上一章节：康复医学基础｜脊髓灰质炎
周围神经损伤
一、定义周围神经损伤一般由外力挤压或牵拉伤作用或神经本身的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变。周围神经损伤可分为：①神经失用(neurapraxia)：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失；②神经轴突断裂(axonotmesis)：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施旺细胞(Schwanncell)完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失；③神经断裂(neurotmesis)：指神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。神经失用一般可在6个月内完全恢复。神经轴突断裂后轴突需自损伤部位向远端再生，再生速度约为1～2mm/天，故需时较久。神经断裂多需要手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全。二、诊断要点
1、病史
2、症状损伤部位肢体肿胀、损伤部位疼痛、肢体肌肉张力降低、肌肉无力呈迟缓性瘫痪、皮温低、出汗少。
3、体征损伤部位皮肤感觉减退、过敏、丧失，肢体关节主动活动范围降低、肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减弱或消失。
4、实验室及器械检查：肌电图检查法、强度-时间曲线检查法、神经传导速度的测定。
三、康复问题
1、运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。
2、感觉障碍：表现为感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、自发疼痛等。
3、反射障碍：腱反射减弱或消失。
4、自主神经功能障碍：皮肤发红或紫绀；皮温低；无汗、少汗或多汗；指(趾)甲粗糙变脆等。
5、继发性损害：包括损伤局部由于活动减少或肿胀后造成的关节孪缩、损伤的失神经支配区受外界不良刺激（冷、热、压力）形成的新的创伤等。
6、心理社会问题：包括情绪波动、焦虑、抑郁、不愿与社会接触以及拒绝重新工作等。
7、常见的周围神经损伤有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤、腕管综合征、糖尿病性周围神经病、三叉神经痛、特发性面神经麻痹(又称Bell麻痹)、肋间神经痛、坐骨神经痛等。
三、康复评定
1、运动功能评定
①肌力评定常用徒手肌力评定方法
②关节活动度测定常用半规量角器进行测量
③肢周径的测量用尺测量或容积仪测量受累肢体的周径并与相对应的健侧肢体比较。
④运动功能恢复等级评定由英国医学研究会（BMRC）提出，将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，简单易行，是评定运动功能恢复最常用的方法，见下表
2、感觉功能评定
感觉功能的评定有浅感觉(触觉、痛觉、温觉)、深感觉(位置觉、振动觉)和复合感觉（两点分辨觉及实体觉）的检查。周围神经病损后感觉功能恢复的评定可参考英国医学研究会的分级评定表，见下表。
3、反射检查
常用反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射等。
4、电诊断检查对周围神经病损，电诊断检查具有重要意义，具有诊断和功能评定的价值,常用的方法有：
⒈强度-时间曲线通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配，并可反映神经有否再生。
2．肌电图检查对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况。由于神经损伤后的变性、坏死需经过一定时间，失神经表现伤后3周左右才出现，故最好在伤后3周进行肌电图检查。
3．神经传导速度的测定对周围神经病损是最为有用的。可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时。既可用于感觉神经也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位。正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40～70m/s。神经损伤时，传导速度减慢。
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四、康复治疗
1、早期康复
（1）病因治疗
尽早去除病因，减轻对神经的损伤。如果为体外挤压因素如石膏固定过紧压迫上下肢的尺神经、腓总神经，应该尽快去除外固定；如果为糖尿病所致下肢末梢神经营养代谢障碍，应补充营养，纠正代谢障碍。
（2）运动疗法
①保持受累肢体在功能位。
②患肢的主动和被动运动：受累肢体各关节做全范围各轴向的被动运动，每天至少1-2次。
（3）早期应用红外线、热水等温热疗法，有利于改善局部血液循环，促进水肿、炎症吸收，又有利于促进神经再生。
（4）其他
患肢肿胀的处理：可采用抬高患肢超过心脏水平、弹性绷带包扎、缓慢轻柔的向心性按摩与受累肢体各关节的被动活动、冰敷等方法消除肿胀。
受累部位的保护：应注意对受累部位感觉缺失的保护。如戴手套、穿袜等。
2、恢复期的康复
（1）促进神经再生：常用低频脉冲电流、神经营养因子及B族维生素促进周围神经纤维的修复和再生。
（2）减缓肌肉萎缩：采用三角波形电刺激、按摩、被动运动以保持肌肉质量，迎接神经再支配。
（3）增强肌力，促进运动功能恢复
（4）促进感觉功能的恢复
感觉过敏：患者出现表皮对外界任何微小的刺激的过度敏感，使得他不愿用患肢活动。可采用脱敏疗法。
感觉丧失：神经再生后的感觉输入，需要大脑皮层对新输入的信号重新认识和记忆，并对新的刺激模式作出相应的反应。因此对感觉减弱或丧失的部位需要进行不断的训练。
（5）ADL训练：根据患者功能障碍情况，结合进行日常生活活动性训练。（6）心理治疗：周围神经损伤的患者往往伴有焦虑、抑郁等心理问题，可采用心理咨询和辅导、集体治疗、患者示范等形式来消除或减轻心理障碍，调动其积极性，也可以通过编织、泥塑、踏缝纫机等作业性活动来改善患者的心理状态。
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