{SiteName}
首页
尺神经损伤感染
尺神经损伤治疗
尺神经损伤饮食
尺神经损伤医院
尺神经损伤用药
尺神经损伤特征

尺侧副韧带重建改良Jobe技术

北京中医院能治疗白癜风 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin

尺侧副韧带损伤几乎只见于从事投掷竞赛的人群中,特别常见于棒球运动员。尺侧副韧带的撕裂会引起疼痛和肘关节不稳定,对这种损伤许多时候行保守治疗无效,需要手术以恢复肘部的稳定性并改善功能。今天,来了解一下尺侧副韧带重建改良Jobe技术。

体位

患者仰卧于标准手术台。

患肢置于手术台。

止血带尽量固定在患肢术区的远端。

如果要取自体掌长肌踺,术前需要做好标记,同时患者能够主动活动腕关节、拇指及小指。

肘关节内侧操作时,肘关节需要屈曲30°~45°。

手术过程中可以将毛巾置于肘关节和腕关节以利于操作。

如果需要使用自体股薄肌腱,对侧的下肢需要提前备好。

取肌腱的小腿需要垫高以利于小腿的屈曲、外旋和外展。

自体肌腱准备

一般使用三切口技术切取对侧掌长肌腱。

在前臂掌侧做1cm左右横切口:第一个位于腕关节,第二个位于前臂近端3~5cm,第三个位于前臂近端15cm。

在取肌腱处需要使用止血器。

良好的止血有利于肌腱的暴露和切取,以及周围肌腱和正中神经的保护。

当肌腱的远端被切断时,助手需要屈曲手腕。

止血器可用于切断肌腱并从第二切口取出。

肌腱末端用0号可吸收编织线缝合。

肌腱末端放置牵引线并将其捋直。如果对肌腱近端止点的位置有疑问,需要延长最近端切口。

肌腱从最近的切口中取出并施加一定的牵引力,如果需要更长的肌腱长度,需要将肌腱上的肌肉剔除掉。需要最小约1.5cm的手术切口。

肌腱在近端切口被切断,近端用0号可吸收编织线缝合。

▲采用三切口技术切取掌长肌腱

当需要时,对侧股薄肌腱可通过膝关节后内侧小切口切取。

在鹅足止点股薄肌腱上方做一长2~3cm横切口。

使用精细组织剪钝性分离股薄肌腱。

在股薄肌腱远端使用缝线固定以便于牵引和进一步分离。

近端使用取腱器将肌腱和肌肉分开。

将取腱器从鹅足止点处将肌腱取出。

肌腱放置于操作台进一步处理备用。

浅表切除

在肘关节内侧做一V形切口,位于肱骨内上髁上方,近端3cm,远端6cm延伸至内侧上髁。

▲肘关节内侧切囗位于内上髁中央,长度约9cm

前臂内侧皮神经(MABCN)的分支在肘部内侧,辨认它的走行并保护好。

MABCN分支最常位于内上髁远端约3cm处。

▲前臂内侧皮神经分支和保护显露

必须对MABCN的分支进行解剖,尽可能靠近切口以利于切口暴露。

将MABCN分支分离清楚以便于术中操作。

尺神经松解

在尺侧腕屈肌(FCU)的两个头之间,可以自近端至远端沿其走行松解尺神经。

最安全的入路是靠近Osborne韧带操作。

在神经周围放置一个血管环,方便下一步解剖过程中的操作。

必须注意识别和保护尺神经前后两支。

第一(后)支通常出现在内侧上髁的远端。

第二(前)支通常出现在FCU两个头之间。

沿着尺骨神经内侧,更为突出的一侧操作通常是最安全的,有助于避免医源性损伤这些神经分支。

为了确保整个手术过程中尺神经的安全,需要对这些分支进行彻底解剖。

从远端看,通过切开FCU肌肉纤维束的筋膜来暴露尺神经。

使用骨膜剥离器将FCU的肌肉与它的纤维分开,最好沿着肱骨和肌肉尺侧头之间的间隙进行。

深部FCU腱膜是由不明原因或者残余神经引起压迫的常见部位,应该在肌肉下方向远端彻底减压。

随神经和肘管方向有小血管走行,需要小心止血。

尺神经转位术

内侧肌间隔可以通过尺神经的运动和收缩识别。

将内侧肌间隔与肱三头肌分离,然后在4~5cm长切口的近端显著分离。

15号手术刀从肱骨上分离3~5mm宽的远端肌间隔条。

▲在手术结束时,切开一条内侧肌间隔,用于尺神经转位

内上髁的远端置入比较完整。

如果远端转位困难,可以置于股外旋前肌块上的骨膜或筋膜。

一些小血管沿着中隔走行,需要使用电刀止血。

后路手术

如果术前影像显示后内侧鹰嘴有骨赘或游离体,则可能需要进行关节切开术。

顺着手臂长轴在肘关节后方切开1~2cm的切口。

▲如果术前影像显示有后内侧鹰嘴骨赘和(或)游离体,则进行后关节囊切开术

需要使用骨刀、咬骨钳等去除骨赘。应特别注意避免鹰嘴过度切除和改变肘部运动。

术后用0号可吸收编织线缝合。缝合时也可以收紧尺侧副韧带(UCL)的后束。

损伤UCL的暴露

在突起结节的水平识别UCL的前束与下方指浅屈肌(FDS)之间肌肉间隙。

15号手术刀被用来松解UCL肌肉。

将直角器放置在FDS上,有助于识别和评估。

从尺骨结节到内上髁,逆行的顺序来评估。

UCL向上探查到内上髁,注意不要切到韧带。

靠近UCL尺侧有许多的血管小分支,需要通过电刀止血。

检查UCL以确定损伤程度,包括撕裂、钙化和(或)异常松弛。

切除钙化组织,因为它可能改变韧带运动和(或)导致韧带损伤。

如果术前影像显示明显的钙化,并提示需要更多的自体韧带,则可能需要自体股薄肌。

UCL的前束可以沿其纤维束分离。

▲显露出残留的UCL,便于在准备骨隧道时显示肱尺关节

检查UCL的下方,评估韧带损伤的程度。

肱尺关节可通过劈裂UCL进行检查,并检查病理过程。

尺管准备

可以通过劈裂UCL看到关节间隙,然后开始准备尺骨隧道。

使用一个小的Hohmann拉钩暴露尺骨的前缘。必须小心避免过度收缩和损伤尺神经前运动支至FCU。

第一个隧道起于尺骨突起结节后方,距肱尺关节间隙远端约1cm,朝向关节间隙前方并与关节线平行。

▲第一个尺骨隧道位于尺骨突起结节的后缘,距肱尺关节间隙远端约1cm,朝向前方并与关节线平行。

在建第二个隧道时,在第一个钻孔中放置止血器以利于测量。

第二个隧道起于突起结节的前方,方向止于第一个隧道止血的后方。在两个尺骨隧道之间有一个69mm的骨桥。

▲第二尺骨骨隧道位于突起结节的前缘,朝向第一个骨隧道的止血钳

1号刮匙用于进一步清除隧道内的碎屑。必要时使用2号刮匙。

使用无菌生理盐水冲洗尺管内的碎屑。

如果术中发生尺管骨折,可考虑采用干预螺钉或缝合锚定技术。或者,可以在突起结节的远端钻孔。

肱骨隧道准备

在内上髁准备一个Y形隧道。

必须小心地形成足够深(横向)的隧道,以尽量减少术中和(或)术后骨折的风险。

一个3.5cm的钻头可以很方便地制作一个隧道,供自体掌长肌通过。使用自体股薄肌腱时需要4.0mm的隧道,但是需要注意随着隧道直径的增大,骨折的风险也相应增加。

肱骨第一个隧道是逆行的,从UCL的起点开始,瞄准后部和上部,距骨膜7~10mm。

▲第一个肱骨隧道是逆行的,从UCL的起点开始,瞄准后上方

注意避免入口通道太靠后。

在建立第二个和第三个隧道时,在第一个隧道中放置一把直刮匙,以辅助测量。

第二个和第三个隧道是顺行制备。

在保护牵引线的同时,用电刀清除后内上髁的软组织。

让助手将手腕向下推,使肘关节承受外翻压力,这样内侧上髁可以更好地进行隧道准备。

第二个和第三个隧道从内侧上髁后部开始,止于第一个隧道中的刮匙上。一个隧道位于后上方,一个位于后下方,至少1cm的骨桥应将隧道分隔开。

A:第二个肱骨隧道从内侧上髁后上方开始;

B:第三个肱骨隧道从内侧上髁的后下侧面开始

1号和(或)2号刮匙用于进一步连接钻孔。

使用无菌生理盐水冲洗肱骨隧道。

UCL修复和重建

在移植物通过之前,修整原韧带断裂部分。

移植肌腱从远端拉到近端,在内侧髁附近作为移植物的切入点。

韧带组织上使用0号不可吸收缝线编织,可以加强原有韧带。

弯曲的Hewson缝合器可以穿过尺管,直到两侧的肢体长度相等为止。

使用Hewson缝合器将移植物逆向穿过肱骨隧道。下束从上隧道出来,上束从下隧道出来,形成一个“8”字形状。

▲由肱骨上隧道出口的下端和肱骨下隧道出口的上端构成“8”字形

矿物油润滑,提高移植物的通过性。

如果移植物长度足够通过关节三次,缝合袢与移植物可以一起通过肱骨隧道,这样可以确保移植物顺利通过隧道。

肘关节呈20°-30°屈曲,肘关节处有轻微内翻应力。

在助手的帮助下拉紧移植物,在内上髁的后部及内上髁的骨膜处,将末端缝合在一起。

▲拉紧移植物并与内上髁后部缝合在一起

横跨关节的移植物用0号不可吸收编织缝合在一起,并缝合到原韧带上。这为移植物提供了更好的张力和解剖重建。

▲将跨越关节的移植物部分缝合在一起,以及与下方原来的UCL缝合在一起

多余的移植物用15号手术刀切除。

尺神经转位

根据韧带暴露的情况,在所有病例中都进行尺神经前皮下转位。

尺神经位于外旋前肌的前面。

内侧肌间隔的吊索松弛地套在神经上,使用3-0不可吸收缝线缝在旋前肌筋膜上。确保牵引松动,因为在愈合过程的前几个月可能会出现挛缩。

▲内侧肌间隔吊索松弛地套在神经上,并缝合在旋前肌筋膜上

使用0号不可吸收缝线封闭肘管和内侧肱三头肌及剩余相邻肌间隔,以防止神经半脱位。在FCU两个头之间保留一个2~3cm的神经通路。

肘关节通过简单的运动来检查没有神经压迫或束缚。

伤口闭合

使用无菌生理盐水冲洗伤口

松开止血带,用电刀止血

靠近伤口放置一个单独的止血引流管,小心避免损伤尺神经。

逐层缝合伤口

放置敷料。

长臂夹板固定使肘部屈曲90°。

使用绷带悬吊肘关节。

术后护理

术后第1天拔出引流装置。

术后5~7天取下夹板,开始练习肘关节运动。

投掷运动员遵循标准化的4阶段康复方案,如Wilk等人所述。

本文授权转载自医贰叁云学院如需转载,请联系原作者预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明:http://www.jingjix.com/csssszl/6359.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了
  • 推荐文章

    • 没有推荐文章

    热点文章

    • 没有热点文章