一
概述
肱骨远端骨折占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%。肘关节是最复杂的关节之一，包括肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节，肱骨远端发生骨折会使肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%。
治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。
二
应用解剖
1、体表测量和活动度
肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系，肘关节脱位时，这种对位关系发生改变。
屈伸0°-°，旋前旋后80°/85°。骨折治疗后，最低限度屈伸30°-°，旋前旋后50°/50°。
2、“三柱”理论
内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁；
外侧柱：同肱骨干成20°角，远端包含肱骨小头；
滑车：连接拱的部分，4°-6°外翻。要注意恢复滑车的宽度。
3、内固定物安放位置的考量
以“三柱”理论为基础，“垂直”、“平行”之争。
垂直安放：考虑到肱骨远端形态；
平行安放：考虑“拱门”生物力学。
4、前后“三窝”
鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围；
冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围；
内固定物避免进入“三窝”。
5、肘关节的运动
铰链式关节：手可放置在空间任何位置；
肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围；
提携角：10°-15°。
6、肘关节的稳定结构
伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力；
屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力；
内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带。
三
损伤机制
直接暴力：年轻人高能量损伤、中老年人肘关节直接撞击；
间接暴力：年轻人的运动损伤、中老年人上肢伸直手部着地。
骨折线方向与受力因素分析：
屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折；
屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折。
四
骨折分型
1、为什们要对骨折进行分型？
尽量还原骨折的受伤机制、评估骨折的稳定性、指导骨折的治疗、判断骨折的预后。
2、AO分型
广泛采用，年由Muller等人提出长管状骨骨折的综合分类系统。
A型：关节外骨折；
B型：部分关节内骨折；
C型：完全关节内骨折；
27个亚类，61小类。
3、BryanMorrey分型
肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折。
Ⅰ型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少累及；
Ⅱ型：肱骨小头前方骨/软骨骨折，仅带有少量软骨下骨；
Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折；
Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车。
4、DavidRing分型
肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折。
Ⅰ型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车；
Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折；
Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折；
Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折；
Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并内上髁骨折。
五
骨折评估
1、临床评估
肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及；粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位；不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤；近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经；严重肿胀时，要监测是否发生骨筋膜间室综合征。
2、影像学评估
X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合；
X线侧位：桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫；
X线外斜位：减少尺桡骨间影像重叠；
X线内斜位：鹰嘴和冠状突；
CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建。
六
手术指证及目的
无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗；恢复稳定的、有力的、无痛的活动范围良好的肘关节；关节面解剖复位、重建肱骨远端解剖形态、坚强固定、早期全程的功能锻炼；所有同时累及内外侧柱的肱骨远端骨折均需使用双钢板固定（垂直、平行）；合并血管神经损伤或开放骨折需急诊手术，制动时间延长，增加异位骨化发生概率。
七
手术技术
1、体位与术前准备
全身麻醉或臂丛麻醉；健侧卧位，腋下垫枕，保护神经；患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂。
2、切口体表投影
肘后正中切口；尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下；经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm；在尺骨鹰嘴尖部歪向外侧，避免瘢痕位于负重区。
3、入路选择
根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤。
前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查；
内侧入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折；
外侧入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折；
后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方。
4、后侧入路—肱三头肌劈开入路(Campbell）
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱；锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着。
5、后侧入路—经肱三头肌两侧入路(Alonso-Llanmes）
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗；分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗。
6、后侧入路—向外翻转肱三头肌入路(Bryan-Morrey)
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜；骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着。
7、后侧入路—尺骨鹰嘴截骨入路
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”；“V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端；术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴。
8、尺骨鹰嘴的关节面“裸区”
在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点附近，有一个无关节软骨或很少关节软骨覆盖的区域，称为“裸区”，该处截骨，可减少对关节软骨的破坏。
9、骨折的复位与内固定—平行钢板原则
每一枚螺钉都应通过钢板置入；每一枚螺钉都需要固定到对侧骨折块；每一枚螺钉都应该足够长；每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块；远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定。
固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连。接骨板要加压固定肱骨髁上骨折。接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯。
10、闭合切口
尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道，尤其是术前就有尺神经损伤症状的患者。避免尺神经滑动至鹰嘴后方。常规放置引流。
11、肘关节置换术
高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重碎粉，术后难以维持稳定性；一些C3型骨折的患者，无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早期功能锻炼的需要时。
八
术后并发症的防治
常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神经损伤及伸肘装置破坏。
熟悉解剖、精细操作：注意辨认血管神经、尺神经前移。
获得解剖复位：关节面形态和正确的力线，恢复肘关节内在稳定性；关节面骨质丢失，不应水平方向使用加压螺钉。
干骺端和骨干的固定：如骨质疏松或粉碎严重，可适当短缩，双钢板固定。
内置物的选择：应有足够强度，加压、重建、锁定钢板联合应用，1/3管型板强度不足易失败。
脊椎矫正整脊手法影像诊疗技术研修班
一、课题介绍：
美国脊椎矫正术作为西方的一种传统自然疗法，在理论上与中国的中医理论有相似之处。同时，在他的发展过程中，与现代医学相融合，形成了自身的独立风格。脊椎矫正术在教学过程中注重解剖学和X-线学，为脊椎的手法矫正，奠定了坚实的基础，使之有效而且安全。其安全的程度，根据全美脊椎矫正协会的统计，其发生死亡和瘫痪病例的概率为四百万分之一。如今脊椎矫正术在美国的发展，颇有点像中西医的成功结合在美国的翻版。在中国，西医的发展，在很多方面走在了世界的前列，人才济济。中医的理论，源远流长，博大精深。在正骨、按摩方面，更有出神入化的疗效。中西医结合已有几十年的历史。脊椎矫正术的引进，既可以锦上添花，又可以博采众家之长，推动自身的不断发展。
脊椎矫正学是一门哲学与科学艺术的综合。在指导思想上，注重人体的整体研究，注重人体内部各器官及组织的相互关系，寻求一种维护、修复自然生理与物理平衡的方法。在这种思想指导下，脊椎矫正学已不是一门单纯调整脊椎骨的系统性手法，而是宏观地从人体的整体平衡着眼，来认识人体内部的奥秘，再从科学实验中寻找依据，以达到调整平衡的目的。这种调整的方法不仅对脊椎安全、有效，也涉及到全身的每一块肌肉和关节，涉及到种种生理学的平衡。这种对人体的认识和调节，可以达到微妙的境界。
二、课程内容：
1.美式脊椎矫正技术的概论；
2.半脱位的临床诊断；
3.脊椎骨关节解剖特点；
4.脊椎临床实用生物力学；
5.脊椎X线解剖及X光片的分析技术；
6.脊椎的静态触诊和动态触诊；
7.颈椎、胸椎、腰椎和骨盆的实用整脊技术；
8骨盆、下肢及足部的生物力学分析及评估；
9.四肢关节的手法调整技术；
10.整脊技术与西医诊断相结合对临床病症的处理；
三、授课老师：
牟新：
致力于脊椎病和脊椎相关疾病保守治疗的临床研究和教学20余年，尤其擅长用手法治疗脊椎疑难杂症。临床病例多达数万例，中国最早进行脊椎矫正教育的领军人物之一。
医院（医院）康复医学科副主任医师
世界中医药联合会骨关节疾病专业委员会常务理事
曾任北京凯诺整脊学校高级讲师
中脊康正脊柱矫正学校创始人之一
中国（香港）脊骨神经医师学会委员
山东省三维脊柱矫正学会讲师团成员
著作《中美整脊整肌手法图解》
北京康复医学会脊柱学会常务理事
脊椎病康复专家
四、邀请参加对象：
从事中西医外科、中医科、骨科、软伤科、推拿科、康复科、理疗科、脊椎病科、疼痛科、颈肩腰腿痛专科及对脊椎相关疾病和养生保健感兴趣的医师及治疗师均可报名参加学习。
五、授课模式：
1.现场授课以手法操作为主，并手把手指导。
2.上午理论与实际操作、下午手法学习、手把手教学
3.主要教材：《中美整脊整肌手法图解》、《脊柱相关疾病的诊断技术》
六、时间和地点：
培训时间：年11月17日～11月20日，学期：4天(11月16号报到)。
培训地点：山东、济南
培训费用：元/人（包括元报名费、培训费、资料费、合影费、临床实操费等），食宿统一安排，费用自理。
七、报名事项
（1）参加学习的学员需提前以传真、短信、电话、邮箱等方式进行报名。
（2）报道时交两张一寸免冠彩色照片，颁发结业证书。
（3）欢迎各学员收集整理临床病例现场与专家交流。
注明：鉴于保证培训班的教学质量，本班有名额的限额，请学员务必提前电话报名，以便安排。提前报名并预付报名费者我们送3D解剖软件一份或减免学费元，任选其一。
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