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原文标题：Anewjoysticktechniqueforunsuccessfulclosedreductionofsupracondylarhumeralfractures:minimumtrauma.
原文作者：BasaranSH,ErcinE,BilgiliMG,etal
原文出处：EurJOrthopSurgTraumatol.Feb;25(2):-.
肱骨髁上骨折是第二常见的儿童骨折，是最常见的儿童肘部骨折。儿童肱骨髁上骨折多见于4到7岁，97%-99%发生于伸直位。由于局部的解剖特点和骨折后肿胀，导致闭合复位较困难。手术方法包括切开或闭合复位后克氏针固定。目前，闭合复位后经皮克氏针固定是治疗这类骨折的主要方法，而且术后疗效不错。
来自土耳其的SerdarHakanBasaran学者等比较切开复位和克氏针闭合复位治疗闭合复位失败的肱骨髁上移位性骨折（GartlandⅢ型）的疗效，文章近期发布在EurJOrthopSurgTraumatol。
本回顾性研究纳入年2月至年8医院进行治疗的例儿童肱骨髁上骨折患者，其中有37例患者闭合复位失败，这些患者均为GartlandⅢ型骨折。手术方法根据术中医生的习惯，组Ⅰ中13例患者使用杠杆辅以外侧克氏针行闭合复位，组Ⅱ和组Ⅲ各有12例患者分别经外侧和后侧入路行切开复位内固定。
手术方法组Ⅰ：全麻下闭合复位失败后，在三角肌止点远端做5mm切口。根据患者年龄，选择2.5或3mm克氏针垂直肱骨长轴，穿两层皮质，作为杠杆。通常闭合复位后，远端骨折块会处于内旋位。利用克氏针杠杆将近端骨折块复位到远端骨折块上。
当骨折在正位片获得较好复位，在侧位复位质量稍差时，一枚1.2mm克氏针经肱骨远端外侧穿两层皮质。当远端克氏针在冠状面完成复位，其在侧位片上也同时获得准确复位。再将另1枚1.6或2.0mm克氏针经外侧但不穿对侧皮质，维持骨折复位。在屈肘位（＞90°）经内侧1mm小切口打入1枚克氏针固定骨折。移除作为杠杆的克氏针，再将其他克氏针在皮外弯曲（图1）。
图1：A-打入杠杆克氏针，B、C-打入辅助复位的外侧克氏针，D-侧位上完成复位后，弯曲外侧克氏针，E、F、G和H-正侧位上完成复位后打入外侧和内侧克氏针固定骨折
组Ⅱ和Ⅲ：闭合复位失败后，分别经外侧（桡侧腕伸肌、肱三头肌和肱肌间隙）和后侧肱三头肌劈开入路切开复位，交叉克氏针固定骨折。
术后处理：
术后石膏将上肢固定在屈肘90°、前臂中立位，术后第1、2和4周进行随访，拍摄X线平片，并测量双侧Baumann角（经过外侧髁骺板的斜线与肱骨干中轴线的夹角，正常平均72°（64°-81°），不超过81°不可能发生肘内翻）和外侧肱骨小头角（humerocapitellarangle）。术后4周移除克氏针和石膏后开始主动功能锻炼。
研究结果各组患者患侧和健侧Baumann角、外侧肱骨小头角和提携角组间比较差异并无统计学意义（具体数值见表1）。其中组Ⅰ和组Ⅲ间的Baumann角差异和外侧肱骨小头角差异分别为p=0.和p=0.，而组Ⅰ和组Ⅱ间的分别为p=0.和p=0.。此外，组Ⅰ和组Ⅲ以及组Ⅰ和组Ⅱ间的提携角差异分别为p=0.和p=0.。
表1：患侧与健侧各参数的差异
三组患者平均手术时间比较无差异，但是组Ⅰ和组Ⅱ以及组Ⅰ和组Ⅲ的平均手术时间两两比较则发现有差异，且为组Ⅰ手术时间要比更短。此外，组Ⅰ和组Ⅱ的功能评分均显示获得满意的疗效（Flynn功能评分为优、良和一般），而组Ⅲ中有3例（25%）的患者手术疗效较差。三种手术方法均未影响患者手部的美观。
此外，所有患者术中均未出现神经血管损伤。只有组Ⅱ中1例患者发生克氏针道感染，组Ⅲ中1例患者发生伤口浅表感染，均在抗生素治疗和拔除克氏针后痊愈。
要点讨论切开复位内固定术适用于开放性骨折、合并有神经血管损伤和闭合复位失败的儿童肱骨髁上骨折。后方肱三头肌劈开入路可在直视下解剖复位内外侧骨折，这是外侧入路和内侧入路所不能完成的，但是后方入路可损伤到三头肌，导致肌纤维化和肘关节活动受限。
闭合复位经皮克氏针固定是治疗儿童肱骨髁上骨折的常用方法，具有手术时间短、感染率低和无需显露骨折部位等优点。但是手术经验、透视时间长、医源性神经损伤和无法直视骨折复位是闭合复位经皮克氏针固定的缺点，而且反复尝试的复位可导致损伤神经、肘关节僵硬和骨化性肌炎。
作者认为克氏针杠杆辅以外侧克氏针闭合复位骨折再用交叉克氏针固定可有效避免发生上述并发症。这项技术的最大优点就是操作简单。利用克氏针杠杆控制近端骨折块旋转，外侧克氏针在冠状面上维持远端骨折块位置，即可同时在侧位片上也获得准确骨折复位。
此外，克氏针固定骨折的方法也存在争议。生物力学研究发现，内侧和外侧克氏针固定最牢固。也有学者认为，置入两枚外侧克氏针后再置入内侧克氏针的效果可能更好，但是打入内侧克氏针有可能损伤到尺神经。为了减少术中尺神经损伤风险，作者推荐使用内侧小切口，进针时屈肘＞90°。这种进针方法不仅更安全，而且还可避免已复位的骨折发生移位。
在骨折固定前，经闭合复位的骨折很难维持位置，尤其是那些严重移位的肱骨髁上骨折。这种手术方法还适用于那些由于局部软组织问题不适宜进行切开手术的患者（图2）。此外，这种克氏针杠杆技术还可保证术中变换体位透视时可以很好地维持骨折复位。虽然术中有医源性桡神经损伤的风险，但是进针时避开三角肌外侧止点即可避免损伤桡神经。
图2：a-儿童肱骨髁上骨折，有严重水肿和软组织损伤，b-术中正侧位透视。
既往也有不少学者报道了克氏针杠杆技术在儿童肱骨髁上骨折闭合复位失败后的应用，其术后疗效较好。本研究中作者还应用这种方法治疗2例严重粉碎骨折的患者，术后均获得较好的临床和影像学疗效（图3）。此外，这种手术方法不影响患儿肘部的外观。
图3：a-肱骨髁上多发骨折块经克氏针固定3周可见骨痂形成，b-术后1年，骨折愈合。
结论综上所述，对于闭合复位失败的儿童肱骨髁上骨折，作者推荐使用克氏针杠杆技术进行骨折复位和交叉克氏针固定。本研究发现，克氏针杠杆技术的临床和影像学疗效与经外侧或后方切开复位内固定的疗效相似，而且手术时间更短。此外，这种手术方法还可减少儿童肱骨髁上骨折由于反复复位失败引起相应并发症发生的风险。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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