海军医院
提到手部的神经支配，大家想到的就是上面这张解剖教科书下经典的图。
奥地利学者在近期的BJA杂志发表一篇志愿者研究，得出了与传统解剖研究不一样的结果，让我们一睹为快。
背景和方法神经的分布范围对于阻滞麻醉来说至关重要，只有了解每支神经支配的范围，才能选择合适的阻滞方法。经典教材倾向于描绘一个“标准”的人体解剖，很少讨论解剖变异性。关于上肢神经解剖的报道大多来源于整形外科手术、战场手术、尸体解剖和电生理试验中的观察，即基于结构观察等间接方法。文献检索未见通过临床志愿者进行手部神经支配的研究。
本研究为前瞻性、双盲、交叉、随机、无对照的健康志愿者研究。排除禁忌后纳入十二名白人成年男性健康志愿者，充分告知研究的性质、流程和风险。受试者被分配以随机顺序在连续三天的时间内双侧手臂上分别接受正中神经、尺神经和桡神经阻滞。受试者对神经阻滞种类以及评估过程不知情，进行针刺法评估的医师对于阻滞种类也不知情。研究的主要结果为正中、桡、尺神经阻滞所覆盖的感觉区域，次要结果为左右侧的差异。
研究使用高频超声(M-Turbo?;SonoSite,Bothell,WA,USA)及线阵探头（hfl38），22G穿刺针平面内穿刺技术，药物选择为2%利多卡因，注射3ml局麻药环形包绕目标神经周围。所有神经阻滞由同一名经验丰富的麻醉医生进行操作。根据随机结果每天阻滞下列神经之一：正中神经（前臂中上三分之一，在屈肌浅层和深部肌肉之间走行）；桡神经（肘窝，肱肌和肱桡肌之间）；尺神经（前臂的中上三分之一尺侧腕屈肌和指浅屈肌和深筋膜之间）。
操作完成二十五分钟后，评估运动阻滞情况（正中神经：拇对掌肌；桡神经：拇长伸肌；尺神经：拇收肌）。三十分钟后，采用针刺法评估感觉阻滞情况，针尖压力以压陷皮肤而不刺穿为度。NRS评分法，10分为无阻滞效果，0分为无痛，0分阻滞区域用彩色笔描记。每天进行阻滞前，均对于前一次阻滞效果进行评估，确保无感觉障碍存在。
每次神经阻滞后，数码设备记录掌侧和背侧的图像并不同颜色标记不同神经阻滞区域，用阴影标记三支神经均不阻滞的区域。软件记录并计算被阻滞和未阻滞区域占手表面百分比。举例如图1所示，正中神经阻滞范围用蓝色描记，桡神经阻滞范围用绿色描记，尺神经阻滞范围用红色描记。
图16号志愿者掌侧阻滞范围描记
结果在12名志愿者中共完成了72次神经阻滞。除1侧外（桡神经阻滞不完全），其余都达到完全运动阻滞，成功率为98.6%（71/72）。每名志愿者每一侧感觉阻滞的范围如图2-4所示。软件计算除外3支神经的阻滞范围，得到了无阻滞区域的范围，如图5所示。
图2正中神经阻滞范围描记
图3桡神经阻滞范围描记
图4尺神经阻滞范围描记
图5无阻滞范围描记
另一方面，62.5%的志愿者手部（15/24）出现多重神经支配的区域。详细的神经支配区占手的面积比例见表1。观察还发现，同一名志愿者双侧对比，优势侧和非优势侧手部的神经支配基本类似，变异系数不大。
表1.不同神经支配区占手部面积比例
讨论这是第一个利用临床方法精确识别外周神经感觉支配区域的研究。本研究的主要发现为三支神经在手部的支配存在个体内和个体间高度的变异性，特别是20%的面积可能不由这些神经中的任何一个单独支配。现有的理论主要源于尸体解剖，用于临床实践有很大的局限性。神经之间的相互吻合可以解释一些变异性及感觉支配区域的重叠，最著名的如尺神经和正中神经之间的MartinGruber和Marinacci吻合。
本研究发现，相当大面积的皮肤感觉不受三支神经支配，尤其是在尺神经和正中神经支配区域间。有猜测认为这一区域的感觉可以由前臂外侧皮神经（肌皮神经感觉末梢）提供。另一个参与感觉神经支配的是前臂后侧皮神经，它从桡神经分支到近端，可能支配手背侧感觉。此外，解剖文献从二十世纪中叶提出了前臂内侧皮神经的作用。这种神经起源于臂丛的内侧束，并且可以通过与尺神经掌侧支的吻合支来支配手掌的近端区域。从理论上讲，手掌的未被阻滞区域还可能由近端起源的正中神经掌侧分支提供，但本研究作者持否定观点，因为这个正中神经分支处在阻滞点远端。由此可以猜测，一些皮肤区域可能不受传统的感觉神经支配。伴随血管的神经或神经丛可能参与支配，但这一概念目前几乎没有证据支持。
此研究以临床方法评估了正中神经，桡神经和尺神经支配的手部解剖区域，发现这些区域高度的个体间和个体内变异，存在感觉重叠支配区域和不受臂丛三分支神经支配的区域，这可能有助于解释即使操作很完美，区域阻滞仍偶尔会失败的现象。这种变异性的影响远远超出了区域麻醉范畴，研究结果不仅值得麻醉医师参考，也可供整形外科医师、创伤外科医师、神经科医师及疼痛医师来参考。
骨麻征途的点评涉及手（指）部、腕部的精细手术日益增多，熟知该区域的神经支配对于评估神经损伤、临床麻醉和手术干预都至关重要。传统医学解剖观点以为：手部皮肤感觉由臂丛三分支（桡神经、尺神经和正中神经）控制且支配区域明确。本研究首次通过临床方法发现：桡神经、尺神经和正中神经这三支神经的感觉支配存在个体内和个体间变异，不同的手部区域表现出不同的变异性，某些区域受到一支以上神经的重叠支配，而某些区域不受三支神经中的任何一支支配。
近年来关于手部神经支配的基础和临床研究层出不穷，发现了“经典”臂丛三分支之外的神经分支、三分支之间的诸多交通支等，基础研究提示这种外周神经支配的变异可以追溯到胚胎时期的神经轴突发育，还可能涉及BDNGF（brain-derivedneurotropicgrowthfactor）,c-kitligand,neutrin-1,neutrin-2等，当然这些结论都需要更大规模的临床研究来探索和验证。目前诸多研究提供的信息，提示我们对于手部神经解剖的认识可能要更新，可能有助于我们推测手部神经解剖“安全区”并审慎地进行临床实践，避免意外损伤神经分支可能引发的手部感觉缺失或神经瘤，此外也有助于我们对一些外周神经病变所致的异常临床表现做出特殊诊断。
（编译：赵文琪、蒋鑫；点评：何星颖）
原文链接：
Keplinger,M.,P.Marhofer,etal.()."Cutaneousinnervationofthehand:clinicaltestinginvolunteersshowshighintra-andinter-individualvariability."BrJAnaesth(4):-.
“骨麻征途”系列回顾
点击标题，温故知新1.--开篇辞
2.一项股外侧皮神经阻滞的新技术
3髋、膝关节置换术后多模式镇痛的最新证据
4.“窥一斑而知全豹”——一项超声定位坐骨神经的新技术
5.追本溯源
一篇文章看懂筋膜间隙阻滞
6.局麻药：基础研究，临床应用与未来趋势
7.荟萃分析：外周神经阻滞在髋部骨折患者的应用
8.新指标！颈椎患者气道评估了解一下
9.“神经就像电线”，这可能是这些年来我们最大的误解
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