肩部手术术后疼痛的管理一直是一项挑战。肌间沟臂丛神经阻滞在降低疼痛以及减少吗啡使用量方面相当有效，但会导致膈神经麻痹。
研究背景
从解剖学来看锁骨下臂丛神经阻滞可能会损伤腋神经、肩胛下神经及胸外侧神经。尽管肌电图对于评估神经阻滞和区域麻醉的关系表现出明显优势，但其应用并不广泛。肌电图能够测量神经阻滞对单个肌肉的影响，与传统测量方式相比，能够记录连续变量从而可能提供更高的分辨率和不同的统计方式。
研究目的
这项观察性研究的目的是使用表面肌电图探究手部手术应用锁骨下臂丛神经外侧阻滞是否以及在多大程度上影响最大的两个肩部神经——腋神经和肩胛上神经。
研究方法
本研究为单中心观察性研究，符合伦理学规范。
纳入标准：
计划接受手部手术的患者，接受锁骨下臂丛神经阻滞作为唯一麻醉方式。
排除标准：
年龄＜18岁；周围神经疾病或损伤；无法接触肩部、手臂或手部皮肤；无法参与评估；无法理解丹麦语。
所有患者进行连续心电图、脉搏血氧测定和无创血压监测。基于患者的个体解剖和麻醉医师的个人偏好，使用7.5mg/ml的罗哌卡因以单次（腋动脉7点钟方向注射20ml）或多次（腋动脉7点钟方向10ml，11点钟5ml以及2点钟5ml）注射的方式进行阻滞（如超声图像上所示）。
测试在患者端坐位情况下进行，此时肩部处于放松和水平的位置，肘部弯曲到90°。将表面肌电图电极放置在平行于下列肌肉肌纤维的皮肤上：冈下肌(肩胛上神经)；三角肌内侧头(腋神经)；二头肌(肌皮神经)；肱三头肌外侧头(桡神经)；拇短展肌(正中神经)；第一骨间背侧肌(尺神经)。评估肩部的外旋和外展、肘关节的屈曲和伸展、拇指外展以及食指和拇指的钳形抓握的最大自主等长收缩。
每个动作进行三次连续测试，每次测试间隔一分钟，最终取平均值。使用含20ml液体的冷却瓶(5℃)测试感觉功能，涂于腋神经、肌皮神经、桡神经、内侧神经和尺神经的皮肤神经支配区域。以对侧手臂作为对照，感觉记录为“冷”或“不同”。对以下自主运动功能进行简单的人工评估:肩部的外旋(肩胛上神经)；肩外展(腋神经)；肘部屈曲(肌皮神经)；手腕伸展(桡神经)；拇指外展(正中神经)；以及第二至第五手指(尺神经)的伸展。以对侧手臂作为参照，评估员将结果记录为正常或减小的力。记录阻滞操作前的基线水平(T0)和阻滞操作后30min(T30)内的数据。
主要结局指标：
基线时间(T0)到阻滞操作后30min(T30)内冈下肌和三角肌内侧头的最大自主等长收缩的表面肌电图变化。阻滞成功的标准是表面肌电降低＞50%。
次要结果指标：
从T0到T30，肱二头肌、肱三头肌外侧头、拇短展肌和第一骨间背侧肌的最大自主等长收缩过程中表面肌电的变化(阻滞成功的标准是表面肌电降低＞50%)；从T0到T30，肩部外旋和外展的最大自主等长收缩的测力变化；腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经的皮肤神经支配区的感觉功能(对寒冷的“不同”感觉定义了神经的变化(功能)；和简单的运动功能的人工评估：肩胛上神经(肩部的外旋)、腋神经(肩部的外展)、肌皮神经(肘部的弯曲)、桡神经(手腕的伸展)、正中神经(拇指的外展)和尺神经(第二至第五手指的伸展)(肌力降低表明神经受到阻滞)。
研究结果
年5月至年6月，共纳入20名患者并完成研究方案。患者和阻滞特征如表1所示。在T30完成评估后，两名患者被认为阻滞效果不佳。我们的分析包括了所有20名患者的数据。
1.与其它肌肉相比，冈下肌表面肌电值的降低存在明显不同(所有P值均＜0.)。三角肌、二头肌、三头肌、拇短展肌或第一背侧骨间肌表面肌电图值的变化没有差异(P的范围：0.14-0.97)（表2、图1）。
2.5名患者(25%，95%CI：11-47%)冈下肌表面肌电图降低＞50%，18名患者三角肌表面肌电图降低＞50%(90%，95%CI：70-97%)，4名患者(20%，95%CI：7-44%)冈下肌和三角肌表面肌电图降低均＞50%。
3.在感觉和简单运动功能方面，腋神经和肩胛上神经所受影响存在显著差异(P＜0.0)。20名患者(%，95%CI：80-%)均表现出腋神经支配的运动功能下降，其中19名患者(95%，95%CI：76-99%)在T30时表现出与对侧肢体相比的腋神经支配区皮肤敏感性降低。20名患者中只有8名(40%，95%CI：22-61%)在T30时表现出肩胛上神经支配的肩部外旋运动功能下降。
4.对单次和多次注射完成阻滞的主要结果进行了因果分析。我们发现，表面肌电图或成功阻滞(定义为腋神经或肩胛上神经的表面肌电图降低＞50%)的中值变化没有显著差异。此外，由于两次失败的阻滞都是单次注射，我们在排除这两次阻滞后重新分析了我们的数据，但这并没有改变我们的结果。
表1：患者和锁骨下臂丛阻滞特征。值为平均值(SD)或数字。
表2：阻滞后30分钟表面肌电图基线的变化。值为中位数(IQR[范围]或数字(比例))(95%CI)。
图1：对每块肌肉的表面肌电图结果进行排名。从T0至T30表面肌电图的变化按每块肌肉的降序排列。个体肌肉之间的排名可能因个体患者而异。所示肌肉为：冈下肌(蓝色)；三角肌内侧头(绿色)；二头肌(灰色)；三头肌侧头(紫色)；拇短展肌(黄色)；第一骨间背侧肌(红色)。T0，基线时间；T30，阻滞后30分钟。sEMG，表面肌电图。
研究结论
锁骨下臂丛神经外侧阻滞对腋神经的阻滞效果与单纯腋神经阻滞效果相当，对肩胛上神经的阻滞效果较差。
局限性
1.没有进行盲法评估。一次测试的结果可能会影响后续测试的进行。
2.对患者没有进行盲法。所有患者都接受了相同的治疗，并且已知30分钟后手臂会感觉麻木。这可能会影响结果，因为所有运动及感觉测定均依赖于自主感觉。
3.由于肩袖肌肉在稳定性和本体感觉方面相互依赖，即使冈下肌不受锁骨下臂丛神经阻滞的影响，也可能因三角肌的影响而降低力量。因此，我们可能高估了肩胛上神经阻滞的程度。
4.使用了两种不同的神经阻滞方法是潜在的弱点。两名阻滞失败的患者均来自单次阻滞组，这两名患者的肩胛上神经没有受到影响，而腋神经受到广泛影响。由于肩胛上神经与外侧索相关，人们可能会怀疑，如果我们只采用多次注射的方法对肩胛上神经神经的影响会更大。
表面肌电图在日常临床实践中的使用受到使用该技术所需的成本、复杂性和时间的限制，开发更便宜、更简单以及更方便用户的手持设备很必要，但我们仍然认为表面肌电图在临床研究中存在很大潜力。由于腋神经和肩胛下神经来源于后索，胸外侧神经来源于侧索，有研究表明可以将后索和外侧索较低剂量阻滞剂联合选择性肩胛上神经阻滞用于肩部手术。这种阻滞方法似乎有希望，但需要进一步探索。另一项研究则在20例接受肩关节镜手术的患者中使用表面颈丛、肩胛上神经和锁骨下臂丛联合阻滞。这20名患者中，有19名成功使用异丙酚轻度镇静进行了手术。尽管在研究设计上存在明显的缺陷，但这些结果需要进一步探索。
Steen-Hansen,C.,Rothe,C.,Lange,K.H.W.,Lundstr?M,L.H..().Effectofalateralinfraclavicularbrachialplexusblockontheaxillaryandsuprascapularnervesasdeterminedbyelectromyography-acohortstudy.Anaesthesia.
END
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