超声引导区域阻滞麻醉技术近年来发展十分迅速,新技术和新理论层出不穷,不仅显著提高了临床区域阻滞麻醉的成功率,而且大大减少了并发症,使区域阻滞麻醉更加便捷、精准和有效。本章将重点介绍超声引导上肢神经阻滞、超声引导下肢神经阻滞、超声引导躯干神经阻滞和超声引导椎管内阻滞。超声引导上肢神经阻滞
一、肌间沟入路臂丛神经阻滞
1.解剖
在前斜角肌与中斜角肌组成的斜角肌间隙中,臂丛由C5与C6神经根组成上干,C7神经根独立形成中干,C8、T1神经根组成下干,每干平均长度在1cm(图11-1)。
膈神经是单筋膜包被的神经,平均直径仅0.76mm,在环状软骨平面十分接近臂丛神经,与C5神经前支几乎无法区分,但越往下行,两者分离越明显。因此,在斜角肌间隙行臂丛神经阻滞时容易累及膈神经,而导致单侧膈肌麻痹,腹式呼吸减弱或消失。在斜角肌间隙进行臂丛神经阻滞时,使用超声引导技术较其他方法能够最大限度的避免膈神经阻滞。交感神经节前神经元发出节前纤维经C8~T3脊神经前根出脊髓后,沿颈交感干上行至颈上神经节,在此与三级神经元(节后神经元)换元,节前纤维在其走行路径中,与臂丛、肺尖、锁骨下动脉、第一肋骨解剖关系密切,因此臂丛神经阻滞时,肌间沟及锁骨上、下入路
均可能阻滞交感神经节前纤维而导致Horner综合征。从解剖关系上看,尺神经主要起自臂丛下干前股延伸而来的内侧束,位置在最深处,从斜角肌间隙处盲穿进行臂丛神经阻滞,可能因下干位置过深和上、中两干阻碍使针头不易刺激到下干,使局部麻醉药难以到达下干或容量、浓度不足,从而导致尺神经阻滞不全。采用超声定位时,可于直视下对任何束目标神经进行阻滞,从而提高尺神经的阻滞成功率。
由于C5~T1神经根前支组成臂丛神经,了解颈神经根的超声解剖也有利于行臂丛神经阻滞。特别是病人有全身复合创伤或者颈部有创伤和血肿时,臂丛神经在超声下很难辨认清楚,此时通过在超声下辨认颈椎横突和颈神经根并追踪神经的走行可确定臂丛的位置。颈神经从颈椎间孔穿出后,走行于颈椎横突槽中,继续向外从颈椎横突前结节和后结节之间离开颈椎。C6椎体横突前结节特别粗大;C7椎体横突没有前结节,只有后结节(图11-2)。颈椎横突独有的前后结节是超声下辨识颈神经根的重要解剖标记。
2.超声定位
肌间沟臂丛神经阻滞多用于肩部和上臂的手术。病人仰卧,头转向对侧45°,将高频线形探头置于颈外侧短轴扫描可获得臂丛神经的橫断面超声图像。前、中斜角肌位于胸锁乳突肌的深面、颈总动脉和颈内静脉的外侧。在前中斜角肌形成的肌间沟中可见低回声圆形或卵圆形串珠样神经根。通常在C6或C2水平扫描可见神经根最佳超声图像(图11-3)。穿刺时可采用平面内和平面外两种方法,将药物注射于肌间沟内,观察药液扩散的情况。
3.技术要点
前、中斜角肌及肌间沟里的臂丛神经在年轻病人超声图像上一般显示较清楚,容易辨认。但在老年人或锁骨及颈部有创伤水肿病人,超声图像上上述结构较难辨认，这时可以将超声探头置于锁骨上区域行短轴扫描,在超声图像上寻找锁骨下动脉和第一肋臂丛神经各股位于锁骨下动脉的外上方,呈低回声圆形影,逐步将探头向上平移至C7或C6水平,可追踪到位于肌间沟里的臂丛神经。另外,短轴扫描颈椎横突区域,可见颈椎横突前后结节超声像上显示为高回声的“双驼峰”征,在双峰之间还可辨识到低回声圆形或卵圆形的神经根。第六颈椎横突有粗大的前结节,第七颈椎后结节明显而前结节不明显。基于这解剖学上的特点,超声下可以辨识具体的颈椎水平和相应的具体颈神经根。在合适的扫描角度下,超声还可辨识颈椎横突前后结节深部的椎动脉,超声下可见到椎动脉的搏动。通过辨识颈椎横突前后结节以及搏动的椎动脉的超声像,可以进一步确认臂丛神经根的位置。
二、锁骨上入路臂丛神经阻滞
1.解剖
臂丛神经在锁骨上区最集中,传统解剖学认为“锁骨上臂丛神经的上、中干行走于锁骨下动脉的上方,下干行走于锁骨下动脉的后方”。国内有研究对30例志愿者的锁骨上臂丛神经进行了超声检查,得出锁骨上臂丛神经平行锁骨下动脉,并且在动脉的外上方。一项例临床病例的研究认为,锁骨上臂丛神经与锁骨下动脉的关系主要分三种:外侧方外上方、正上方,而其中以外上方和外侧方为主,分别占总数的59%和25%。总体可以认为在锁骨上处,臂丛神经多数位于锁骨下动脉的外侧。在解剖关系上,胸膜顶在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处之间,胸膜顶高出锁骨上2.5cm,胸膜顶的位置非常接近传统锁骨上径路臂丛神经阻滞穿刺点,且传统锁骨上径路臂丛阻滞的进针方向是朝着胸膜,因此有产生气胸的可能。临床实际工作中,尤其在盲穿操作时,常会因为反复探刺寻找异感或神经鞘膜突破感而误伤肺尖导致气胸。气胸是限制锁骨上径路臂丛神经阻滞得以广泛应用的重要原因。
2.超声定位
锁骨上臂丛神经阻滞多用于前臂和手的手术。病人仰卧,头转向对侧45°,将高频线阵探头置于锁骨上窝行冠状面斜向胸腔扫描,可获得锁骨下动脉和臂丛神经的横断面超声图像。第一肋和胸膜均显示为高回声线条,但第一肋下为低或无回声区域,而胸膜下则呈现为“彗星尾”征,胸膜可随呼吸动作滑动。第一肋上方可见搏动的锁骨下动脉,其外上方为低回声圆形“葡萄串”样臂丛神经(图11-4)
3.技术要点
超声结构明确后,一般采用平面内穿刺法由外向内进针。将麻醉药物注射于臂丛神经间隙内,视手术时间长短,可给予局麻药总量20-30ml(成人)。为使下干获得满意阻滞,建议将部分药物注射于第一肋上缘接近锁骨下动脉的神经丛处。应避免反复穿刺。
三、腋入路臂丛神经阻滞
1.解剖
腋部神经血管束上起第一肋外缘,从腋窝顶穿过腋窝下达肘部,内含腋动脉腋静脉以及臂丛神经的各主要分支。在胸大肌止点水平,臂丛神经的三个束已经形成具体的终末神经,它们分别是来自外侧束的正中神经外侧头和肌皮神经,来自内侧束的正中神经内侧头、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经,以及来自后束的腋神经和桡神经。神经血管被一层膜样结构包绕,即腋鞘。腋鞘不仅包围血管神经束,且向内形成分隔,将各血管和神经分开。结缔组织形成许多隔膜,分隔正中神经、桡神经和尺神经,从而妨碍了局麻药的扩散,单点注射易发生阻滞不全的现象。神经与腋动脉的关系在不同的个体之间存在解剖变异。大多数人的正中神经位于腋动脉的前外侧,桡神经多位于动脉的正后方,尺神经则位于腋动脉的前内侧。临床工作中熟悉神经的解剖位置对于掌握腋路臂丛神经阻滞有着重要意义,同时需要注意可能发生的解剖变异,制定个体化神经阻滞方案
2.超声定位
腋路臂丛神经阻滞多用于上肢远端(手和腕)的手术。高频超声探头置于腋窝皱褶处,垂直于上臂长轴,可获得腋窝臂丛神经超声图像。腋窝处臂丛神经分布于腋动脉周围,呈混合回声和“蜂窝”状。国外有研究通过高分辨率的B超对69例志愿者的腋部扫描,发现59%的人的尺神经位于腋动脉的前内侧,正中神经30%位于动脉的前内侧和26%位于动脉的前外侧,而桡神经38%位于动脉的后内侧。肌皮神经从腋窝近端即从动脉神经鞘内发出,走行在肱二头肌和喙肱肌之间(图11-5)。
3.技术要点
可在超声引导下采用平面内或平面外方法对尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经进行分别阻滞,每处给予局麻药液3-5ml(成人),提高阻滞效果,并减少局部麻醉药物使用剂量。应尽量避免穿破腋动脉造成血肿。谨防药物注入血管内，造成局麻药中毒反应。
摘自：《临床科室超声技能手册》
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