文章来源：实用骨科杂志
文献作者：涂应兵、李志华、汪波、高泓一
作者单位：武汉医院骨Ⅱ科
摘要:
目的探讨微型钢板内固定治疗桡骨头骨折的可行性及临床疗效.
方法对２０１１年８月至２０１５年１月的１８例桡骨头骨折患者行Kocher入路切开复位钢板内固定,其中男１３例,女５例;年龄１５~４５岁,平均年龄３５岁.摔伤９例,车祸伤５例,运动伤４例.１８例患者均为闭合性骨折.观察肘关节活动度、力量、稳定性及疼痛.
结果１８例均获得随访,随访时间８~１６个月,平均１２个月.骨折愈合后按BrobergＧMorrey评估标准进行肘关节功能评定,结果优１１例,良６例,差１例,优良率９４．４％.
结论微型钢板可以较好的复位及固定桡骨头骨折,固定稳定,利于早期行肘关节功能锻炼,术后肘关节功能恢复较满意,是治疗桡骨头骨折的理想方法.
关键词:桡骨头骨折;Mason分型;Kocher入路;切开复位内固定;BrobergＧMorrey
桡骨头骨折是由于桡骨头与肱骨小头碰撞而导致[１],绝大多数是由于摔倒时力作用在伸展位的手上而引起,约占全身骨折的３％[２].骨折类型从简单、无移位的骨折到粉碎、严重压缩的骨折轻重不等,常合并肘关节脱位及相关软组织损伤[３].桡骨头骨折的治疗方法很多,包括石膏托外固定、桡骨头切除术、螺钉固定,但存在关节僵硬、桡骨上移导致腕尺撞击综合征等问题.我们自２０１１年８月至２０１５年１月对１８例桡骨头骨折采用Kocher入路行切开复位内固定术,并早期功能锻炼,取得了较满意的效果.通过本组病例的疗效分析,探讨Kocher入路微型钢板内固定的手术疗效,改进手术细节,进一步提高手术效果,最大程度地恢复肘关节的功能.
资料与方法1．１一般资料本组共１８例,其中男１３例,女５例;年龄１５~４５岁,平均年龄３５岁.摔伤９例,车祸伤５例,运动伤４例.１８例患者均为闭合性骨折.２例合并内侧副韧带损伤(肱骨内髁撕脱性骨折).为便于评价钢板内固定治疗桡骨头骨折的效果,恐怖三联征等严重疾病未选入.
所有患者入院均行肘关节正侧位X线片,必要时行CT扫描及三维重建,明确骨折移位情况和粉碎程度.根据Broberg和Morrey改良的Mason分型,Ⅱ型１２例,Ⅲ型６例.患者住院后行消肿、镇痛治疗,患肢肘关节适度活动.伤后３~７d,平均４d;行手术治疗,钢板螺钉内固定.
１.２手术方法根据术前X线片及CT扫描,选择Kocher入路,具体手术步骤如下:患者仰卧位,取肘关节后外侧切口,自肘肌(桡神经支配)和尺侧腕伸肌(骨间后神经支配)间隙进入[４],前臂充分旋前使骨间后神经远离手术野.显露并纵行切开肘关节囊,显露下方的肱骨小头、桡骨头和环状韧带,纵行切开环状韧带,并用丝线标记,修复备用.MasonⅡ型骨折用牙科钩将劈裂的桡骨头提起,并辅助骨膜剥离器推顶下方复位;MasonⅢ型粉碎的骨折块可用克氏针临时横向固定,再将桡骨头与桡骨干复位.复位后若桡骨头与桡骨干之间有缺损则植入同种异体松质骨条,前臂旋后,桡骨头前外侧的“安全区”予２．０mm系列微型“T”形钢板螺钉内固定,近端螺钉不能过对侧皮质.若有内侧副韧带损伤,则用１Ｇ０可吸收线或带线锚钉修复内侧副韧带断裂.
术中屈伸肘关节及旋转前臂无障碍,透视肘关节正侧位示骨折复位内固定满意后,修复环状韧带及关节囊.不需放置引流管,术毕屈肘９０°、前臂中立位石膏托外固定２周.伴发外侧副韧带损伤,前臂旋前位固定;伴发内侧副韧带损伤,前臂旋后位固定.
1.３术后处理及随访术后用石膏托固定,术后第２天鼓励患者行手指屈伸活动;２周后拆线,拆除石膏托,行肘关节屈伸功能锻炼;１个月后行前臂旋转锻炼.术后每月拍片复查,３个月后若拍片提示骨折线模糊或消失则部分持重,直至完全持重.
术后每月门诊随访,复查肘关节正侧位X线片,观察骨折愈合情况及肘关节屈伸、前臂旋转活动范围.骨折愈合后以BrobergＧMorrey肘关节评估标准[５]进行肘关节功能评估.
结 果术后随访８~１６个月,平均１２个月.所有患者伤口均一期愈合,无感染、皮肤坏死,未出现神经及血管损伤.１８例患者均获得骨性愈合,愈合时间１２~１６周,无桡骨头缺血性坏死.骨折愈合后按BrobergＧMorrey评估标准进行肘关节功能评定,结果优１１例,良６例,差１例,优良率９４．４％.
典型病例为一１７岁男性患者,摔伤致右肘部疼痛、活动受限３h入院.入院时患者右肘部内外侧肿胀,肘关节屈伸及前臂旋转受限,外翻应力试验(＋),手指远动、感觉正常,诊断为桡骨头骨折(MasonⅡ型)及肱骨内髁撕脱性骨折。入院后消肿、镇痛治疗,入院第４天行桡骨头骨折切开复位内固定及内侧副韧带修复术,术后屈肘９０°、前臂旋后位石膏托外固定,手指主动屈伸功能锻炼,２周后拆除石膏托,肘关节屈伸功能锻炼,４周后前臂旋转功能锻炼.术后３个月骨性愈合,肘关节屈伸及前臂旋转基本恢复正常.手术前后影像学资料见图（１~４.）
讨论桡骨头的功能主要是传导应力和维持肘关节外侧的稳定性[６].针对桡骨头骨折,早期有人行桡骨头切除,如伴有韧带的损伤,桡骨头切除术后桡骨绝对长度缩短,桡骨上移,肘关节承受外翻应力的能力将下降３０％,导致肘关节外翻不稳、腕尺侧撞击综合征以及继发的肘、腕部疼痛和无力等一系列并发症[７].虽然人工桡骨头置换术近期疗效满意,但术后并发症发生率较高,包括肘、腕关节及前臂的疼痛.所以现在更加重视桡骨头的治疗,治疗目的是重建桡骨头的解剖结构,恢复肘关节的稳定性.目前随着技术的成熟和材料力学的进步,使得桡骨头骨折的坚强内固定和早期功能锻炼成为可能.
根据骨折分型及体检时肘关节活动度,对阻碍活动的完全分离骨折、移位超过２mm的部分桡骨头骨折及伴随前臂和肘部骨折脱位的可复性骨折,可行切开复位内固定术治疗.所有无移位骨折及大多数完全分离的部分桡骨头移位骨折可以行非手术治疗.而不可能修复的骨折则行切除术,当存在肘关节和前臂不稳定时应行桡骨头置换术[１].
桡骨头骨折手术入路均采用Kocher入路,即通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙显露,二者近端融合为一体,间隙难以找到,建议从远端肌间隙开始分离.环状韧带较薄,易撕裂,可在纵行切开环状韧带之前予缝线标记,或者与关节囊一起切开,缝合时一起缝合.从文献来看,合并肱骨小头骨折或肱骨远端冠状面骨折时有人选用Kaplan入路,经桡侧腕长伸肌与指总伸肌间隙显露,比Kocher入路稍偏前,可以更好的保护外侧副韧带复合体,但损伤骨间后神经的风险更大.Hotchkiss推荐直接通过指总伸肌的肌肉进入,即劈开肌肉[１].根据经验,本组病例我们均采用经典的Kocher入路,并可经桡骨颈向远侧延长,显露较好,降低了骨间后神经损伤的风险.
桡骨头表面被厚的透明软骨覆盖,而桡骨头前外侧不与尺骨桡切迹接触的部位则被较薄的黄软骨覆盖,此部位是放置金属内固定物的安全区域[２].在有桡骨头和桡骨颈骨折情况下这种定位较难,Caputo等[８]测量后认为安全区域平均约１１３°(１０６°~１２０°),临床定位为桡骨茎突和Lister结节之间的部位投射在桡骨头上的范围.术中确定这一范围时可以使用巾钳或克氏针临时固定桡骨头,前臂极度旋后,在桡骨头与尺骨切迹的后外侧交界处骨折端画一标志线,作为“安全区”的后缘,将钢板上端后缘与“安全区”后缘对齐放置[９],位于桡骨头颈以上的内固定螺钉不能穿过对侧的骨皮质或软骨面,不能影响前臂旋转活动,这点对术后前臂旋转功能恢复至关重要.
目前应用的微型钢板体积小,较薄,易于塑形,预弯后容易与桡骨头、颈骨表面贴服,符合局部解剖关系.且钢板本身具有支撑作用,同时具有对骨折端加压及减少剪切力的功能,可有效避免单纯的克氏针或螺钉固定后桡骨头塌陷移位的并发症的发生,术后固定稳固可靠,可以早期行功能锻炼,提高治疗效果.为防止骨间后神经损伤,钢板尾端不要超过桡骨颈３mm.螺钉钻孔方向尽量与钢板垂直,若担心螺钉进入桡骨头关节面而确实需调整角度,则在以垂直经钢板螺孔中心的轴线５°范围内钻孔,否则螺钉拧入后钉尾凸起明显而影响旋转.本组有１例患者为４０岁的女性医务工作者,疗效较差,术后肘关节屈曲５０°,前臂旋前旋后受限,考虑钢板放置位置靠上,螺钉钉尾突起,影响上尺桡关节及肱桡关节活动所致,术后１年取出钢板后肘关节屈伸及前臂旋转功能基本恢复.术中受安全区的限制,若螺钉无法有效把持对侧骨块,主要是螺钉方向与骨折线平行,可在钢板外加用１枚螺钉垂直骨折线固定,但需与钢板上螺钉不在同一水平.
桡骨无论延长或短缩都会导致尺骨的运动轨迹发生显著的改变,上肱尺关节功能改变,会引起关节软骨的退变,导致创伤性关节炎的发生.所以有短缩的桡骨头骨折,在复位桡骨头骨折的同时,骨折断端必须植骨恢复其高度,使其短缩小于２．５mm,降低创伤性关节炎的程度.植骨来源可以取自肱骨外上髁,或者同种异体松质骨,植骨时采取“矫枉过正”的方法,复位后有意加大骨折断端的缺损,充分植骨后骨块还纳。
在进行很好的骨性重建并修复外侧副韧带(尤其外侧尺骨副韧带)后,环状韧带并非必须修复的组织,相反如果骨的不稳定或外侧副韧带损伤所致的肱桡关节不稳定,靠单纯修复或重建环状韧带并不能解决问题[１０].对伴发损伤的处理,我们结合术前及术中体检来判断,桡骨头骨折内固定后检查肘关节的稳定性,外侧副韧带损伤可经Kocher入路修复,内侧副韧带损伤可单独经肘内侧切口修复,修复方式采取肱骨钻孔２号Exibon线缝合或锚钉修复,本组病例没有EssexＧLoprestis损伤,对此类患者的处理经验不足.
综上所述,通过术前评估分型及仔细体检,结合术后早期正确的功能锻炼,对于桡骨头骨折应用微型钢板内固定治疗,具有复位满意、固定可靠、利于早期进行功能锻炼等优点,可以取得满意的治疗效果.术中桡骨“安全区”钢板的安放及神经的保护是非常重要的.
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