王强教授，博士生导师，青岛市拔尖医院康复医学科主任山东省医学会物理医学与康复分会名誉主任委员吞咽的咽期吞咽中的咽期是一个复杂的过程，它包括20块肌肉及多个骨骼的运动，其作用是将食团从口腔转移到食管，同时保护气道。舌骨喉复合体的作用包括在咽缩肌收缩前，舌骨喉复合体发生位移，关闭呼吸道，打开食道；喉腔闭合机制：声门闭合，喉前庭闭合，会厌向下倾斜；打开食道机制：喉部前移，食道上括约肌受到牵张而打开。舌骨喉复合体的作用研究表明，真声带闭合与舌骨喉复合体上抬同步，会厌运动是舌骨喉复合体上抬及舌根后缩的结果，喉前庭闭合的机制并不是完全清楚。舌骨喉复合体咽期中舌骨喉复合体上抬机制是双悬吊机制，舌骨上肌群组成了前部肌肉吊索，长咽肌群组成了后部肌肉吊索，这些肌肉上抬了舌骨喉复合体，包括舌骨、喉以及组成食道上括约肌的结构。前部肌肉吊索包括：1)颏舌骨肌；2)二腹肌前腹；3)下颌舌骨肌；4)茎突舌骨肌；5)二腹肌后腹。后部肌肉吊索包括：1)腭咽肌；2)咽骨管咽肌；3)茎突咽肌。舌骨喉复合体一旦产生运动障碍会影响到舌骨喉复合体垂直向上及向前移动下降导致气道闭合不全，引起误吸，或舌骨向前移动下降导致环咽肌失弛缓，引起梨状隐窝食物残留。舌骨喉复合体运动测量方法测量舌骨喉复合体运动的方法较多且复杂，运动学的测量并不能代表吞咽功能，常用于研究舌骨喉复合体运动学的方法是吞咽造影检查（VFSS）。进行VFSS检查时，先将一枚直径25mm硬币放置在患者下颏处作为测量标尺。嘱患者身体保持直立位、目视前方，拍摄患者安静状态时图片，再分别给予患者不同体积和质地的食物（如2ml流质、半流质及糊状共3种食物），并以6幅/秒频率进行连拍。将C2和C4椎体前下缘连线作为Y轴，过C4椎体前下缘的点做一条垂直于Y轴的线，即为X轴，以舌骨上缘及甲状软骨最前上方的点作为标记点，分别测量其到X轴及Y轴的垂直距离，从而计算出吞咽时舌骨及甲状软骨实际向前、向上移动的距离，即为舌骨喉动度。食团体积对舌骨运动的影响影响舌骨运动的因素众多，许多因素均能对其产生影响，如食团的粘度及体积、年龄、性别等，同时，舌骨前移及上抬的速度也很重要，可以区分正常吞咽还是异常吞咽。Nagy等报道20例健康年轻人吞咽20ml液体较5ml和10ml液体舌骨最大移动位置及速度增加，达到最大速度的时间点与喉前庭关闭密切相关。因此吞咽大体积食物时需要使舌骨运动的力量增加。Leigh等研究了低头位对吞咽运动学影响。采用三种头位：正常及舒适位（NEUT）；舒适低头位（DOWN）；卷曲低头位（TUCK）。TUCK姿势时喉入口和口咽部前后径较另外两种姿势明显缩短，舌骨水平移动的距离也明显减少，TUCK姿势促进了会厌底部上抬。DOWN姿势增加了会厌底部的水平移动，减少了声带运动。该结果表明低头策略降低了舌骨的水平移动，促通了会厌底部的运动，呼吸道入口处变窄。Shaker训练对舌骨运动的影响Shaker训练适用于喉部上举无力及食道上括约肌开大不全的患者。Shaker训练并不能够影响舌骨的移动距离，但可以改善其它生物力学指标（如改善食道上括约肌开放）及降低吞咽后误吸。而传统康复训练及声门上上吞咽可以增加舌骨上抬幅度，用力吞咽、声门上吞咽及低头吞咽不能够明显影响舌骨动度。神经肌肉电刺激的作用机制神经肌肉电刺激使用有两个目的：引起肌肉收缩及刺激感觉通路。在第一种情况，增加电流强度直至肌肉收缩发生，肌肉收缩可以增加肌力，预防横纹肌萎缩。在进行感觉刺激时，感觉阈值常常被定义为引起患者颈部皮肤针刺样感觉的最低电流水平，考虑到感觉刺激可以引起皮层长时间的功能重组，一些研究者利用感觉刺激来改善吞咽功能。由于相关肌肉无力导致的舌骨喉复合体移动下降是吞咽障碍患者常见异常之一，增加这些肌肉的力量会改善气道保护，增加食道上括约肌的开放。肌纤维募集次序正常肌肉收缩I型纤维首先被募集只有用力收缩时II型纤维才被募集康复训练中常采用的低强度训练促进I型纤维收缩NMES募集次序电刺激时肌肉募集次序正好相反II型肌纤维首先收缩I型肌纤维只是在后期脉宽和强度达到一定阈值时才出现收缩主要训练II型肌纤维吞咽肌的肌纤维类型大部分吞咽肌肉含有大量II型纤维，进行动态运动舌内肌舌骨上下肌群二腹肌(70%)中咽缩肌(70%)下咽缩肌外层(90%)部分吞咽肌含有I型肌纤维比例高：慢速、张力下颌闭合肌肉腭帆提肌(60-70%)下咽缩肌深层(70-90%)环咽肌(90%)电极的放置表面电刺激的电极放置非常重要，特别是对于小的和相互覆盖的肌肉。治疗的关键：促进舌骨、喉上抬。电刺激靶肌肉：1、舌骨上肌群（颏舌骨肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌），2、甲状舌骨肌。靶肌肉的选择靶肌肉的选择：舌骨上肌群及甲状舌骨肌可以上抬喉部，舌骨上肌群包括颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌，它们通过向上牵拉舌骨而使喉部上抬，甲状舌骨肌属于舌骨下肌群，它可以降低舌骨，但可以提高喉部。靶肌肉的运动点运动点是电刺激肌肉时可以产生最大收缩时的位置，解剖学定义是指运动神经纤维穿过肌膜进入肌肉肌腹的位点。尸检研究结果表明，颏舌骨肌的运动点位于舌骨上2.1±0.6cm，距离正中线0.8±0.3cm，在该点上，运动神经纤维穿过颏舌骨肌的肌膜。下颌舌骨肌和二腹肌前腹的运动点位于同一部位，该点位于舌骨上2.3±0.6cm，距离中线2.2±0.6cm，甲状舌骨肌的运动点位于甲状软骨上角的外下方。不同电极放置部位的比较Humbert等采用10种不同位置放置电极，观察不同位置时舌骨喉复合体的运动以及舌骨喉复合体下降是否影响健康人的吞咽功能，在休息进行电刺激及吞咽5ml食团两种状态下进行电刺激，通过VFSS评价舌骨喉复合体的运动。该研究结论喉部区域进行电刺激可以使健康人在休息及吞咽时舌骨喉复合体下降，其机制可能是刺激了肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌，它们位于甲状舌骨肌的表面，只有单纯颌下放置电极不能导致舌骨下降。将电极放在舌骨上下可以刺激作用相反的肌肉，如舌骨上刺激下颌舌骨肌及颏舌骨肌，导致舌骨上抬；舌骨下喉区放置电极可以刺激肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌导致舌骨下降。因为导致下降的肌肉力量大于上抬的肌肉力量，而且颌下脂肪厚，电刺激肌肉阻力大，所以舌骨上下放置电极导致舌骨喉复合体下降，所有电极放置方法均不能明显提高舌骨喉复合体，对于吞咽障碍的患者可能是不利的。不同部位放置电极对舌骨喉复合体运动的影响Nam等研究了神经肌肉电刺激对舌骨喉复合体运动的影响，入选患者为50例脑卒中或脑外伤患者，一组患者只刺激舌骨上肌群（SM）；另一组患者（SI）一对电极放置在舌骨上肌群，另一对电极放置在舌骨下肌群，共治疗10-15次。
在SM组（25例）：舌骨前移幅度（增加1.56±0.52mm）和速度（增加8.76±3.42mm/s）增加；但舌骨上抬及喉上抬幅度没有增加。
在SI组(25例)，喉上抬幅度明显增加（2.09±0.78mm），但前移幅度及速度没有增加，舌骨动度也没有改变。感觉电刺激的作用Gallasetal.利用感觉刺激来证实皮层功能重组，他们在脑卒中患者吞咽时刺激颌下肌肉，没有发现有不适感，研究结果显示5次治疗后吞咽障碍症状及吞咽反射时间明显改善，而且误吸及咽部滞留明显下降，但是口咽通过时间、咽部通过时间、咽部关闭时程及皮层咽部肌肉代表区没有明显变化，作者认为颌下感觉电刺激可以改善吞咽肌肉的协调性。VitalStim治疗的有效性Ludlow等报告了应用Freed等的电极位置治疗11例慢性吞咽障碍患者的对照研究。分为3组：无电刺激组；低电流的感觉刺激组；最大程度的运动刺激组（atrest与swallowing）结果1：非主动吞咽的情况下，9例患者接受电刺激时出现舌骨下降，可能是由于刺激了表面的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，但在主动吞咽的情况下渗透和误吸下降。结果2：感觉刺激组在气道保护上取得了良好的效果。Park等研究了用力吞咽结合NMES的疗效，分为两组：10例用力吞咽结合NMES运动刺激（舌骨下部）；10例用力吞咽结合NMES感觉刺激（舌骨下部），两组均在电刺激开始时进行用力吞咽。在对照组，电流强度调节到患者感到刺痛为止。在试验组，电流强度调节到可以看到肌肉收缩为止。每周治疗3次，每次20min，共4周。用力吞咽结合NMES运动神经刺激可以提高喉部上抬，该方法创造了一种上抬喉部肌肉的抗阻训练模式，用力吞咽结合NMES感觉神经刺激没有这个作用。Kushner研究表明，NMES与传统吞咽康复训练及渐进性抗阻训练相结合与单纯后两者训练可以明显改善急性脑卒中后鼻饲患者的吞咽功能。年的荟萃分析表明，对于脑卒中患者，NMES并不优于传统康复治疗。NMES对于脑卒中以外其它疾病导致吞咽障碍疗效较好，如头颈部肿瘤、放射损伤及帕金森病等。结论及建议在咽缩肌收缩前，舌骨喉复合体发生位移，关闭呼吸道，打开食道。喉腔闭合机制：声门闭合，喉前庭闭合，会厌向下倾斜。打开食道机制：喉部前移，食道上括约肌受到牵张而打开。舌骨喉复合体垂直向上及向前移动下降导致气道闭合不全，引起误吸。舌骨向前移动下降导致环咽肌失弛缓，引起梨状隐窝食物残留。咽期中舌骨喉复合体上抬机是双悬吊机制，舌骨上肌群组成了前部肌肉吊索，长咽肌群组成了后部肌肉吊索，这些肌肉上抬了舌骨喉复合体，包括舌骨、喉以及组成食道上括约肌的结构。NMES对于吞咽障碍的疗效有争议，但多数研究是有效的，NMES与常规吞咽障碍训练结合可以增加疗效。颏舌骨肌的运动点位于舌骨上2.1±0.6cm，距离正中线0.8±0.3cm，下颌舌骨肌和二腹肌前腹的运动点位于舌骨上2.3±0.6cm，距离中线2.2±0.6cm，甲状舌骨肌的运动点位于甲状软骨上角的外下方。喉部区域放置电极进行电刺激由于刺激胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌，导致舌骨喉复合体下降，从而不利于吞咽功能的恢复，一般情况下，进行NMDS时电极要放在舌骨上面。下列两种情况下电极可放置在舌骨下喉部区域：①只进行感觉神经电刺激，不进行运动神经电刺激。②在电刺激的同时进行用力吞咽，创造一种抗阻训练模式。
文字整理：June
本期编辑：Abby
本文来自中华医学会第十七次全国物理医学与康复医学学术会议王强教授讲座整理
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