PCI
桡动脉“弹性参数”的理念所谓弹性参数是指经桡动脉应用大管腔鞘管及指引导管提供理论依据。其中，从小变大指的是桡动脉较细，应用硝酸甘油，维拉帕米等药物进行处理，可扩张血管，不但血管腔变大，血管对鞘管及指引导管的相容性均增加。大变小则反之，疼痛摩擦刺激，大剂量β受体阻滞剂，血管收缩药等，亦可使大内径桡动脉变细，导管通过困难。
在处理复杂病变时，常常需要在一根指引导管内同时容纳两个或以上的指引导丝，球囊，支架或特殊器械，此时大腔的7Fr指引导管具有明显优势。
图：指引导管与介入操作
研究显示，大部分中国汉族人群桡动脉平均内径为3.04±0.43mm，女性2.75±0.38mm。6Fr动脉鞘管的外径约为2.52mm，6Fr指引导管的外径为2.08mm，7Fr动脉鞘管的外径约为2.85mm，7Fr指引导管的外径为2.39mm，经比较显示：中国13.9％的男性和43.0％的女性的桡动脉直径小于6Fr动脉鞘管，40.7％的男性和75.1％的女性桡动脉直径大于7Fr动脉鞘管。因此，单纯从直观上分析，似乎多数患者不能耐受经前臂动脉应用7Fr指引导管完成介入治疗的。然而临床实践中我们发现国人的桡动脉大多数均可允许6Fr动脉鞘管置入。
所以说，桡动脉的直径不是“死数，是活数“，是”弹性参数“，经造影或超声测得的血管直径不能代表血管的可通过性。在血管扩张药的作用下，前臂动脉内径增大，可容性增强，有利于经前臂动脉应用7Fr经指引导管处理复杂冠脉病变，不仅可以增加PCI手术的安全性，缩短手术时间，同时并未增加前臂血管并发症。
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