尺侧副韧带损伤几乎只见于从事投掷竞赛的人群中，特别常见于棒球运动员。尺侧副韧带的撕裂会引起疼痛和肘关节不稳定，对这种损伤许多时候行保守治疗无效，需要手术以恢复肘部的稳定性并改善功能。今天，来了解一下尺侧副韧带重建改良Jobe技术。
体位
患者仰卧于标准手术台。
患肢置于手术台。
止血带尽量固定在患肢术区的远端。
如果要取自体掌长肌踺，术前需要做好标记，同时患者能够主动活动腕关节、拇指及小指。
肘关节内侧操作时，肘关节需要屈曲30°~45°。
手术过程中可以将毛巾置于肘关节和腕关节以利于操作。
如果需要使用自体股薄肌腱，对侧的下肢需要提前备好。
取肌腱的小腿需要垫高以利于小腿的屈曲、外旋和外展。
自体肌腱准备
一般使用三切口技术切取对侧掌长肌腱。
在前臂掌侧做1cm左右横切口：第一个位于腕关节，第二个位于前臂近端3~5cm，第三个位于前臂近端15cm。
在取肌腱处需要使用止血器。
良好的止血有利于肌腱的暴露和切取，以及周围肌腱和正中神经的保护。
当肌腱的远端被切断时，助手需要屈曲手腕。
止血器可用于切断肌腱并从第二切口取出。
肌腱末端用0号可吸收编织线缝合。
肌腱末端放置牵引线并将其捋直。如果对肌腱近端止点的位置有疑问，需要延长最近端切口。
肌腱从最近的切口中取出并施加一定的牵引力，如果需要更长的肌腱长度，需要将肌腱上的肌肉剔除掉。需要最小约1.5cm的手术切口。
肌腱在近端切口被切断，近端用0号可吸收编织线缝合。
▲采用三切口技术切取掌长肌腱
当需要时，对侧股薄肌腱可通过膝关节后内侧小切口切取。
在鹅足止点股薄肌腱上方做一长2~3cm横切口。
使用精细组织剪钝性分离股薄肌腱。
在股薄肌腱远端使用缝线固定以便于牵引和进一步分离。
近端使用取腱器将肌腱和肌肉分开。
将取腱器从鹅足止点处将肌腱取出。
肌腱放置于操作台进一步处理备用。
浅表切除
在肘关节内侧做一V形切口，位于肱骨内上髁上方，近端3cm，远端6cm延伸至内侧上髁。
▲肘关节内侧切囗位于内上髁中央，长度约9cm
前臂内侧皮神经(MABCN)的分支在肘部内侧，辨认它的走行并保护好。
MABCN分支最常位于内上髁远端约3cm处。
▲前臂内侧皮神经分支和保护显露
必须对MABCN的分支进行解剖，尽可能靠近切口以利于切口暴露。
将MABCN分支分离清楚以便于术中操作。
尺神经松解
在尺侧腕屈肌(FCU)的两个头之间，可以自近端至远端沿其走行松解尺神经。
最安全的入路是靠近Osborne韧带操作。
在神经周围放置一个血管环，方便下一步解剖过程中的操作。
必须注意识别和保护尺神经前后两支。
第一(后)支通常出现在内侧上髁的远端。
第二(前)支通常出现在FCU两个头之间。
沿着尺骨神经内侧，更为突出的一侧操作通常是最安全的，有助于避免医源性损伤这些神经分支。
为了确保整个手术过程中尺神经的安全，需要对这些分支进行彻底解剖。
从远端看，通过切开FCU肌肉纤维束的筋膜来暴露尺神经。
使用骨膜剥离器将FCU的肌肉与它的纤维分开，最好沿着肱骨和肌肉尺侧头之间的间隙进行。
深部FCU腱膜是由不明原因或者残余神经引起压迫的常见部位，应该在肌肉下方向远端彻底减压。
随神经和肘管方向有小血管走行，需要小心止血。
尺神经转位术
内侧肌间隔可以通过尺神经的运动和收缩识别。
将内侧肌间隔与肱三头肌分离，然后在4~5cm长切口的近端显著分离。
15号手术刀从肱骨上分离3~5mm宽的远端肌间隔条。
▲在手术结束时，切开一条内侧肌间隔，用于尺神经转位
内上髁的远端置入比较完整。
如果远端转位困难，可以置于股外旋前肌块上的骨膜或筋膜。
一些小血管沿着中隔走行，需要使用电刀止血。
后路手术
如果术前影像显示后内侧鹰嘴有骨赘或游离体，则可能需要进行关节切开术。
顺着手臂长轴在肘关节后方切开1~2cm的切口。
▲如果术前影像显示有后内侧鹰嘴骨赘和(或)游离体，则进行后关节囊切开术
需要使用骨刀、咬骨钳等去除骨赘。应特别注意避免鹰嘴过度切除和改变肘部运动。
术后用0号可吸收编织线缝合。缝合时也可以收紧尺侧副韧带(UCL)的后束。
损伤UCL的暴露
在突起结节的水平识别UCL的前束与下方指浅屈肌(FDS)之间肌肉间隙。
15号手术刀被用来松解UCL肌肉。
将直角器放置在FDS上，有助于识别和评估。
从尺骨结节到内上髁，逆行的顺序来评估。
UCL向上探查到内上髁，注意不要切到韧带。
靠近UCL尺侧有许多的血管小分支，需要通过电刀止血。
检查UCL以确定损伤程度，包括撕裂、钙化和(或)异常松弛。
切除钙化组织，因为它可能改变韧带运动和(或)导致韧带损伤。
如果术前影像显示明显的钙化，并提示需要更多的自体韧带，则可能需要自体股薄肌。
UCL的前束可以沿其纤维束分离。
▲显露出残留的UCL，便于在准备骨隧道时显示肱尺关节
检查UCL的下方，评估韧带损伤的程度。
肱尺关节可通过劈裂UCL进行检查，并检查病理过程。
尺管准备
可以通过劈裂UCL看到关节间隙，然后开始准备尺骨隧道。
使用一个小的Hohmann拉钩暴露尺骨的前缘。必须小心避免过度收缩和损伤尺神经前运动支至FCU。
第一个隧道起于尺骨突起结节后方，距肱尺关节间隙远端约1cm，朝向关节间隙前方并与关节线平行。
▲第一个尺骨隧道位于尺骨突起结节的后缘，距肱尺关节间隙远端约1cm，朝向前方并与关节线平行。
在建第二个隧道时，在第一个钻孔中放置止血器以利于测量。
第二个隧道起于突起结节的前方，方向止于第一个隧道止血的后方。在两个尺骨隧道之间有一个69mm的骨桥。
▲第二尺骨骨隧道位于突起结节的前缘，朝向第一个骨隧道的止血钳
1号刮匙用于进一步清除隧道内的碎屑。必要时使用2号刮匙。
使用无菌生理盐水冲洗尺管内的碎屑。
如果术中发生尺管骨折，可考虑采用干预螺钉或缝合锚定技术。或者，可以在突起结节的远端钻孔。
肱骨隧道准备
在内上髁准备一个Y形隧道。
必须小心地形成足够深(横向)的隧道，以尽量减少术中和(或)术后骨折的风险。
一个3.5cm的钻头可以很方便地制作一个隧道，供自体掌长肌通过。使用自体股薄肌腱时需要4.0mm的隧道，但是需要注意随着隧道直径的增大，骨折的风险也相应增加。
肱骨第一个隧道是逆行的，从UCL的起点开始，瞄准后部和上部，距骨膜7~10mm。
▲第一个肱骨隧道是逆行的，从UCL的起点开始，瞄准后上方
注意避免入口通道太靠后。
在建立第二个和第三个隧道时，在第一个隧道中放置一把直刮匙，以辅助测量。
第二个和第三个隧道是顺行制备。
在保护牵引线的同时，用电刀清除后内上髁的软组织。
让助手将手腕向下推，使肘关节承受外翻压力，这样内侧上髁可以更好地进行隧道准备。
第二个和第三个隧道从内侧上髁后部开始，止于第一个隧道中的刮匙上。一个隧道位于后上方，一个位于后下方，至少1cm的骨桥应将隧道分隔开。
A：第二个肱骨隧道从内侧上髁后上方开始；
B：第三个肱骨隧道从内侧上髁的后下侧面开始
1号和(或)2号刮匙用于进一步连接钻孔。
使用无菌生理盐水冲洗肱骨隧道。
UCL修复和重建
在移植物通过之前，修整原韧带断裂部分。
移植肌腱从远端拉到近端，在内侧髁附近作为移植物的切入点。
韧带组织上使用0号不可吸收缝线编织，可以加强原有韧带。
弯曲的Hewson缝合器可以穿过尺管，直到两侧的肢体长度相等为止。
使用Hewson缝合器将移植物逆向穿过肱骨隧道。下束从上隧道出来，上束从下隧道出来，形成一个“8”字形状。
▲由肱骨上隧道出口的下端和肱骨下隧道出口的上端构成“8”字形
矿物油润滑，提高移植物的通过性。
如果移植物长度足够通过关节三次，缝合袢与移植物可以一起通过肱骨隧道,这样可以确保移植物顺利通过隧道。
肘关节呈20°-30°屈曲，肘关节处有轻微内翻应力。
在助手的帮助下拉紧移植物，在内上髁的后部及内上髁的骨膜处，将末端缝合在一起。
▲拉紧移植物并与内上髁后部缝合在一起
横跨关节的移植物用0号不可吸收编织缝合在一起，并缝合到原韧带上。这为移植物提供了更好的张力和解剖重建。
▲将跨越关节的移植物部分缝合在一起，以及与下方原来的UCL缝合在一起
多余的移植物用15号手术刀切除。
尺神经转位
根据韧带暴露的情况，在所有病例中都进行尺神经前皮下转位。
尺神经位于外旋前肌的前面。
内侧肌间隔的吊索松弛地套在神经上，使用3-0不可吸收缝线缝在旋前肌筋膜上。确保牵引松动，因为在愈合过程的前几个月可能会出现挛缩。
▲内侧肌间隔吊索松弛地套在神经上，并缝合在旋前肌筋膜上
使用0号不可吸收缝线封闭肘管和内侧肱三头肌及剩余相邻肌间隔，以防止神经半脱位。在FCU两个头之间保留一个2~3cm的神经通路。
肘关节通过简单的运动来检查没有神经压迫或束缚。
伤口闭合
使用无菌生理盐水冲洗伤口
松开止血带，用电刀止血
靠近伤口放置一个单独的止血引流管，小心避免损伤尺神经。
逐层缝合伤口
放置敷料。
长臂夹板固定使肘部屈曲90°。
使用绷带悬吊肘关节。
术后护理
术后第1天拔出引流装置。
术后5~7天取下夹板，开始练习肘关节运动。
投掷运动员遵循标准化的4阶段康复方案，如Wilk等人所述。
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