重症行者翻译组
创伤性颅脑损伤患者颅内压管理的新进展
目的：
颅内压（ICP）的监测和治疗是创伤性颅脑损伤患者治疗的关键。尽管临床应用已有40多年，但包括ICP的适应症和治疗选择在内的一些问题仍存在争议。
最新发现：
两项大型研究检验了手术减压和亚低温治疗颅内高压的效果。两项研究的设计不同，但均为严格的随机多中心研究。研究对常规治疗ICP效果不佳的患者实施手术减压的效果进行了检验，而低温治疗是常规治疗的一种替代方案。手术减压能够降低病死率，但代价是残疾患者的数量增加。由于治疗组预后不佳，低温治疗的研究被终止。回顾ICP监测的适应症及新发布的国际指南，年发布的新指南贡献在于采用计算机分析技术来预测ICP危险事件、新型的无创ICP监测手段以及对标准的治疗性干预如高渗溶液和ICP治疗强度水平进行再评估。
总结：
经过审慎的验证，积极的ICP控制策略如手术减压或低温治疗对预后的影响仍存在争议。虽然部分研究对重要的临床问题做出了有价值的贡献，但尚无真正的突破。
前言
颅内压（ICP）监测和治疗更多是基于坚实的临床经验，而不是确切的科学证据。近年来已有人质疑ICP监测的价值，并在随机研究中对一些干预性治疗的有效性进行了验证。本综述着眼于手术减压和低温治疗方面的调查研究以及创伤性脑损伤（TBI）管理指南的新进展，从近期文献中筛选了以下四个方面的文章：1.ICP监测的适应症；2.计算机分析技术对ICP危险事件的预测；.无创或新型的ICP监测方法；4.再评估标准的治疗性干预措施，如高渗溶液和ICP的治疗强度。
手术减压
RESCUEicp试验将名经1-12h的药物治疗后ICP仍＞25mmHg的TBI患者随机分为两组：常规治疗组（包括给予巴比妥类药物）及手术减压治疗组。所有患者入院时均病情危重，半数患者的GCS评分为1-2分,其中29%瞳孔异常。两组患者的资料均衡。在6-12月通过邮寄调查表或电话采访的方式对患者进行随访，结果显示，减压术可明显降低病死率（实验组的生存者增加了22%），但植物状态或严重残疾的患者也增加了。该研究结果与DECRA研究的不同之处在于，后者显示减压术对预后无益，且与常规治疗相比病死率也很相近。
两项研究的纳入标准和设计方案不同：DECRA研究仅纳入了ICP＞20mmHg、累计时间＞15分钟的多发伤患者。RESCUEicp研究纳入的患者脑损伤疾病谱更为宽泛，并务实地将ICP定义为经1-12h的常规治疗后无效。两项研究的标准不同也许能够解释为什么DECRA常规治疗组的病死率为18%，而RESCUEicp对应组的病死率则为49%。由于RESCUEicp的设计方案更为实用，其结果可能更具实际意义。
在RESCUicp研究中，减压术对于降低病死率似乎非常有效，但存活患者的生活质量问题也不容忽视。RESCUEicp研究的作者指出，鉴于初始脑损伤的严重程度，可以认为，在严重残疾的患者中那些不能独立购物或外出、间断需要家人帮助的患者预后是良好的。所以相对于常规治疗，只有当这样的结果能够被接受时，才能考虑手术减压来改善预后。
实施减压术后若患者病情稳定，不再需要考虑ICP的问题时，颅骨缺损的修复对患者非常有益。一项研究对54名颅骨成形术后患者的预后和颅内血流动力学进行监测，结果显示4%的患者有明显的临床改善。
低温治疗
在过去的20年间，人们已经反复检验了低温治疗能否改善TBI患者的预后，但结果一直存在争议，甚至往往令人失望。最近报道的一项新的多中心研究纳入了来自18个国家47个中心的87名接受ICP监测的ICU患者，他们同时接受了机械通气和镇静治疗。将ICP＞20mmHg至少5min的患者随机分配到标准治疗组（常规治疗组）和低温（2-5℃）+标准治疗组。需要指出，该研究在随机化之前并未使用常规治疗（如甘露醇）来降低ICP。该研究存在两个问题：1.低温治疗被作为一线治疗；2.那些对更简单、危险更小的治疗可能有效的患者也接受了低温治疗。
用格拉斯哥预后量表评估患者伤后6个月的预后，结果显示与常规治疗组相比，低温治疗组的预后明显恶化。该研究出于安全性的考虑被终止，同时证明低温治疗是一种复杂的存在有害副作用的治疗方法。如果用它替代更温和的治疗方案，预后可能恶化。这可能是由于低温治疗相关的并发症抵消了其潜在获益（如ICP的降低）。
颅内压监测有用吗？指南、适应症、副作用及可能的获益。
高ICP与不良预后相关，尤其与病死率增加相关，最近的一项前瞻性研究已经证实了这一结论。该研究收集了来自欧洲多个中心的名成人和99名小儿TBI患者每分钟的ICP数据。
既然高ICP是危险的，那么监测ICP，最大程度地减少医疗花费和副作用是合乎合理的。发展中国家患者可能无法承受ICP监测尤其是颅内探针的费用，虽然与硬膜下/硬膜外置管相比后者感染的发生率最低，且能够提供准确可靠的压力记录。最近一项研究介绍了可重复消毒的脑实质压力测量导管的应用。用环氧乙烷反复消毒的导管监测66名严重程度相似的TBI患者的ICP，结果发现这类导管的应用与脑脊膜炎或发热（该项研究中感染的替代指标）的发生没有相关性，但对可重复使用设备的准确度没有进行科学检验。文章提出了一些准确性及安全性管理方面的问题，但在财政受限的贫困地区，考虑这些问题必须权衡按照发达国家的标准提供监测和治疗的必要性。
脑外伤基金会（BTF）已在美国神经外科医师协会及神经外科会议的支持下对严重成人TBI患者管理指南进行了更新。通过严格审查大量已发表的证据资料，ICP监测的适应症较前版指南出现了变化：新指南建议，ICP监测的适应症为严重TBI且使用ICP监测指导治疗有望减少院内或创伤后14天病死率的患者。但该指南尚未明确哪些患者可能从ICP监测获益。目前已有一种完全基于临床经验和共识的实用方法，该方法试图结合临床和CT扫描结果来明确昏迷TBI患者进行ICP监测的具体指征。
关键在于，临床预后取决于疾病的严重程度和治疗（可能通过监测指导）的相互作用，而不是直接取决于所使用的监测模式。如果不能得到有效治疗，再好的监测也会百无一用。因此要证明具体的监测和预后改善之间的直接联系非常困难，甚至不可能。事实上在随机研究中寻找这种联系时并未发现预后存在明显差异。随后发表的该研究的一个重要的再评价明确指出，该研究的设计没有指出ICP监测本身的价值，而只是检测了两种不同治疗方案的效果。
尽管背景如此，“证实”ICP监测可能有益的探索仍在继续。近期发布的一项涉及18篇文章（多个病例）的系统回顾和meta分析讨论了ICP和一些临床参数之间的关系。这篇汇总分析发现，ICP监测对住院病死率产生并未积极的影响，但对于降低电解质紊乱及肾衰的发生率，以及无法明确定义的“有利”预后可能有益。随后一项相同主题的meta分析对涉及超过名患者的两项RCT和16项观察性研究进行了分析，主要结论为，ICP监测治疗组的病死率更低。此外还发现，在年脑外伤基金会发布TBI指南前后不同时期的研究存在显著差异：ICP监测的预后更好是在这些指南发布以后才明确的。
由于Meta分析本身存在局限性，无论样本量大小均需谨慎考量。令人吃惊的是，由于两个分析所选择的文章有部分不同，得出的结论也不同。我们相信这些分析不可能得出任何可信的结论，最多只能明确相关联系。
印度一项回顾性研究纳入了名重症TBI患者，以倾向性评分的方法为基础对监测组和未监测组患者的协变量进行了调整，结果发现，ICP监测组患者的病死率有一定程度的降低（8%）。中国的一项相似的研究回顾性分析了名非肿块性病变TBI患者的ICP监测，通过倾向性评分匹配了名未进行ICP监测的患者，结果发现ICP监测似乎与6个月病死率的降低相关，但与良好的预后无关。
另一项纳入了80名年龄＞64岁患者的研究显示，病死率的降低和较好的预后似乎与ICP的监测相关。但该研究纯属观察性研究，因此难以证实预计的获益是因为ICP的监测而非其他预后影响因子的不同所产生的。
总之，上述分析最多是指出了变量间的关系，包括ICP监测和预后。由于存在方法学方面的缺陷，相关建议的可信度似乎都很弱。
计算机分析技术预测ICP危险事件
临床上，尽可能的从ICP监测记录中提取数据并获取病情进一步恶化的危险信号颇具吸引力。最近的两项研究已经明确了这个令人向往的目标。Myers等在一项纳入了名TBI患者的回顾性分析中使用了一种旨在0min内预测出现ICP危机事件的计算方法，结果不出所料，在危机事件发生前，ICP升高是主要的预测因子。这一点非常有趣，但很明显，临床医生凭借经验判断患者是否存在ICP升高有导致进一步危机的风险。文中的计算机分析技术可能最多只能证实这一临床印象，而无法提供识别风险患者的新工具。
BRAIN-IT研究多年前就开发出了更好的模型来预测ICP升高,这也是该研究成果的一部分。近期也已发表了该模型对于新患者的验证。尽管还不清楚该模型的临床价值，但它在统计学上（辨别力和校正）表现良好。理想状况下，该模型应能够预警颅内容量和顺应性变化所引起的ICP波动。对这些变化本身的预测非常有用。但实际上，临床实践中的ICP升高常常是与护理操作（吸痰，翻身，擦浴）相关，且通过治疗得到了控制或至少波动水平不大。但忽视这些事件计算机系统就难以“预测”护理操作和其他干预措施，无法理解对患者使用的治疗，产生误报或漏报。临床上，合理的模型既能够明确地识别引起颅内压升高或降低ICP的事件，又能对自发的ICP危机事件进行分辨。在本研究的回顾中并未提供这些信息。
无创和新型的ICP估测方法
过去0年中人们发明了各种无创的ICP测量技术，这些技术对于降低脑损伤和感染的风险具有明显优势。经颅多普勒（TCD）是一种耐受性良好的床旁监测技术，可以监测颅内大血管的血流速度。对血流速度波形的分析已被用于评估ICP及其自身调节能力。Cardim等用不同的TCD参数计算了40名TBI患者的ICP，结果除统计学观察到四分之三的分析方法显示出ICP与TCD存在明显的相关性以外，尚未发现任何有用的无创ICP监测技术。
视神经鞘内含有脑脊液，并与颅内脑脊液间隙相通。由于视神经鞘具有可舒张性，ICP和CSF（脑脊液）压力的变化会影响其容量和直径。眼球后视神经鞘的直径（ONSD）可通过超声、MRI及CT来测量，且可能与ICP存在相关性。但这个直径会随着其它解剖结构比例的变化而变化，眼球较大的患者视神经鞘的直径也较大。最近一项研究介绍了一个新的参数——视神经鞘/眼球直径比，而不仅仅是用视神经鞘直径的大小来提示ICP的高低。但该研究仅得到一个初步的结果，还需要进一步的研究来验证。
脑水肿与高ICP的意义似乎是相同的，因为GCF间隙减小，特别是在基底池，常与颅高压和不良预后相关。但这种关系也会被ICP以外的因素所影响。ICP所致的变化可能会因正常情况下实际的GCF间隙大小不同而不同：例如，年轻患者的GCF间隙比脑萎缩的高龄患者小。一项全球性的ICP量化评估方法已开始利用公式半自动化地区分脑实质和脑脊液：通过20名TBI患者45次CT扫描的结果计算他们脑脊液/脑实质的容量比，并反推其实际的ICP值。这种方法的结果看起来很有前途：一些病例已经显示出病理性脑脊液间隙减小和高ICP之间存在明确的关联。但这种关联并不恒定，因此这种方法只能作为一个初步探索。
为了减少感染，另外一种方法也进入了我们的视线：Kang等最近介绍了一种能够检测ICP和脑温度的无创设备。这是一种具有可吸收性和生物相容性的硅传感器，其准确度与探针的类似水平接近，能够在没有任何直接外部系统连接的情况下利用无线系统收集数据，因此可以避免介入设备的副作用。这些特性能够减少感染的风险，并能够替代经皮线路，更加安全地监测TBI患者的ICP。目前这种传感器已对大鼠进行了试验，但用于人体还有待进一步发展。
降颅压治疗：脱水治疗及治疗强度
渗透性药物如甘露醇或高渗盐溶液（HTS）用于降低ICP已有几十年的历史。加拿大一个团队回顾性分析了两个中心共名持续静脉输注%HTS的TBI患者，结果发现HTS能够显著降低ICP，但与高钠血症相关。
对于任何ICP值（如25mmHg），都应考虑患者是未予治疗还是已经给予了最大程度治疗，因为两种情况下ICP值的意义大相径庭。为了准确地解读ICP的意义，用于控制ICP的治疗数量应进行量化。这一观察结果引出了“治疗强度水平”（TIL）的概念。目前已发明了一种新型的TIL评估方法，该方法也是跨机构通用数据元素方案的一部分。一项观察性研究也已对TIL的意义进行了验证。
结论
尽管证据相互矛盾，但ICP监测依然是TBI治疗的基石，有助于降低病死率。最新的观察性研究和meta分析都支持这一论点，虽然监测本身并不会影响预后。
为了改善日常实践中的ICP成本效益比率，目前已有关于降低医疗费用、减少副作用的研究发布；但无创ICP测量方法方面的探索仍然任重而道远。
已发布的两项大型RCT研究显示，去骨瓣减压术的优势存在争议，低温治疗会产生不良影响。
颅内高压的管理还是要依靠可靠的临床经验。由于极端治疗可能会带来极端的的副作用，侵入性治疗需谨慎应用。
持续颅内压监测在额叶挫裂伤患者治疗中的作用本文导读：
目的探讨持续颅内压监测在额叶挫裂伤患者治疗中的作用及体会。方法选医院神经外科自年4月至年10月收治的额叶挫裂伤患者，对1例额叶脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性研究。所有患者均进行保守或手术治疗，并行持续颅内压监测，采用格拉斯哥恢复评分(GOS)评估预后。结果4例患者平稳渡过水肿高峰期，康复出院；9例患者接受脑挫裂伤清除术+去骨瓣减压术。所有患者均随访6个月，恢复良好的为7例，轻度残疾的为1例，重度残疾的为例，死亡患者为2例。结论颅内压监测可为患者争取安全的保守治疗；一旦病情变化，可以及时发现，争取最佳手术时机，改善患者预后。
文章信息
孟庆虎,孟华,丁璇,等.持续颅内压监测在额叶挫裂伤患者治疗中的作用[J].中华神经创伤外科电子杂志,,(2):17-20.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
持续颅内压监测在额叶挫裂伤患者治疗中的作用
严重创伤性脑损伤的颅内压阈值:赞成重症行者翻译组从目的论上讲，哺乳动物的大脑已经进化为生命的核心组成。大脑不仅协调神经信号的传入和传出，整合神经和激素应答，而且人脑通过进化扩张而拥有更高级的皮质功能来加强信息处理。尽管大脑对人类的生存至关重要，但它却非常容易受到伤害，在多方面给伤者带来可想而知得毁灭性后果。本文的核心是颅内脑结构和功能的关系以及创伤性脑损伤(TBI)所致的影响。
正如00年前Monroe和Kellie所描述地那样，大脑本身具有不可压缩性，而且又位于天然乏弹性的颅骨和相应的天幕所围成的空间中，颅内容积的微小增加极易导致颅内压(ICP)的急剧升高。颅内弹性的这种反比关系决定了，超过压力/容积的临界阈值即可导致脑血流量的下降和代谢底物的减少，达到一定水平则发生不可逆转地神经损伤以致死亡。
颅内弹性代偿空间的损耗极为复杂，涉及各分隔腔内脑组织的顺应性不同;具体包括原发脑损伤的性质不均一、继发缺血-缺氧性脑损害以及与年龄相关的脑组织容量改变。鉴于尚无有效地测量颅内弹性的方法，如何测量、量化和调节这种反比关系已经困扰了临床医生几十年。
治疗TBI的临床应用中，ICP已成为主要的标准化指标。然而，ICP仅是一种颅内弹性的间接替代指标。就像任何其他替代指标一样，它既不能反映复杂的病理生理关系，又受限于测量误差和混杂偏倚。
确定或应用ICP临界阈值进行直接目标导向治疗，主要是基于持续颅内压升高相关死亡率增加。ICP阈值的水平主要是通过专家意见、单中心的观察研究和队列研究逐步进行确证的。ICP监测方法多种多样，主要区别在于带或不带多模态监测来明确与ICP水平相关的生化和代谢扰动。
脑创伤基金会(BTF)早期版本的TBI管理指南在ICP监测适应症、治疗方法和阈值等方面，提供的证据基础非常有限。比较一致的观点认为，有关ICP监测和颅内压升高的控制治疗方面，目前尚无足够的高质量证据支持的I级推荐。然而，年版临床实践指南，随意地将ICP20-25mmHg和脑灌注压(CPP)70mmHg作为启动颅内高压治疗程序的临界值。
可能由于临床医师对颅内压控制范围的不确定性以及当时缺乏TBI管理临床实践指南，这一治疗程序被迅速推广应用。然而，负面结果的证据，特别是强化ICP和CPP目标阈值治疗的相关颅外并发症地出现，促使对治疗阈值进行重新评估。最初的治疗程序从后续版本BTF指南中被移除，以高质量随机对照试验(RCTs)和专家共识声明为基础的阈值和治疗方法的修订仍在期待中。
设计并实施一项干预性RCT研究方案，以降低颅内压和死亡率作为研究目标进行比较，并符合如下三个关键性治疗原则：（1）干预措施要有通过减少颅内容量来降低颅内压的生物学作用，并改善颅内弹性。（2）ICP治疗阈值来源于随机化病人，不仅切实可行而且位于颅内弹性耗竭的临界点，能安全有效地指导临床抢救。（）干预措施的应用时机要最佳化改善存活。上述关键原则被整合在两项标志性的RCT研究中，对比的干预措施是去骨瓣减压术和目前应用的特异性降颅压药物管理。
DECRA试验的研究人群为伤后72小时内，ICP20mmHg的时间在1小时内持续或累积超过15分钟，一线治疗仍不能有效控制颅内压的弥漫性脑损伤（脑肿胀和脑水肿）病人，随机接受了去骨瓣减压术或继续的二线药物治疗。由于试验方案要求早期评估,一些不太严重的TBI病人，过早地接受了去骨瓣减压手术治疗。
RESCUEicp试验方案，则纳入了伤后顽固性颅内压增高的两类病人（弥漫性脑损伤者和外伤相关的局部颅内占位性脑损伤者），其ICP25mmHg并持续1-12小时，一线和二线治疗不能控制颅内压者，随机接受了去骨瓣减压术或后继三线药物治疗，研究设计在于应用去骨瓣减压术治疗顽固性颅内压增高，这种干预方案在临床实践中更为常用。
两项试验均报道了相比降颅压药物治疗，去骨瓣减压手术能使ICP显著下降。虽然DECRA试验的去骨瓣减压手术治疗组死亡率没有明显下降，但RESCUEicp方案的去骨瓣减压手术组的死亡率却降低了22%，两项实验均发现接受去骨瓣减压术病人，伤后六个月的功能评估结果均不佳。
两项试验均对前述三个治疗原则进行了探讨:(1)通过去骨瓣减压术治疗持续有效地降低了颅内压，从而改善了颅内的空间弹性；(2)两个ICP阈值被广泛临床应用，并被临床实践指南所推荐；()应用干预措施的两个关键时机真实地存在于现实临床实践中。
两项试验的结果都为临床实践和治疗指南提供了依据:去骨瓣减压术能有效地改善严重脑外伤病人的颅内空间弹性；颅内高压的临界阈值为15－0mmHg。然而，对于那些无论早期还是晚期接受去骨瓣减压术而存活的病人，其功能结果均比药物治疗者为差，该现象被解释为颅骨去除后脑组织移位和牵拉诱导的神经元损伤的结果。
目的仅在于改善病人存活的ICP临界阈值已毫无疑问，在第4版BTF指南的中，这一临界阈值已被修订为22mmHg。尽管该条推荐意见早于RESCUEicp结果的发布，并且基于较低质量的证据；但总的来说，这一阈值基于的证据基础，应该被理解为迄今为止最佳的特异性降ICP治疗证据，可以相对安全有效地降低死亡率。
然而，新的证据也表明，维持ICP于临界阈值以下，无论该阈值是明确的或推荐的，可能都不是以病人为中心最佳治疗结果的关键因素。以病人为本的最佳结果在于病人如何高质量的生存。临床医生如何理解这一点，取决于临床的当务之急是在生理监测参数上做出些短期改进以降低死亡率；还是采取更保守的、可预期的策略以获取高质量的长期生存，采取后者应认识到死亡率会增加。
严重残疾对存活者、照护者和社会都有长期和深远的影响，由于生存质量相比降低死亡率可能更重要。因此解读临床实践指南时，必须认识到推荐意见只适用于某类部分病人的治疗。
神经重症管理——医院开展颅内压监测技术颅脑损伤是一种常见的神经系统疾病，特别是严重颅脑损伤，可影响患者脑部正常功能，危及生命。颅内高压是危及患者生命的关键因素，通过对颅内压的监测，可及时调整药物剂量和治疗方案。该例患者实施持续颅内压监测，操作简便、创伤小，通过持续性的监测颅内压水平的变化及针对性护理措施的实施，科学的指导脱水药物应用，降低开颅术后并发症发生率，提高患者生活质量。病例分享患者袁某，女，52岁，交通事故致伤，以“伤后持续意识障碍伴双侧外耳道出血1小时余”入院。颅脑CT示：双侧小脑挫裂伤，颅内血肿。胸部CT示：双肺挫伤，双侧胸腔积液，左侧少量气胸，双侧多发肋骨骨折。诊断：
一、特重型颅脑损伤1.多发小脑挫裂伤2.蛛网膜下腔出血.颅底骨折二、双肺挫伤三、双侧血气胸四、多发肋骨骨折T：5.5℃，P：次/分，R：6次/分，BP：/66mmHg。专科检查：意识模糊，双瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反应均灵敏。外耳道活动性出血，左侧胸廓上部轻度塌陷，左肺听诊呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。GCS评分：4+4+5=1分。入院给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，纠正休克。镇痛、镇静药物应用。伤后1小时颅脑CT
入院第2日，复查颅脑CT示：双侧小脑挫裂伤加重，挫伤灶容积18毫升，脑干及第四脑室受压。胸部CT示：双侧血气胸，左侧肺不张加重。昏迷状，双瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反应均灵敏。左肺听诊呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，GCS评分：2+1+5=8分。给予左侧胸腔闭式引流术后，急诊在口插全麻下行双侧小脑挫裂伤清除去骨瓣减压术。术前颅脑CT术前胸部CT枕下正中切口术后1天复查颅脑CT术后第2天，放置脑室内颅内压监测。颅内压持续监测7天，数据显示：15--22mmHg.停用20%甘露醇，未做降颅压治疗。术后7天复查颅脑CT病人康复治疗中
颅内压监测技术神经重症管理是重型颅脑损伤及神经危急重症病人救治的重要环节，多模态监护，阶梯式降颅压等标准化治疗，使病人死亡率下降，生活质量提高。医院外三病区在我市开展的首例颅内压监测技术，对提高重症颅脑损伤患者的治疗效果，改善患者预后具有重要意义，标志着我院神经重症管理水平又上了一个新台阶。NEJMreview：创伤性颅内压增高的监测与治疗前段时间，NEJM杂志发起了一个有关创伤性颅内压增高的病例讨论。一例77岁男性患者，既往有高血压和高胆固醇血症史（治疗中），先前有严重嗜酒喜好并伴有轻度认知功能障碍。该患者因乙状结肠穿孔并发腹膜炎行Hartmann手术（直肠乙状结肠切除+直肠残端封闭+近端肠管造瘘）后收入ICU治疗。术后因ARDS而进行小潮气量+PEEP机械通气，同时进行抗脓毒性休克治疗。ICU治疗过程中因使用对乙酰氨基酚出现轻度的DIC和急性肝坏死。随后出现ICU获得性疲劳，尽管患者进行了积极的运动。患者在ICU治疗15天后脱机，转入外科病房。随后的第三天，发现患者坠床，检查时发现患者睁眼可，但吐词不连贯，右半身活动减少。瞳孔等大等圆（大小适中），对光反射灵敏。头颅CT显示左脑急性硬膜下血肿、出血性脑挫伤，并伴有中线移位（5mm）。
提问：该患者最佳的治疗方案是什么？
关于该情况的治疗，一部分读者提倡只进行保守治疗，继续观察；而另一部分读者提倡积极手术治疗，引流血肿。
5月29日，杂志发布了关于创伤性颅内压增高的综述文章，作者来自意大利米兰大学，编辑之一是我们熟知的CriticalCare杂志的主编Jean-LouisVincent。我们第一时间联系作者并获取了全文，下面将文章的精彩内容分享给大家。
颅内压增高为一种内科或外科紧急情况，很多急慢性病变基础，譬如创伤性脑损伤（TBI），都可以造成颅内压增高。坠落是导致老年人发生TBI的常见原因，常造成顿性脑损伤。年长者通常有很多合并症，因此不可避免的要经常服药，包括抗凝药、血小板活化抑制剂等。这类药物可促进产生颅内血肿和挫伤部位出血性扩张。过去，老龄TBI患者的预后都很差，这不得不让人放弃更加积极的治疗。而现在，尽管年龄的增长一直是不良预后的独立危险因素，数据显示在老龄患者身上出现有利结局不再是什么罕见的事情，不过通常他们需要持续而高水平的药物治疗和康复。
病理生理
正常成人颅内压水平在15mmHg以下，咳嗽或打喷嚏时会出现短暂的升高。TBI患者颅内压持续增高超过20mmHg属于病理表现，需要加强治疗。正常情况下，颅内容积恒定，它由脑脊液、血液、及脑组织决定。三者受到紧密调节，组成一个恒定的系统，而颅内血流通过自我调节机制得以维持稳定。当额外的容量加载在这个系统里面时，为维持颅内压恒定，不得不以代偿机制替代，如脑脊液流入脊髓蛛网膜下腔，又如脑静脉床受压。
颅内容积和颅内压二者成指数相关。早期，颅内容积增加时颅内压缓慢升高，当超出系统缓冲能力时颅内压陡然升高。在创伤性颅内血肿经常会出现这种现象。TBI后，颅内和系统性事件都可以造成颅内压增高。在创伤后数小时，血肿扩张是最主要的威胁，随后的几天，其他机制，包括水肿积聚，自我调节破坏，缺血，挫伤组织扩张，将进一步提高颅内压。
颅内压增高的直接后果可大体上区别为机械的或血管的。当较大肿块形成时，其产生的压力梯度将造成脑组织变形和移位，严重时脑疝。脑疝需要紧急处理，以防止脑干不可逆致命性损伤。
颅内高压的血管效应是因颅内灌注压受损所致，后者是平均动脉压和颅内压之差。颅内灌注压是颅脑血流的驱动力，压力水平因人而异。当灌注压降低时，颅内血流开始变得不足，继而脑组织灌注和氧合不足。由此引起的缺血会造成进一步的细胞水肿，颅内压则会更高。由于颅内高压可增加TBI患者死亡率，对TBI患者长期结局也不利，监测和治疗颅内高压显得非常有必要。
颅内压监测
侧脑室置管仍是颅内压监测的标准途径。导管还可放置在硬膜下腔。无创颅内压监测目前在临床上的价值还是要进一步验证。目前指南推荐对于出现下列情况时进行颅内压监测：严重TBI估计能存活的，入院时颅脑CT有改变的，入院CT正常但年龄大于40岁伴低血压或病理性反射或对疼痛刺激有牵张反应者。颅内置管有出血和感染的风险。位置更深的脑室置管风险更大。有报道脑室置管出血率为1-7%，当然这些出血很少需要外科引流。对于有凝血功能障碍者，颅内置管为相对禁忌。文献报道感染发生率在1-27%之间。危险因素包括长时间压力监测，开放性颅骨骨折伴脑脊液漏，以及脑室切开部位周围漏。
治疗
指南提倡早期治疗颅内高压，因为颅内高压更严重、时间更长对患者结局不利。颅内压升高的临界治疗压力值为20mmHg。对于所有的颅内压增高患者，需要进行反复的CT评估以排除需要外科干预的病灶。
内科治疗
1.镇静镇痛药
镇静镇痛药可用来治疗疼痛和躁动，预防动脉高压及人-机不同步。镇静增加低血压的风险，因此需要首先保证血容量足够。镇静还可以减少发生寒颤的风险。
2.高渗液
高渗液通过多种机制降低颅脑容量和颅内压。在输液后的数分钟时间，甘露醇和高渗盐可扩张血浆容量，降低血液粘稠度，减少颅内血容量。一旦血浆渗透压增加，则形成血脑屏障两侧的渗透梯度，有利于水的回纳。这种效应可持续数小时，直到渗透平衡。当然，血脑屏障的完整性是高渗液发挥作用的先决条件。甘露醇具有渗透性利尿作用，能引起脱水和低血容量，而高渗盐会引起血浆钠离子浓度飙升。二者谁更具优势目前没有确凿依据。
.过度通气
过度通气因以降低颅内血流（通过血管收缩）为代价而能降低颅内压，但也能造成颅内缺血的严重危险。基于这一点，当前指南建议对于需要过度通气者应该监测颈静脉氧饱和度和脑组织氧合情况。
4.巴比妥类药物
巴比妥类药物通过抑制颅内代谢和降低颅内血流而引起颅内血流量和颅内压成比例下降。但也可能出现严重的副作用，包括心脏功能抑制，低血压，感染率增高通常在其他治疗都无效的情况下才考虑使用巴比妥类药物。
5.亚低温治疗
亚低温治疗能有效降低颅内压。但临床疗效也出现矛盾的结果。目前的证据还不足以支持它在TBI患者的普遍应用。低温治疗的作用是复杂的，而对难治性颅内高压需要长时间低温治疗时出现的副作用尤其是一个问题。
外科治疗
外科治疗颅内高压的手段包括清除病灶、引流脑脊液，颅骨去骨瓣减压术。迅速发现并及时清除颅内血肿是TBI外科治疗的基石。外科处理硬膜外或急性硬膜下腔出血及脑挫伤已经有相应的指南。但这些都是基于III级证据，而且高度 颅内压监测是最直接、最客观、最准确，而持续动态监测颅内压的及时变化，是颅脑疾病治疗的客观依据，也是神经外科技术水平的体现。
我院神经外科主任医生指出，通过分析病人颅内压的变化，可以帮助判断患者的伤情脑水肿情况。
小儿硬脑膜外血肿，小儿脑水肿与颅内高压综合征，脑出血，硬脑膜外血肿，硬脑膜脓肿，硬脊膜脓肿，颅内静脉窦闭塞性颅高压，脑干损伤，颅内高压综合征，老年人颅内压增高。
儿童颅内压监测研究进展摘要颅内高压是儿科较常见的急危重症，颅内压(intracranialpressure，ICP)监测能动态评估脑损伤患者的病情变化，计算脑灌注压，指导临床治疗。ICP监测有其局限性，不能及时反映大脑微血管功能障碍和细胞功能障碍，因此需要在ICP监测的基础上开展多模态监测(multimodalitymonitoring)。ICP监测和多模态监测的信息整合有助于进一步理解脑损伤的病理生理机制，有助于对患者进行针对性个体化治疗。
颅内高压是儿科较常见的急危重症。不同病因所致的脑损伤发生后，如果颅内压力增高将导致脑组织血液灌注减少，引起氧和代谢物质输送减少，代谢废物及毒物清除降低，从而造成继发性脑损害。严重颅内高压可导致脑疝，若不能及时治疗可致患者死亡。自年Lundberg将颅内压(intracranialpressure，ICP)监测应用于临床后，ICP监测技术在脑损伤特别是创伤性脑损伤(traumaticbraininjury，TBI)治疗中的应用日益增多，被认为是重度TBI治疗的基石。ICP监测能动态评估脑损伤患者的病情变化，计算脑灌注压，指导临床治疗。近年来，多模态监测(multimodalitymonitoring，MMM)的发展对ICP数值的解读和针对性个体化治疗提供了帮助。本文就儿童ICP监测研究进展作一综述。1国内外儿科ICP监测开展情况ICP是颅内内容物(脑组织、血液、脑脊液)对颅腔侧壁产生的压力。ICP正常值随年龄增长而变化，足月儿为1.5～6.0mmHg(1mmHg＝0.1kPa)，儿童为～7mmHg，年长儿及成人为10～15mmHg[1]。
TBI患儿中普遍存在颅内高压(ICP20mmHg)。2%的TBI儿童病情起始阶段ICP高于20mmHg，50%的儿童在治疗期间ICP最高值高于20mmHg。有研究发现在收入神经重症监护室进行ICP监测的例TBI患儿，有87例发生了ICP20mmHg[2]。虽然缺乏Ⅰ级研究证据支持，但是成人指南[]和儿科指南[4]均提示对重度TBI患者(GCS～8分)进行有创ICP监测。
但是，在儿科患者中有创性ICP监测使用率偏低。Alkhouryt和Kyriakides[5]发现1年至2年美国创伤数据库中年龄17岁，入住ICU治疗的钝性TBI患儿(GCS～8分)中仅有7.7%的患儿进行了ICP监测治疗。Bennett等[6]回顾性分析了1年1月至年6月美国儿童健康信息数据库，纳入例TBI患儿，55%的患儿接受了ICP监测，医院ICP的监测率为14%～8%，ICP医院，患儿的病死率和严重残疾率越低，与年龄较大的儿童相比，婴儿的ICP监测率低。有回顾性研究纳入了2年至8年美国外科学院国家创伤数据库内家医院例中重度TBI患儿，在这些病例中27.4%的患儿接受了ICP监测，婴幼儿接受ICP监测的比例小于年长儿童，在儿童创伤救治中心治疗的患儿ICP监测率小于在成人创伤救治中心治疗的患儿[7]。英国的一项前瞻性研究显示，61%的重度TBI患儿进行了ICP监测[8]。
为何ICP监测在儿科神经重症治疗领域开展并不普遍？婴儿头骨结构可能无法支持一些有创设备的使用，而且有创操作的不良反应可能也在一定程度上限制了其在儿科的应用。此外，患儿的病情变化及病情程度也会影响临床医师的抉择。一项纳入64例重度TBI患儿的研究发现，仅有20例患儿在入院6h内接受了有创性ICP监测治疗，较多患儿经过再次CT评估病情后未进行ICP监测，仅有5例在随后24h内进行了ICP监测，研究者分析治疗经过后认为病情得到快速地改善或濒死状态是造成ICP监测使用率低的原因[9]。
2ICP监测的目的和适应证临床进行ICP监测的主要目的是评估病情、维持大脑血液灌注、指导降颅压治疗、评判疗效及预防脑疝。ICP和血压监测便于脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)的计算，CPP定义为平均动脉压减去平均ICP。儿科指南[4]推荐儿科患者CPP阈值为40～50mmHg，婴幼儿阈值为此范围低限，而青少年阈值为此范围高限。
儿科指南[4]推荐对重型颅脑损伤的婴儿和儿童(GCS～8分)使用ICP监测；临床医生可考虑对意识清醒但有神经系统功能恶化风险的脑损伤患者，或因镇静、神经肌肉阻滞、麻醉而无法完成神经系统查体的脑损伤患者采用ICP监测。
ICP监测的技术方法根据传感器放置位置的不同，有创ICP监测分为脑室内、脑实质、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外测压。脑室内测压和脑实质测压准确性好，是目前普遍选择和推荐使用的方法[10]。而蛛网膜下腔、硬膜下及硬膜外测压则准确性欠佳。具有脑室外引流功能的脑室内ICP监测被认为是金标准。脑室导管测压的支持者认为，这一方法既可以监测ICP，又可以引流脑脊液，从而降低ICP，也可以通过导管注射药物。因此，脑室内ICP监测对于脑积水患者尤为适用。脑室内导管能监测颅内总体压力，但不能反映局部压力的变化。脑实质测压导管易于放置，不受中线移位或脑组织膨胀的影响；使用方便，不受出血或碎片堵塞的影响，但当脑实质中存在压力梯度时测得的压力受置入位置的影响，不能反映颅内总体压力。
有创ICP监测有出血和感染的风险，脑室内测压所致出血或感染的风险均高于脑实质测压，脑室内导管还可能发生移位、意外脱出或堵塞等情况。有创ICP监测持续时间目前尚无定论，国外专家主张监测时间应≤7d[11]，而国内专家共识认为应根据脑损伤和脑水肿程度、病情变化和ICP变化决定监测持续时间，通常为7～14d[12]。当发生颅内感染时应及时拔除监测装置并给予抗感染治疗。
还有其他较多的技术方法可用于ICP监测，包括临床表现、大脑影像学检查和无创ICP监测仪。目前认为在应用有创ICP监测时，可以结合使用其他技术方法，以求获得最佳的监测结果。无创方法比如视神经鞘直径或经颅多普勒超声(TranscranialDoppler，TCD)等都是有前途的技术，但还没有通过广泛地验证应用于常规临床工作中[1]。但是，这些无创技术可以优先应用于部分特定的患儿，如凝血病患儿。近年来，研究者越来越重视TCD对儿童ICP监测的作用。O′Brien等[14]研究发现，伤后0～1d大脑中动脉搏动指数(pulsatilityindex，PI)1.对于预测ICP≥20mmHg有很好的敏感性(%)和特异性(82%)，他们认为对于未达有创ICP监测标准但有颅内高压危险因素的患儿，在伤后24h内可采用TCD来监测ICP。Melo等[15]回顾性分析了例头颅外伤患儿的TCD评估情况，发现舒张末期流速25cm/s或PI1.时，TCD对ICP≥20mmHg的预测敏感性为94%。
4颅内高压治疗阈值防止ICP的增高是TBI治疗的关键。在ICP增高至某一数值后，临床医师应及时给予有效治疗以降低ICP，避免病情的恶化。尽管已经开展了许多研究，但是目前尚无Ⅰ级证据支持一个特定的ICP目标阈值适用于临床实践。基于现有的循证医学研究证据，成人重度TBI治疗指南[]推荐颅内高压治疗阈值为20mmHg。儿科指南[4]也推荐儿童重度TBI颅内高压治疗阈值为20mmHg。当然，基于正常的血压值及ICP值具有年龄相关性的事实，可以推测儿童最佳颅内高压治疗阈值也可能与年龄相关。然而遗憾的是，这一观点尚有待研究进一步证实。
值得注意的是，如果仅仅根据从群体研究所得的固定阈值对个体患者进行治疗，那么这种治疗可能没有个体针对性。Monro-Kellie原则[颅内容积(常数)＝脑容积＋脑脊液量＋血液量＋占位病变容积]为当前ICP监测和治疗提供了概念性框架。这一原则内涵远胜一个简单固定阈值，因为它提示颅内内容物任一部分容积增加，能通过其他部分容积的减少来代偿。一旦这种代偿机制失效后，一个小的容积改变都可能导致ICP异常增高甚至脑疝。这种代偿能力的维持即顺应性是非常重要的。与一个顺应性好的患者相比，一个顺应性差的患者病情危险很多，即使两者的ICP值都是正常的，但是，他们的治疗可能存在很大的不同。
随着监测技术的进步和发展，对不同病理条件下脑功能的认识也在加深。现在使用的生理指标监测仪，如脑氧监测仪、脑微量透析仪和正电子发射计算机断层扫描等显示在ICP正常时大脑也可能会发生能量代谢障碍；或者尽管ICP值是增高的，但脑组织却可能是"健康的"[16,17,18]，这就形成了"允许性颅内高压"的概念。如果在ICP轻度增高时(如25mmHg)，其他监测显示大脑是"健康的"或CPP是正常的，那么ICP治疗阈值(20mmHg)还重要吗？因此，临床医师不能仅仅满足于接受一个固定的ICP阈值(例如20mmHg)，而是要根据患儿的年龄、病情特点、病理、其他生理参数和治疗风险-效益分析等设定个体化的ICP治疗阈值，进行针对性个体化治疗。临床表现、影像检查和其他生理参数监测可以帮助临床医师更好地解读ICP数值，评估病情和指导治疗。当然，基于目前的研究结果和临床实践而言，将ICP治疗阈值设定于20mmHg是合理的，但是针对个体患者当有其他临床数据支持时可以考虑适当调整阈值。
5ICP监测对预后的影响从理论上讲，ICP监测能帮助临床医师评估病情并采用相应治疗，以达到降低病死率和改善预后的目的。但有研究发现在重度TBI患者治疗时以控制ICP≤20mmHg为目标的治疗模式的疗效，并不优于以影像和临床监测为主的治疗模式，这是ICP监测对预后影响的唯一一个Ⅰ级研究证据，当然，这项研究因为存在诸多缺陷和不足，并未受到广泛的认同[19]。儿科领域关于ICP监测与患儿预后的研究甚少，其研究结果也并不令人鼓舞。有研究表明在校正GCS评分、年龄、性别、修正创伤评分和损伤严重度评分后，ICP监测仅与GCS分患儿的病死率降低有关，但ICP监测组患儿住院时间更长、ICU治疗时间更长、机械通气时间更长[5]。
但是，对近几年所发表文献的Meta分析提示ICP监测可以降低病死率。年发表的一项Meta研究纳入了18项相关研究(包括了2项儿科研究)共例重度患者，研究发现在年前，ICP监测并不能降低患者的病死率；年发表了重型TBI救治指南第三版，对年后发表的研究数据分析发现ICP监测可以提高患者存活率，降低病死率[20]。为何早期的研究数据显示ICP监测并不能降低病死率，而年后临床数据的荟萃分析却表明ICP监测可以降低病死率？答案可能是ICP监测本身并不改变预后，相反，对ICP监测信息的评判和处理有助于颅脑病变患者的治疗，进而能改善预后。在技术进步的同时，近年来发表的指南、临床研究可能提高了临床医师对脑损伤和ICP监测的认识，规范了治疗，从而起到了降低病死率的作用。
诚然，TBI病变性质复杂多样，并不是所有的患者均能从ICP监测获益。但是ICP监测是目前重症神经监护治疗的基石。对于ICP是否能影响预后的临床研究可能受实验设计、方法学、ICP数据采集分析和治疗预案等诸多因素干扰，不能仅凭一篇或数篇研究结论轻易地否定ICP监测的临床价值。而且，已有大量的研究表明颅内高压与患者死亡和不良预后相关[21,22]，单纯地开展ICP监测与患者预后关系的随机对照临床研究也将面临医学伦理的限制。
6ICP监测的局限性与多模态监测(multimodalitymonitoring，MMM)的发展ICP监测有助于大脑血流维持并预防缺血相关的继发性脑损害，但是大血管功能紊乱和缺血并不是继发性脑损害的唯一决定因素。实际上，微血管功能障碍和细胞线粒体功能障碍也与脑损害关系密切[17,2,24]，但这些继发性脑损害的机制不能被单独的ICP监测及时发现。此外，即使ICP和CPP是正常的，脑组织也可能会发生细胞损害或能量代谢障碍[18,25]，而且细胞代谢障碍经常发生在ICP增加之前[26]。这些证据提示在重度脑损伤，除了ICP监测以外，需要结合其他技术监测以更好地理解大脑所处的病理生理状态，有助于针对疾病机制进行个体化治疗。
目前有许多种技术可供脑损伤监测应用，包括临床体格检查、影像检查和床旁生理监测技术(如脑电监测、脑微量透析、脑血流监测等)，这种多技术使用称作MMM。MMM能帮助临床医师更好地认识脑损伤的病理生理机制。越来越多的临床证据提示MMM能指导过度通气、高渗脱水治疗、体温调控等降颅压措施的最佳使用，优化治疗方案。另外，MMM能帮助区分表现相似但需要不同治疗的不同病理状态。比如PbtO2和脑微量透析监测技术，不仅能反映疾病的严重性，也能帮助评判疗效，评估患儿预后[27,28]。当然，临床医师应该认识到虽然ICP监测有其局限性，但是MMM不能脱离ICP监测，而是需建立在ICP监测的基础上。没有一项单一技术能提供大脑状态的所有信息，随着生物信息学领域的发展，期待对ICP监测和MMM信息的进一步整合，以帮助临床医师更加全面地评估病情，更为精确地开展治疗。
综上所述，ICP监测对脑损伤的监护和治疗具有重要的临床价值。但是，ICP监测有其局限性，不能及时反映大脑微血管功能障碍和细胞功能障碍，所以需要在ICP监测的基础上开展MMM。ICP监测和MMM的信息整合有助于对患者进行针对性个体化治疗，这为ICP监测指导的新疗法打开了大门。
参考文献（略）
耿介赞赏
