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第二十六部分：
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超声引导下疼痛治疗系列讲座第二讲《超声引导下手腕部相关疼痛治疗》（三）
超声引导下疼痛治疗系列讲座第二讲
《超声引导下手腕部相关疼痛治疗》
讲者：雷光磊
录音整理：郭刚
（28）接下来给大家分享第三类的腕部的比较常见的一种疾病，我们称之为腱鞘囊肿，相信大家搞疼痛的遇到的也比较多，很多人可能说就可以用暴力的方式将它压爆，但是也存在一些腱鞘囊肿本身囊壁就非常的厚，然后也是比较深层的这一类。通过外力挤压的方式就不容易将其季报，这样我们就可以利用超声引导下来引导，相对来说比较粗的这种穿刺针对腱鞘囊肿进行一个抽吸，然后冲洗。
（29）如图所示，这是一个我们门诊上的一个患者，他发生的是拇指的伸肌肌腱的一个腱鞘囊肿，该患者我们就在超声引导下对他进行了一个抽吸冲洗，然后结束以后，在鞘内给他给了的一点镇痛抗炎的药物，再进行加压包扎。
（30）如图所示的超声影像，我们就采用平面内穿刺的进针技术，然后对该患者进行了抽吸，右图就是我们将抽吸出来的这么一个内容物，过滤以后大家可以看到这就是囊内抽出来的一个包裹物。
（31）像类似的患者，可能单独地采用一些挤爆的方式，或者说就不用超声引导我们去穿刺，可能你不一定把它抽吸的非常非常的干净，大家做过的应该清楚这种腱鞘囊肿，有的它不是一个独立的囊，可能会出现很多的分隔，另外一部分可能会位于比较重要的一些动脉以及神经的附近，在做这一类如果用盲穿的话，它的风险就非常非常的高。
（32）接下来，再给大家分享另外一类手腕部以神经卡压症状为主的疾病，手腕部主要有两类，第一种疾病我们称之为腕管综合征，而另外一种还有尺管综合征。
（33）所谓的腕管，它主要有腕部第一腕横纹处腕横韧带以及屈指肌肌腱，以及腕屈肌肌腱围城的那么一个潜在的管状结构，正中神经穿行于其中，因为它的空间就比较有限，当周围发生炎症，或者损伤的时候，就会导致正中神经受到卡压，导致正中神经支配相应的区域出现麻木疼痛，比较严重后期的患者，同时可能会出现大鱼际肌的萎缩。
（34）这种超声扫查的方法，主要就是围绕着正中神经来做的，正中神经可能当你特别是对那种初学者或者不太熟悉的操作超声的这些同仁，你将超声探头放在第一腕横纹处，可能不能很明显的分辨出哪一个是正中神经，哪一个是腕部的屈肌腱，这种怎么办呢，其实我们可以将探头向肘部滑移，然后在向肘部移动的过程当中，我们能够很明显的看到正中神经。
（35）当辨认出哪个是正中神经以后，我们探头再逐渐的向远端第一腕横纹处进行移动，进行一个连续的追踪，从而发现确定哪一根是正中神经，我们确定正中神经以后，就可以采用平面内穿刺的进针技术，围绕着正中神经周围做一个注射液性的药物，当然这种药物我们一般采用的是所谓的镇痛液，就里面有少量的激素、有维生素、还有一点局麻药利多卡因，然后对整个正中神经周围进行包裹液性分离。
（36）在我们遇到的腕管综合征的患者当中，可能这种注射的方式能够让60%左右的患者达到一个比较理想的治疗效果，当然对一些时间比较长，或者说卡压，机械性的卡压比较严重的患者，单纯的采用这种注射治疗的方式，液性分离效果就不会很明显，对于这一类患者我们其实是可以采用超声引导，小针刀对腕第一腕横纹处的腕横韧带进行切割松解。
（37）对于这种腕管综合征的腕横韧带的切割松解，最好是采用长轴平面内进行针刀松解的这么一种技术，我们在超声探头内将正中神经的长轴切面，显示在超声视野范围之内，然后引导小针刀在对腕横韧带进行切割，包括对正中神经周围的屈肌腱周围进行一些松解，效果是比较好的，而且相对来说也是比较安全的。
（38）接下来再给给大家说一下另一个疾病，我们称为尺腕综合征，尺管综合征它卡压的神经主要就是指手腕部腕横纹处的这个尺神经受到了卡压，如何来进行扫查，一般来说，我们的尺神经在腕第一横纹处，总是和我们的尺动脉相伴行的，如超声图所示，我已经给大家标注出来了，还是比较明显的，能够分辨出尺动脉以及尺神经。
（39）在进行这种注射治疗，也就是液性分离的时候，我们也是采用这种短轴切面平面内进针的方式，一般来说我喜欢采用由桡侧向尺侧平面内穿刺这种方法，然后引导穿刺针在桡动脉附近，当然这种前提是你没有确定哪一根是尺神经的前提下，你可以将尺动脉进行一个包饶注射也就可以了，当然对于超声技术相对好的，或者说你的超声的显影效果好的话，你可以只针对尺神经进行一个重点的松解液性分离。
（40）最后再和大家分享一下手腕部的关节方面的一些疾病的一个关节腔的注射治疗，因为涉及到手腕部的关节腔还是相对比较多的，比如说碗关节的它有桡腕关节，然后尺腕关节，甚至是尺桡关节，另外掌腕关节、指间关节等等，涉及面比较广，由于时间的关系，我主要给大家分享的是掌碗关节关节腔的引导以及穿刺注射治疗技术。
（41）如图所示，我给大家分享的其实准确的说它是第一掌腕关节腔的一个注射治疗技术，另外其它的掌腕关节为什么要相对与第一掌腕关节独立出来了，其实它们的结构上就影像上会有一些差别，一般来说第一掌腕关节因为它的活动度，相对其他掌指关节来说也是比较大的，因此第一掌腕关节的掌腕关节炎性改变这种疾病，相对于其它的掌腕关节来说更加的常见。
（42）对于第一掌腕关节腔的扫查的要领，一般来说我们是在掌侧面拇指，也就是第一掌骨，首先我们超声影像显影第一掌骨，然后超声探头在逐渐的向近端进行移动，直到超声探头影像上显示出第一掌骨以及大多角骨这么一个平面，即为第一掌碗关节腔。
（43）注射一般来说是采用平面外穿刺的进针路径，由尺刺向桡侧进行穿刺，为什么像手部的一般这种关节要采用平面外穿刺的路径呢，如果做个超声的话，大家知道因为这种关节面是比较表浅的，如果采用平面内穿刺的话，留给我们调针的空间是非常有限的，要想真正的刺入到关节腔内是比较困难的，因此，对于比较浅的就手腕部的这些关节呢，一般都主张采用平面外穿刺的一个进针技术。
（44）对于这种比如第一掌腕关节，关节腔的穿刺注射治疗，另外还有一些比如说指间关节这一类比较表浅的关节穿刺，在穿刺的时候对于穿刺者的要求是比较高的，因为在我们穿刺之前，我们必须先设计好路线，最好将我们穿刺的目标也就关节腔的正中，关节腔让它位于我们超声平面的正中，大家知道我们超声的探头上都有一个标尺，也就正中的位置，这样我们穿刺针就顺着这标尺，然后一步到位进入关节腔。
（45）如果没有进入关节腔呢，当然从这个方法去进入关节腔呢，它也不会偏离太远，我们做一点微调，你就可以进入关节腔，如果你偏离太远的话，这种比较表浅的关节，调针是完全调不过来的。
（46）由于时间的关系，今天和大家分享的手腕部的一些肌骨超声治疗疾病也就到此结束了，总而言之，手腕部的阿这么一种疾病采用超声来引导，甚至是一些检查，都是一种行之有效的办法，相对来说我们超声探头去寻找这些病变的肌腱，以及病变的关节腔，难度其实并不是很高，但是当我们要引导去做一个精准的穿刺确是非常非常的靠技术的，如果有熟练掌握超声做过这一类的老师应该深有体会。
（47）当然，相对来说手腕部它的危险度也不是太高，因为它远离那种比较重要的大血管，神经也是一些相对来说一些分支，当然那种误伤的那种可能性也不是特别的高，除非你运气实在是太背的时候，所以说呢，如果大家就是有了一定的超声基础，然后要想练习针感，大可以多做一点这种手腕部的肌骨超声，它是非常非常的考验操作者的实际操作技术的。
（48）好的，今天就到此结束，谢谢大家!大家有什么问题的话，我们接下来可以在群里做些讨论，再次谢谢大家！
END
本文作者
雷光磊
昆明医科大学医学学士，麻醉/疼痛主治医师，医院麻醉科/疼痛科进修学习，擅长各种急慢性疼痛的诊断及治疗。
郭刚
现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。
来源：
丁香园论坛
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