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周智勇博士的原创学术作品
内容丰富完整
请各位倒杯清茶慢慢学习
肱骨小头骨折的手术治疗作者：周智勇、陈旭、张兴琳（医院）
目录内容分类
流病
创伤机制
影像
手术治疗
典型病例
并发症
参考文献
概念肱骨小头骨折＝肱骨小头冠状面剪切骨折
肱骨小头－滑车骨折
肱骨小头骨折≠肱骨外髁骨折
分类Bryan-Morrey分型
Dubberley分型
Ring分型
Bryan-Morrey分型Dubberley分型Ring分型
Bryan-Morrey分型
（分为四型）
ⅠⅠ型（Hahn-Steinthal骨折）肱骨小头完全骨折
ⅡⅡ型（Kocher-Lorenz骨折）骨折块表浅，只累及肱骨小头前侧软骨的外壳和薄层软骨下骨
ⅢⅢ型肱骨小头粉碎骨折
ⅣⅣ型包括肱骨小头和大部分滑车的肱骨远端前侧面的剪切骨折
Dubberley分型
ⅠⅠA型肱骨小头骨折，有或没有累及滑车外侧嵴；不并存肱骨后髁粉碎骨折
ⅠⅠB型肱骨小头骨折，有或没有累及滑车外侧嵴；并存肱骨后髁粉碎骨折
ⅡⅡA型肱骨小头和滑车作为一个完整的骨折块；不并存肱骨后髁粉碎骨折
ⅡⅡB型肱骨小头和滑车作为一个完整的骨折块；并存肱骨后髁粉碎骨折
ⅢⅢA型肱骨小头骨折块和滑车骨折块相互分离；不并存肱骨后髁粉碎骨折
ⅢⅢB型肱骨小头骨折块和滑车骨折块相互分离；并存肱骨后髁粉碎骨折
Ring分型
11型：肱骨小头和滑车外侧部分骨折22型：1型的基础上累及肱骨外上髁骨折33型：2型骨折的基础上累及肱骨远端后外侧柱骨折44型：3型的基础上累及滑车后部骨折55型：4型的基础上累及肱骨内上髁骨折流病
发病率
占全部肘关节骨折的1%
占全部肱骨远端骨折的6%
女＞男，多见于成年女性
生物力学上的易患性（提携角偏大）
代谢上的易患性（骨质疏松）
伴随损伤
外侧副韧带损伤，发生率40%
桡骨头骨折，发生率30%
外上髁骨折
内侧副韧带损伤
桡骨头骨折，发生率30%
肱骨小头骨折＋桡骨头骨折
＝接吻骨折（kissinglesion）
创伤机制摔倒时手掌撑地，肘关节处于部分屈曲或过度伸直位，暴力沿桡骨头纵向传导，然后撞击肱骨小头，产生的剪切力导致肱骨小头骨折；如果剪切力量比较大，冠状突撞击滑车，肱骨小头骨折的同时伴有滑车骨折。
肘关节后外侧旋转半脱位或脱位后，自发性复位导致桡骨头撞击肱骨小头，产生肱骨小头骨折；肱骨小头骨折可并发外侧副韧带尺侧束损伤支持这种机制。
影像正常肘关节正、侧位X片
正常桡骨头-肱骨小头位X片（Greenspan位片）
双弧征（double-arcsign）
CT检查明确骨折细节
MRI检查明确外侧副韧带尺侧束有无损伤
正常肘关节正位X线片
投照方法
患者面向摄影台一端侧坐，坐低使肩关节、肱骨和肘关节位于同一平面，伸直肘关节，掌心向上，X线以肘关节中心，垂直方向投照。
正常肘关节正位X片
Medialepicondyle＝内上髁
Superimposedolecranonandcoronoidfossaeofdistalhumerus＝重叠的鹰嘴窝和冠状突窝
Lateralepicondyle＝外上髁
Trochlea＝滑车
Capitellum＝肱骨小头
Sublimetubercle＝高耸结节
Coronoidprocess＝冠状突
Radialhead＝桡骨头
Radialneck＝桡骨颈
Bicipitaltuberosity＝桡骨粗隆
正常肘关节侧位X线片
投照方法
患者面向摄影台一端侧坐，坐低使肱骨和肘关节位于同一平面，屈肘90°，拇指在上，尺侧朝下，X线以肘关节间隙为中心，并垂直方向投照。
正常肘关节侧位X片
Anteriorfatpad＝前侧脂肪垫
Coronoidfossa＝冠状突窝
Coronoidprocess＝冠状突
Radialneck＝桡骨颈
Radialhead＝桡骨头
Olecranonfossa＝鹰嘴窝
Olecranon＝鹰嘴
Bareareaoftheproximalulna,dividesolecranonandcoronoidarticularsurfaces＝裸区
正常桡骨头-肱骨小头位X片
投照方法
肘关节屈曲90°，肩关节外展90°，拇指向上，肱骨髁垂直于片盒，X线以桡骨头为中心，自背外侧向腹内侧45°方向投照。
优点
清晰地显现肱骨小头和桡骨头。
正常桡骨头-肱骨小头位X片
（Greenspan位片）
Radialhead＝桡骨头
Radialneck＝桡骨颈
Capitellum＝肱骨小头
Bicipitaltuberosity＝桡骨粗隆
Rimoftheradialhead＝桡骨头缘
Trochlea＝滑车
Lessersigmoidnotch,proximalradioulnarjoint＝桡切迹
双弧征（double-arcsign）
一个弧代表肱骨小头的软骨下骨
另一个弧代表滑车外侧嵴
双弧征＝Bryan-MorreyⅣ型骨折
CT检查
明确骨折块的数量、部位
明确肱骨远端后外侧柱有无骨折
手术方法手术方法切开复位内固定术
骨折块切除术
微创治疗
肘关节置换术
切开复位内固定术
体位
入路
延长的肘关节外侧入路
肘关节前外侧入路
经尺骨鹰嘴截骨入路
双切口入路
复位
内固定
种类
螺钉固定的生物力学
接骨板固定
延长的肘关节外侧入路
（延长的Kocher入路）
-适应证
Bryan–MorreyⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折
-优点
可以显露滑车和后外侧髁骨折
-缺点
需剥离或切断外侧副韧带尺侧束起点
-操作
延长的肘关节外侧入路
（延长的Kocher入路）
-操作
右侧皮肤切口：以肱骨外上髁为中心，起自肘关节近侧5cm，止于远侧2cm。近侧切口位于肱骨外上髁嵴上，远侧切口位于尺侧腕伸肌和肘肌之间。
延长的肘关节外侧入路
（延长的Kocher入路）
-操作
图示右侧肘关节外侧副韧带（LCL）、尺侧腕伸肌（ECU）、肘肌（Anconeous）、肱三头肌（Triceps）、尺骨（Ulna）。
延长的肘关节外侧入路
（延长的Kocher入路）
-操作
将尺侧腕伸肌、伸肌总腱起点和关节囊整体剥离，形成一个全厚前侧瓣并向前牵开，切口可向近侧延伸，剥离桡侧腕短、腕长伸肌起点获得更大的显露。包括外侧副韧带尺侧束的后侧瓣尽可能保留。
延长的肘关节外侧入路
（延长的Kocher入路）
-操作
若肘关节外侧副韧带尺侧束影响显露，可自骨膜下剥离或外上髁截骨后翻转；桡骨头向后半脱位可能表明肘关节外侧副韧带尺侧束撕裂，若同时合并外上髁骨折或肘关节外侧副韧带尺侧束撕裂，可将其向远、后侧牵开。
延长的肘关节外侧入路
（延长的Kocher入路）
-操作
图示左侧肘关节。自外上髁起点切断外侧副韧带尺侧束，以完整的内侧副韧带为铰链，像开书样内翻-旋后肘关节（肘关节半脱位），显露肱骨小头和滑车外侧。
肘关节前外侧入路
-适应证
DubberleyⅡA型和ⅢA型骨折
-优点
不破坏外侧副韧带尺侧束，可以显露滑车骨块
-缺点
不能显露肱骨后外侧髁骨折
-操作
肘关节前外侧入路-操作
右侧肘关节皮肤切口：起自肘上5cm，沿肱二头肌肌腱外缘走行，在肘关节部位切口向内侧弧形跨过肘关节，避免切口垂直肘横纹，之后沿肱桡肌内侧缘延伸至肘关节远侧5cm。
肘关节前外侧入路-操作
图示左侧肘关节，桡动脉返支（血管钳上），可以结扎。
肘关节前外侧入路-操作
图示左侧肘关节，桡神经（箭头）连同肱桡肌向外侧牵开，显露并切开肘关节前侧关节囊。
肘关节前外侧入路-操作
图示左侧肘关节，显露肱骨小头骨折块和桡骨头。
经尺骨鹰嘴截骨入路
-适应证
DubberleyⅠB型、ⅡB型和ⅢB型骨折
-优点
能显露肱骨后外侧髁和后内髁骨折，可以采用接骨板固定肱骨远端内外侧柱
-缺点
需鹰嘴截骨，固定肱骨小头的螺钉需后前位放置
-操作
复位
肱骨小头骨块不能解剖复位时，可能存在肱骨后外侧髁粉碎骨折。
肱骨小头骨块和滑车骨块可自关节腔内取出，体外将这两个骨折块复位并临时固定，把Dubberley3型骨折转化为2型骨折后再进一步复位。
内固定
种类
-Acutrak无头螺钉
-Herbert螺钉
-松质骨螺钉
-克氏针
-1/3管状板
-解剖接骨板
指证
螺钉固定的生物力学
接骨板固定
-接骨板固定外侧柱
-抗滑接骨板
（Anti-glidingplate）
Acutrak无头螺钉指证：骨折块0.5cm
稳定性：Acutrak螺钉＞Herbert螺钉＞4mm半螺纹的松质骨螺钉
Herbert螺钉指证：骨折块0.5cm
稳定性：Acutrak螺钉＞Herbert螺钉＞4mm半螺纹的松质骨螺钉
Herbert螺钉固定滑车骨块的螺钉方向，偏向内侧髁前方以免损伤尺神经。
4mm半螺纹松质骨螺钉指证：骨折块0.5cm
稳定性：后前位固定＞前后位固定
4mm部分螺纹松质骨螺钉后前位固定
克氏针指证：骨折块＜0.5cm
接骨板固定外侧柱指证：骨折线延伸到外侧柱，或后外侧柱粉碎者(DubberleyB型)需接骨板固定外侧柱。
方法：接骨板置于外侧柱时，尽可能不剥离外侧韧带尺侧束，将接骨板直接置于外侧副韧带尺侧束表面。
抗滑接骨板（Anti-glidingplate）指证：
单独螺丝钉不能有效固定的肱骨小头骨折块；
为了避免前后位植入螺钉损伤关节软骨，后前位植入螺钉干扰外侧副韧带、肱三头肌和伸肌总腱起点，固定肱骨小头骨折块的螺钉可从外侧向前侧植入，此时为增加稳定性可附加抗滑接骨板固定。
方法：3孔或4孔微型或1/3管状板，最远端的孔屈曲约60°，并向外侧扭转尽可能不干扰肱桡关节，由于肱骨小头骨折块最常见的移位方向是向上平移或向前上旋转移位，接骨板置于肱骨远端外侧柱前方可以对抗肱骨小头骨折块向上平移或向前上旋转移位，接骨板最近端两孔植入螺钉。
抗滑接骨板（Anti-glidingplate）
术前矢状位和水平位CT扫描
术后X线片
术中抗滑接骨板的放置
抗滑接骨板（Anti-glidingplate）1/3管状板做为抗滑接骨板，屈肘显示接骨板和桡骨头轻度撞击，但术后没有症状。
典型病例并发症肘关节功能障碍
异位骨化
肱骨小头缺血性坏死和骨不连
畸形愈合
肘关节不稳
肘关节功能障碍
内固定术后最常见的并发症是屈肘功能障碍
异位骨化
延迟治疗有可能增加异位骨化的发生
预防：消炎痛，术后口服，25mg／次，3次／日，持续3～6周。
参考文献
1RuchelsmanDE,TejwaniNC,KwonYW,etal.JBoneJointSurg(Am),,91(Suppl2Pt1):38-49.
2DubberleyJH,FaberKJ,MacdermidJC,etal.JBoneJointSurg(Am),,88(1):46-54.
3RingD,JupiterJB,GulottaL.JBoneJointSurgAm,,85-A:-.
4ClaessenFM,KachooeiAR,VerheijKK,etal.JHandMicrosurg,,8(2):-.
5Faber,KJ.HandClin,,20(4):-.
6DurakbasaMO,GumussuyuG,GungorM.JShoulderElbowSurg,,22(4):-.
7YariSS,BowersNL,CraigMA,etal.WorldJClinCases,,3(5):-.
8ImataniJ,YoshiakiM,HiroyukiH,etal.JShoulderElbowSurg,,10(6):-.
9VaishyaR,VijayV,JhaGK,etal.JShoulderElbowSurg,,25(7):-.
10CarrollMJ,AthwalGS,KingGJ,ETAL.HandClin,,31(4):–.
11Sen,MK,SamaN,HelfetDL.JHandSurgAm,,32(9):–.
12周智勇，陈旭，张树栋.肱骨小头骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，，27(3):-.
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