本文原载于《中华骨科杂志》年第2期
舟骨、月骨骨折和（或）脱位是临床上较严重的腕关节损伤，但因腕关节解剖结构复杂，损伤类型多，常规检查不易发现，导致其误诊率可高达25%以上［1］。其中经舟骨、月骨周围性骨折和（或）脱位的误诊率最高，陈俊华等［2］报告误诊率达83.3%。后期常发生舟骨骨不连、舟骨坏死、腕关节不稳定及创伤性关节炎等并发症，造成腕部及手功能障碍，治疗较为困难［3］。舟骨、月骨骨折和（或）脱位是否手术治疗，国内外学者观点也不统一。有学者认为先行手法复位，3周后视情况决定是否手术［2］，但保守治疗的愈合率低仅为45%［4］。Moritomo等［5］认为保守治疗固定不稳定易再次脱位，应早期手术治疗。有研究证明早期手术的治愈率高达76.9%［4］。
对于手术方法的选择而言，克氏针固定是早期采用的方法，具有操作相对简单，易于掌握，医院广泛使用。但路来金等［6］认为克氏针对于舟骨骨折固定不确切，对于骨折端无加压作用，不能促进骨折愈合，克氏针固定并不应作为首选。早在年，Herbert等［7］提出应用加压螺钉固定舟骨骨折，但因其操作相对复杂而临床上并未广泛应用。近年来随着外科手术技术的提高，加压螺钉+克氏针固定腕关节骨折合并脱位被更多的采用。Jeon等［8］较为完整的阐明了空心螺钉与舟骨骨折部位及术式选择问题。Inoue等［9］证实空心螺钉固定舟骨骨折合并脱位具有良好的效果。以上两种治疗方法国内外并未有系统的比较。临床上对于延误治疗造成舟骨近极坏死、月骨坏死及陈旧性脱位造成腕关节炎，导致功能障碍的患者多采用近排腕骨切除术，虽然部分恢复了腕关节的功能，但术后握力、腕关节活动度不佳［10］。
本研究采用临床回顾性研究的方法，研究对象为舟骨、月骨骨折和（或）脱位的病例，对术后6个月以上的随访资料进行分析，目的在于：（1）总结舟骨、月骨骨折和（或）脱位的临床诊断要点，以期降低误诊及漏诊率；（2）探讨舟骨、月骨骨折和（或）脱位的术式选择及其相关并发症的原因；（3）比较克氏针和加压螺钉治疗舟骨骨折和（或）脱位的疗效。
资料与方法一、纳入及排除标准纳入标准：
（1）舟骨骨折和（或）合并脱位；（2）月骨骨折和（或）合并脱位；（3）有1~2项明确的影像学诊断依据。
排除标准：（1）腕关节毁损；（2）大块骨质缺损；（3）含有其他骨折或脱位；（4）既往有手术史。
二、一般资料
年1月至年12月，根据上述纳入及排除标准共77例纳入本研究，男64例，女13例；年龄15~73岁，平均31.9岁。受伤部位：左侧25例，右侧52例。受伤原因：运动伤43例，高空坠落伤15例，车祸伤13例，挤压伤4例，砍伤2例。受伤至就诊时间最短1h，最长7个月。
单纯骨折41例。舟骨骨折40例，Herbert分型A型9例、B型12例、C型和D型19例（因为本组病例C型D型治疗方法相同故合并统计）；新鲜骨折21例，陈旧骨折19例。月骨骨折1例（为陈旧骨折）。
骨折合并脱位32例，其中31例舟骨骨折合并脱位均为Herbert分型B型。此32例患者的骨折部位（舟骨、月骨）及脱位类型（经舟骨月骨周围性脱位、月骨掌侧脱位、舟骨骨折伴脱位、经桡骨茎突舟骨月骨周围性脱位）见表1。
单纯脱位4例，均为经舟骨月骨周围性脱位。
临床症状及体征：本组患者均有腕部外伤史。均有不同程度的腕部肿胀、腕痛、腕部活动受限，合并骨折的患者均有局部压痛。合并正中神经损伤7例（9.09%），表现为不同程度的拇、示、中、环指感觉障碍；合并尺神经损伤1例（1.30%），表现为环、小指感觉障碍。本组患者均行腕关节正、侧位X线检查，加摄舟骨轴位X线检查21例，旋前45°倾斜位X线检查5例；37例患者行三维CT或MR检查。
影像学表现：骨折及合并脱位的病例通常可经X线片及CT明确诊断。本组病例术前均明确诊断，确诊率达%。19例陈旧性舟骨骨折的患者可见骨折线因吸收明显增宽。腕关节脱位的36例患者正位X线片显示舟、月骨不稳定14例（38.90%），舟骨皮质环征19例（52.78%），腕骨尺侧移位8例（22.22%）；侧位X线片显示舟月角70°7例（19.44%），月骨掌屈8例（22.22%），舟月角30°11例（30.56%）。
三、治疗方法
（一）治疗方法的选择标准保守治疗主要适用于单块腕骨新鲜稳定的骨折，如合并脱位则采用手术治疗。加压螺钉固定主要适用于舟骨新鲜不稳定骨折、舟骨陈旧性骨折行植骨术的病例。克氏针内固定主要适用于腕关节脱位、骨折块小无法应用加压螺钉固定的病例。近排腕骨切除术适用于腕关节复杂性骨折合并脱位以及出现创伤性关节炎但头状骨关节面完好的病例［11］。月骨切除、头状骨移位术适用于月骨骨折合并脱位并发生月骨无菌性坏死的病例［12］。在本组病例中陈旧性舟骨骨折患者均采用桡骨瓣或髂骨植骨以预防骨不连和骨坏死。
（二）保守治疗本组共9例，均为新鲜稳定性舟骨骨折，其中4例舟骨骨折不愈合，再次行手术治疗并纳入手术治疗组。采用石膏托固定前臂于中立位、腕关节轻度屈曲及最大桡偏位。石膏托长度一般取远端至掌指关节，不固定拇指，近端至肘下部。但对于舟骨腰部骨折、近端骨折患者近端固定至肘上部［6］。
（三）手术治疗本组共72例，分别采用加压螺钉固定术、克氏针固定术、近排腕骨切除术、月骨切除+头状骨移位术四种术式（表2）。
手术方法：患者均采用臂丛麻醉。取腕背侧经Lister结节纵“S”形切口，必要时可同时行掌侧切口，暴露lister结节及骨折处，向远侧牵拉拇指及环、小指，屈腕牵拉舟骨，同时将小骨膜剥离子沿头状骨软骨面插入头状骨与月骨之间撬拔复位。对于舟骨骨折应以加压螺钉固定，插入方向应沿额状面和矢状面各成45°角。以克氏针固定的病例应用2枚克氏针交叉固定。逐层缝合皮肤。合并脱位的患者在骨折复位后，向桡侧牵拉舟骨，再经桡骨-月骨-头状骨穿入1枚直径1.0mm克氏针固定头状骨、月骨于功能位；复位月骨、三角骨，经腕尺侧-三角骨-月骨穿入1枚直径1.0mm克氏针固定脱位。术中“C”型臂X线机透视下确认骨折、脱位固定良好后，以4?0可吸收缝合线分别修复断裂的韧带及关节囊。逐层缝合皮肤。近排腕骨切除术的病例，锐性剥离舟骨、月骨和三角骨表面附着的韧带，切除近排腕骨，保护掌侧韧带，应用可吸收线连续缝合背侧关节囊及第三伸肌腱鞘。逐层缝合皮肤。月骨切除、头状骨移位的病例，月骨切除后将头状骨移向近端，切取桡骨瓣植于头状骨体部与基底间，2枚克氏针交叉固定，修复腕背侧韧带，伸肌腱复位，修复腕背横韧带。逐层缝合皮肤。（四）术后处置术后均采用石膏托前臂中立、伸腕位固定。石膏固定时间：单纯骨折以加压螺钉固定的病例固定4周后开始功能练习。加压螺钉固定者螺钉可不取出。克氏针内固定的患者，建议术后6周摄X线片复查，视情况（骨折愈合后）拔除克氏针，再进行功能锻练。必须注意术后12周内避免患肢持重［13］。功能锻练：（1）主动运动，腕关节的各个方向运动，逐渐增加强度；（2）被动活动，运动方向与范围达到功能位，动作宜平稳、缓和；（3）日常生活技能训练；（4）配合物理治疗，如脉冲磁疗、超短波等。
四、随访及疗效评价
本组病例分别在术前、术后1、3、6、12个月及超过24个月的末次随访通过电话随访及门诊复查的方式进行随访。随访内容包括腕关节有无疼痛、是否能正常工作、腕关节活动范围及握力，并摄腕关节正、侧位X线片。功能评价采用改良Mayo腕功能评价标准［14］。优：腕关节无疼痛，工作正常，活动范围°，握力为健侧90%~%；良：腕关节偶尔疼痛，工作略受限制，活动范围°~°，握力为健侧75%~89%；可：腕关节经常疼痛，工作严重受限，活动范围30°~99°，握力为健侧25%~74%；差：腕关节严重疼痛，不能工作，活动范围30°，握力为健侧2%~24%。五、统计学处理采用SPSS13.0（SPSS公司，美国）统计软件包对数据进行统计分析；按治疗方式分为保守治疗组和手术治疗组，手术治疗组再依术式分为4个亚组进行疗效分析；计量资料采用t检验，构成比或率采用Fisher精确概率法，检验水准α值取双侧0.05。
结果一、手术结果
保守治疗的9例患者中4例骨折不愈合，再次手术治疗并纳入手术治疗组。72例手术治疗患者均顺利完成手术，切口一期愈合。
二、临床功能及影像学评价
本组77例病例均得到随访，随访时间6个月~8年，平均3年5个月。按改良Mayo腕功能评价标准，优51例（66.2%）、良11例（14.3%）、可9例、差6例，优良率为80.5%（表3）。加压螺钉固定的36例患者中，34例在术后6周复查，X线片显示骨折已骨性愈合（图1，2）；另2例在术后8周复查时达到骨性愈合。平均骨愈合时间为6.1周。克氏针内固定的34例患者中30例骨折患者在术后4~24周均已达到骨性愈合，平均骨愈合时间为7周。加压螺钉固定的治愈率为97%，克氏针固定的治愈率为85%，两种固定方法治愈率的差异有统计学意义（t=1.，P0.05）。
三、并发症
本组患者去除石膏外固定后均有腕关节活动受限及腕痛，经积极的功能锻炼后均明显改善。
8周随访，X线检查发现克氏针固定组中，1例舟骨陈旧骨折合并舟骨、月骨周围性脱位患者出现舟骨旋转畸形愈合，1例陈旧性舟骨骨折患者及1例舟骨骨折合并脱位患者出现舟骨背曲畸形愈合，1例舟骨陈旧性骨折合并经舟骨、月骨周围性脱位患者出现腕关节不稳定；加压螺钉固定组中1例陈旧性舟骨骨折患者出现舟骨短缩畸形愈合。4例舟骨畸形愈合的患者畸形程度不重，且仅1例舟骨背曲畸形患者为优势手，均表现为腕关节疼痛，采用局部封闭等对症处理，并建议减轻腕关节活动量，相应处理后腕关节疼痛消失，可适应日常生活。腕关节不稳定的1例患者于术后18周再次行桡、舟、头韧带紧缩术，再次术后石膏托固定7周，经系统功能练习8周后Mayo评分为优。
讨论一、临床诊断要点
腕骨骨折和（或）脱位患者临床表现的轻重程度不一，但往往有腕部的畸形、肿胀、疼痛、功能障碍、点状压痛及骨擦感。腕关节骨折和（或）脱位多见于运动伤，其次为高空坠落伤。腕部外伤史、腕痛、腕部活动受限及正中神经、尺神经损害症状均对本病有提示作用。影像学检查为本病诊断的最重要依据，X线检查为临床首选的常规辅助检查方法。腕关节正、侧位X线片为临床上常用的检查方法，但因腕骨重叠范围大，容易出现误诊、漏诊。特殊体位X线片检查有助于提高确诊率。对于怀疑有舟骨骨折的患者可采用旋前45°倾斜位、舟骨轴位及腕关节处于轻度屈曲并最大尺偏位摄片。对于怀疑有豌豆骨和钩骨钩部骨折的患者可采用45°旋后斜位及腕管轴位摄片［1］。对于怀疑有大多角骨骨折的患者可加摄Bett位，即肘关节抬离桌面，小鱼际抬离片匣，拇指外展位，手处于半旋前位，X线管球对准舟骨-大多角骨-小多角骨关节。CT及三维重建、MR及骨扫描有利于进一步诊断。
二、治疗方法的选择
（一）保守治疗本组保守治疗的9例中4例失败，其主要原因为固定体位不准确，造成舟骨不愈合。腕关节骨折合并脱位不建议保守治疗。因其为高能量损伤致骨折合并脱位不稳定，绝大多数均合并有韧带断裂，手法难以复位，即使复位也难以维持稳定。一旦错过手术的最佳时间，易造成骨坏死、吸收及腕关节的长期不稳定，导致腕关节的顽固性疼痛和功能障碍［3］。
（二）手术方法的选择
1.克氏针内固定因其操作相对简单，是临床上最普遍采用的手术方法。本组中1例术后出现舟骨旋转畸形、2例术后出现舟骨背凸畸形，分析原因为克氏针交叉固定加压作用不明显，造成骨折固定不确切，导致骨吸收及畸形愈合；1例患者术后腕关节不稳定，分析原因为在腕关节脱位固定时，未先固定月骨与头状骨，使舟骨横向挤压，造成半脱位，致使出现腕关节不稳定。
2.加压螺钉固定术是近几年来被广泛尝试的手术方法。Inoue等［9］对28例舟骨骨折合并经舟骨月骨周围性脱位病例进行回顾性分析，结果显示满意度高。本组36例，仅1例陈旧性舟骨骨折病例，因植骨骨块较小，造成舟骨短缩畸形。
3.近排腕骨切除术可视为挽救腕关节功能的一种术式。Neviaser［15］报告24例中23例腕痛缓解，握力较术前有相应恢复，效果满意。本组1例腕关节功能明显改善，腕痛消失，但患手握力有所降低，但远期疗效肯定，已恢复原有工作。
4.月骨切除、头状骨移位术：路来金等［12］报告了15例患者，术后4个月腕痛消失，术后6个月握力和腕关节功能达健侧的75%以上，均恢复了轻体力工作。本组1例术后恢复良好，Mayo评分为优。此术式术后即可消除腕痛、重建桡腕关节的解剖关系和应力传导功能,又保持了腕高和腕骨的稳定，为月骨骨折合并脱位提供了较好的治疗方法。
5.关于桡骨瓣及髂骨植骨：本组共19例陈旧性舟骨骨折均采用植骨。如需植入的骨块较小可取髂骨；若所需植骨块较大，则取带血运的桡骨瓣，改善舟骨的血运并刺激骨再生，能促进骨不连和骨坏死的愈合,提高舟骨骨折的愈合能力［6］。本组1例患者因植骨块大小不适合，导致舟骨短缩畸形，应予以注意。
三、克氏针与加压螺钉固定的疗效比较
克氏针固定可以达到多轴固定，方法灵活，可以同时固定多个腕骨，尤其适合腕关节脱位和骨折合并脱位的治疗。对腕骨间韧带的修复及稳定可提供牢固的内固定条件，并且该方法操作简单，价格经济，故在临床上应作为腕关节脱位首选的治疗方法。但克氏针固定对骨折无加压作用，本组病例骨折愈合时间平均为7周，术后8周开始功能锻练，致术后腕关节功能恢复晚。因加压螺钉利用螺纹及螺距对骨折端加压，固定确切，可促进骨折准确对位及愈合，并可矫正畸形及移位，单纯舟骨骨折可行早期锻炼，利于腕关节功能的早日恢复［16］。本组病例骨愈合时间为6.1周，且在术后4周即开始功能锻练，故加压螺钉固定应作为不稳定性舟骨骨折的主要治疗手段。但加压螺钉固定不适用于骨折块过小的病例。本组统计学结果显示加压螺钉固定的治疗效果优于克氏针，故在条件允许的情况下应首选加压螺钉固定。
四、本研究的局限性
（1）本组部分患者随访时间较短，且各种术式的病例数相对较少；
（2）本研究时间跨度大，在此期间诊断及治疗技术水平的提高会影响疗效评价结果。在后续的研究中将进行更系统、详细的资料对比，采用短时内大样本资料，进一步探讨各种术式治疗舟骨、月骨骨折和（或）脱位的疗效。
参考文献(略)
（收稿日期：?09?04）
（本文编辑：马宏庆）
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